正常人胃肠道症状调查表
目前最全的胃肠疾病自测表—你的胃肠健康吗
⽬前最全的胃肠疾病⾃测表—你的胃肠健康吗原标题：⽬前最全的胃肠疾病⾃测表—你的胃肠健康吗在如今的⽣活中，胃肠疾病是⼀个很普遍的疾病，⼏乎有60%的⼈都存在这胃肠⽅⾯的问题。
那么，肠胃有问题，会出现哪些症状呢？⼩伙伴们可以根据这些症状，来鉴定⾃⼰是否会有这些问题。
1、当出现上腹偏右痛，空腹和定点夜间疼痛，当溃疡⾯位于⼗⼆指肠后壁上时疼痛来⾃后背。
进⾷后缓解疼痛，吃不多，消瘦，泛酸，嗳⽓。
可能患有⼗⼆指肠溃疡（球部溃疡）发病后引发后果：导致急性或慢性胃穿孔。
2、当出现胃酸、烧⼼、饱胀、嗳⽓、厌⾷、便秘、吃不胖等。
可能患有胃动⼒不⾜发病后引发后果：导致消化不良、胃炎和胃溃疡。
3、出现浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上⽪化⽣、不典型增⽣、胃癌。
可能患有幽门螺旋杆菌感染发病后引发后果：病菌传染给家⼈，转为慢性胃肠病，诱发癌症。
4、出现⼤便⼲燥、坚硬、量少不易排出、⼝苦⼝臭。
可能患有消化性溃疡发病后引发后果：肠道毒素积淀导致肠炎。
5、如果长期腹泻、⼤便不成形或⽔样、脓状、带泡沫、带伪便膜、⿊便，腹泻便秘交替出现、反复发作、伴有腹痛、腹胀等。
可能患有慢性肠炎发病后引发后果：引发溃疡性肠炎、营养不吸收、消瘦。
6、另外⼤便不成形、伴有脓⾎、粘液，次数多、有时下腹伴有疼痛等。
可能患有溃疡性结肠炎发病后引发后果：引发结肠癌。
7、当频繁出现嗳⽓、上腹不适、腹胀、伴有烧⼼、吐酸、⾷欲不振、便秘、少数腹泻，⼝内发⼲发苦，⽣⽓时疼痛加重。
可能患有浅表性胃炎、胃窦炎发病后引发后果：容易引发慢性萎缩性胃炎。
8、如果嗳⽓不泛酸，饭后饱胀、胃⼝极差，体重减轻，贫⾎等。
可能患有萎缩性胃炎发病后引发后果：胃部癌变率达10%。
9、另外饭后中上腹痛、多在剑突下偏左，多为急痛、灼痛、饥饿痛、不敢吃凉、辣等，常在餐后疼痛，后逐渐缓解，泛酸、嗳⽓、恶⼼、呕吐等。
可能患有胃溃疡、胆汁反流性胃炎发病后引发后果：能够导致胃糜烂、穿孔幽门梗阻，恶变。
如果出现上述症状，就需要引起重视了。
肠胃药调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民对肠胃疾病的认知程度、肠胃药的使用情况以及相关需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国肠胃疾病防治工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、肠胃疾病认知4. 您是否了解肠胃疾病？- 了解- 一般了解- 不了解5. 您认为以下哪些因素容易导致肠胃疾病？（多选） - 不良饮食习惯- 压力过大- 生活作息不规律- 遗传因素- 其他（请说明）6. 您是否知道以下肠胃疾病？（多选）- 胃溃疡- 肠炎- 溃疡性结肠炎- 肝硬化- 肠易激综合症- 其他（请说明）三、肠胃药使用情况7. 您是否使用过肠胃药？- 是- 否8. 您使用肠胃药的主要目的是什么？（多选）- 缓解症状- 预防疾病- 治疗疾病- 其他（请说明）9. 您通常在什么情况下使用肠胃药？- 肠胃不适- 饮食不当- 感冒发热- 其他（请说明）10. 您选择肠胃药的主要依据是什么？（多选）- 品牌知名度- 药效- 价格- 医生推荐- 其他（请说明）11. 您在使用肠胃药的过程中，遇到过哪些问题？（多选） - 药效不明显- 副作用大- 服用不便- 药物依赖- 其他（请说明）四、对肠胃药的需求和建议12. 您认为目前市场上的肠胃药有哪些不足之处？- 药效不佳- 副作用大- 服用不便- 价格昂贵- 其他（请说明）13. 您希望肠胃药在哪些方面进行改进？- 提高药效- 减少副作用- 便于服用- 降低价格- 其他（请说明）14. 您对肠胃药广告有哪些看法？- 信任度高- 信任度一般- 不信任15. 您认为应该如何提高肠胃疾病的防治意识？ - 加强健康教育- 提高药品质量- 优化医疗资源- 其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康！调查问卷结束。
【消化道疾病筛查表】来看看您的胃肠是否健康？
【消化道疾病筛查表】来看看您的胃肠是否健康？随着社会经济不断发展，人们的生活压力越来越大，加上一些不良的生活方式，消化系统疾病的发生病率也日益增加长，已成为我国人群的常见病、多发病，不仅严重影响人们的身心健康，一旦发生病变，甚至会危及生命。
目前我国的消化道癌症不但发病率高，死亡率也居高不下，主要原因在于发现不及时，其中80%以上的胃癌患者在诊断时已是中晚期，如能早期发现，患者五年生存5年生存率可以达到90%以上。
然而，日常生活中人们往往对消化系统疾病过于轻视，总觉得没那么严重，认为“忍一忍就过去了”，倘若继续坚持这种观念，依旧我行我素，坚持不健康的生活方式，这个数字仍会增长！为此，我们该如何得知自己是否存在潜在风险？下面，不妨一起来做个测试吧……第一题：您是否有过胃部反酸感觉?A、从不（0分）B、1-2次/每月（4分）C、1-2次/每周（8分）D、3-5次/每周（12分）E、6次以上/每周（16分）第二题：您是否有过上腹部疼痛或感到上腹部不适?A、从不（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第三题：您有无腹胀现象?A、无（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第四题：您是否经常感到心窝部有烧灼不适的感觉?A、无（0分）B、1-2次/每月（4分）C、1-2次/每周（8分）D、3-5次/每周（12分）E、6次以上/每周（16分）第五题：是否有咽喉炎，每年发作频率?A、从不（0分）B、偶尔（2分）C、经常（4分）D、长期（6分）第六题：您的慢性咳嗽经药物治疗后是否有所缓解?A、疗效很好(或无咽喉炎)（0分）B、尚可（2分）C、一般（4分）D、差（6分）第七题：您有胃部气体不顺而后返升的现象吗?这种气体常伴有不消化的异味和一定闷浊的声音。
医生称为嗳气。
A、无（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第八题：您是否饮酒？A、从不（0分）B、偶尔（2分）C、经常（4分）D、长期（6分）第九题：您是否经常三餐不规律？A、非常规律（0分）B、比较规律（2分）C、不太规律（4分）D、通常不规律（6分）第十题：胃部感到不适时，您会怎么做？A、根据医生建议选择适合自己的胃药（0分）B、不采取特别措施，但会比较注意良好的护胃习惯（2分）C、有自己的秘方，比如一些食疗的方法忍住，严重了再吃药4随便吃药或不管它，习惯了（6分）第十一题：您是否定期进行健康体检？A、1次/1年（0分）B、1次/2年（2分）C、1次/3年（4分）D、1次/3年以上（6分）分数评定及相应结果0~8分【Ⅰ级】您的肠胃基本健康！10~28分【Ⅱ级】小心您的肠胃有点小麻烦！30分以上【Ⅲ级】您的肠胃让人有点担心！您会给自己的肠胃问题打几分？指数Ⅰ级：低、中风险人群您患胃肠炎的风险可能较低！胃肠炎是指各种原因引起的胃肠道炎症，可分为急性与慢性胃肠炎，急性胃肠炎相对更为常见，通常由病毒、细菌、寄生虫感染等导致。
IBS相关症状调查表
IBS相关症状调查表
姓名: 性别: 年龄: 出生年月: 职业:
联系电话: 详细联系地址:
此次调查目的是为更好的了解您的消化道症状并且是完全自愿的，您将用5分钟时间完成此项调查，在填写前请您明白以下几个答案的含义:
症状严重程度说明无:无症状轻度:可感觉到，但可耐受
中度:干扰正常的活动偏重:影响正常工作
严重:严重影响正常工作
以下所调查的症状所持续的时间不必是连续的，可以是间断的(如果是间断的，您只需将这些时间大概总和起来)。
回答请在相应的答案上打钩。
1.近一年您有下腹部疼痛不适吗?
时间: a餐后b与进餐无关
部位: a左b中才c右d整个下腹部
程度: a无b轻度c中度d偏重e严重
缓解: a肛门排气b排便c药物d无法缓解
2.近一年您有下腹部胀气吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
3.近一年您有腹泻吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
如果有腹泻，一天次
大便性状: a软的团块b稀烂c水样d有粘液
4.近一年您有便秘吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
如果有便秘，天1次
大便性状: a较硬b干结c羊粪样
5.近一年您有排便费力、窘迫，排便不尽的感觉吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
该量表共有5个问题，每个问题得分为: a=0分;b=l分;c=2分;d=3分;e=4分;消化道症状分值为5个问题的均分，IBS严重程度，轻度(症状分值《2分)、中度(症状分值>2分，《3分)、重度(症状分值>3分)。
胃肠调查评估表
胃肠调查评估表
姓名：年龄：性别：日期：服务站：
消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退
其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)
消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎
胃溃疡十二指肠球部溃疡
慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变
其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎
其它系统疾病史
及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力
其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿
胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？
A、非常好
B、时好时坏
C、不好
2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？
A、很喜欢吃
B、一般
C、不喜欢吃
3、您最近的皮肤状态如何？
A、红润有光泽
B、一般
C、面色暗沉发黄或暗疮
4、您饭后的感觉怎么样？
A、很好、很轻松
B、一般
C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服
5、您的口腔健康吗？
A、健康、口气清新无异味
B、一般
C、不好，经常感觉口腔里有
异味
6、您排便状况良好吗？
A、很好，每天都按时排便
B、一般，不规律
C、不好，经常便秘
7、您生吃了水果、食物后会怎样？
A、正常
B、一般、偶尔会感觉不舒服
C、不好，一吃生鲜食物就
会腹泻
8、您肠道生病时，会选择那类药品？
A、微生态制剂
B、中药
C、西药
9、您家中常备的肠道用药是哪一类？
A、微生态制剂
B、抗生素类
C、速效止泻或导泻药
评估结论
备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。
建议与指导。
肠道健康生活方式调查表
经常有时从不
6是否有节食行为？
是否
7是否有挑食或偏食的饮食习惯？
是否
8生活是否规律？早睡早起？
经常有时从不
9避免漏餐，每顿饭都吃？
经常有时从不
10重视体育锻炼？每天运动超过半小时？或一周运动超过３次，每次超过一小时？
经常有时从不
11是否有肠道类疾病？
是否
12感觉排便困难，排便时间延长，或一星期排便不超过两三次？
肠道健康生活方式调查表
姓名：年龄：身高：体重：BMI：
专业：籍贯：健康状况：联系电话：400g或更多的水果及蔬菜？
经常有时从不
2每天有意识摄入富含膳食纤维的食物？
经常有时从不
3饮料的选择偏向于：
碳酸类果汁类矿泉水其他
4每天补水量超过3000ml？
经常有时从不
经常有时从不
13是否有定时排便的习惯？
是否
14排便行为一般发生在
早上中午晚上
15排便时，习惯于玩手机，看书报杂志等，不能专心排便？
经常有时从不
16排便频率为：
一天一次两三天一次更长
gsrs胃肠功能分级评定表中文版
儿童饮食及胃肠道症状分级评分1. 腹痛根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无疼痛或一过性疼痛1 偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动2 疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动3 严重疼痛影响所有社会活动2. 烧心表现为胸口隐痛不适或烧灼感。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性烧心1 偶发的短暂烧心2 频发的长时间的不适，需要治疗缓解3 持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解3. 酸反流表现为忽然发生的胃酸反流。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或短暂返流1 偶发的令人反感的返流2 天天返流一到两次；需要治疗缓解3 天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解4. 上腹部紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。
假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性的抽吸感1 偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物2 时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解3 持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物5. 恶心和呕吐代表恶心和由恶心加重到的呕吐。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无恶心1 偶发的短暂不适2 频发的长时间的恶心；无呕吐3 持续的恶心；频繁的呕吐6. 腹鸣表现为腹部的隆隆声。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性的腹鸣1 短暂偶发的腹鸣不适2 频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动3 持续的腹鸣，严重影响社会活动7. 腹胀表现为腹部气体膨胀。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性腹胀1 短暂偶发的腹胀2 频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制3 持续不是严重影响社会活动8. 嗳气根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
胃病情况调查表
胃病情况调查表胃病情况调查表编号一、一般情况1. 性别①男②女2. 民族3．出生日期年月日4．现居地 (省市县镇街道村)5．现居年限(年)6．职业7．文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上二、饮食习惯8. 饮食是否规律①是②否9. 早餐情况①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下10.早餐质量①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃⑤其他11.不吃早餐的原因①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃12.是否有吃宵夜的习惯①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下13.你的饮食口味(可多选)①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他14.你常饮酒吗①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上16.你饮酒时的状况①饭前(空腹) ②饭后三、了解情况与态度17．你觉得胃病症状是（可多选）①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感18.你周围(朋友)胃病患者多么①多②有一些③不多19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适①是②否20.胃病是常见病①是②否21.胃部不适时采取的措施①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛药吃⑤买护胃药吃四、药源性胃病22.有没有长期用下列药物①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药23.是否为医生所开药单①是②否24.是否知道此药有伤胃作用①是②否25.你长期使用原因①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书五、既往病史26.你是否患过胃病①是②否27.所患胃病种类(可多选)①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧胃癌⑨其他六、现病史28.你现在是否患有胃病①是②否③不清楚，怀疑中29.现在所患胃病种类①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧其它调查人调查日期。
肠道健康调查表
誉康连锁肠道健康调查表
良好的粪便5项标准
次数：每日一次，定时排便、早晨最佳
性状: 香蕉状(条状软便，在便池内不粘连，能浮在水面，水冲即净。
高蛋白偏硬)
颜色：黄色或黄褐色
气味：带有微臭
排便质感： 5分钟内排出，无残留便意清洁方便
需要调理排毒的肠道
友情提示:君如有一条则需调整生活方式，两条以上者需要重视肠道排毒。
为何需要净肠排毒。
1．身体排毒无疑是当下养生最热的话题,社会上的各式各样的排毒法都有其医学理论为基础，无非就是改善体质，加强自身排毒,那人体的排毒主要这5种方式肺部排毒、皮肤排毒、尿液排毒、免疫排毒、肠道排毒；其肠道排毒占人体总排毒素的90%以上。
2．小康型社会，运动减少，营养失调过剩，压力增大,富贵病多发。
3．肠道的特殊结构,其肝门静脉能高效吸收率,使咖啡灌肠到达高效排毒与其他保健效果.
为何使用咖啡排毒。
咖啡灌肠历史久远，1981始多位医学专家发现咖啡有排毒的酵素，咖啡中的保健成份咖啡因、烟碱酸、绿原酸、咖啡酸等，能抗疲劳、改善血液循环、降血脂、促进新陈代谢、增加肝脏解
毒、改善肝功能.
咖啡灌肠不适合人群
孕妇儿童特殊疾病患者。
誉康（）会所
指导员： _____________
电话_________________
地址_________________。
胃肠调查评估表
胃肠调查评估表胃肠调查评估表姓名：年龄：性别：日期：服务站：消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎胃溃疡十二指肠球部溃疡慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎其它系统疾病史及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？A、非常好B、时好时坏C、不好2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？A、很喜欢吃B、一般C、不喜欢吃3、您最近的皮肤状态如何？A、红润有光泽B、一般C、面色暗沉发黄或暗疮4、您饭后的感觉怎么样？A、很好、很轻松B、一般C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服5、您的口腔健康吗？A、健康、口气清新无异味B、一般C、不好，经常感觉口腔里有异味6、您排便状况良好吗？A、很好，每天都按时排便B、一般，不规律C、不好，经常便秘7、您生吃了水果、食物后会怎样？A、正常B、一般、偶尔会感觉不舒服C、不好，一吃生鲜食物就会腹泻8、您肠道生病时，会选择那类药品？A、微生态制剂B、中药C、西药9、您家中常备的肠道用药是哪一类？A、微生态制剂B、抗生素类C、速效止泻或导泻药评估结论备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。
建议与指导。
中医养生保健专业《肠道症状问卷》
附表：伯明翰肠道及泌尿系病症问卷:1、您每日排便的次数:〔1〕三次以上〔2〕2-3次〔3〕1次〔4〕每1-3日一次〔5〕每3日-1周一次〔6〕不到一周一次2、大便的形态通常是：〔1〕稀水便〔2〕稀薄便〔3〕软便、成型〔4〕硬便3、您在有便意时，能坚持5分钟以上么：〔1〕总是能〔2〕大多时候能〔3〕偶尔能〔4〕从来不能4、您在有便意时，需要立刻去卫生间么：〔1〕从来不〔2〕偶尔需要〔3〕大多时候需要〔4〕每次都是5、您有在到达卫生间之前排出大便么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会6、您有在没有便意，或是不自觉的情况下排出大便么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会7、您有感到排便费力么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会8、您每次大便共需要多久：〔1〕5分钟以内〔2〕5-10分钟〔3〕10-2021〔4〕2021以上9、您是否有排便不尽感：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会10、您排便时是否需要用手指挤压协助：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会11、您排便时是否需要用手指于阴道内协助：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会12、您是否感到有便意却解不出大便：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会13、您大便时是否感觉到疼痛：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会14、您6个月内是否因为便秘而去医院就诊：〔1〕是〔2〕否15、您是否需要使用泻药：〔1〕从来不用〔2〕一周一次以内〔3〕一周一次以上〔4〕每天都用16、您从早起到睡觉，平均每天排尿几次：〔1〕1-6次〔2〕7-9次〔3〕10-12次〔4〕13次以上17、您从睡觉到第二天起床，平均每天排尿几次：〔1〕从不〔2〕1次〔3〕2次〔4〕3次及以上18、当您有尿意时，时候需要立刻去卫生间：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会19、您是否感觉到排尿不尽：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会2021有在到达卫生间之前漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会21、您在咳嗽、运动时漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会22、您有在没有便意，或是不自觉的情况下漏尿么：〔1〕从来不〔2〕偶尔会〔3〕大多时候会〔4〕每次都会。
胃肠疾病自测表
胃肠疾病自测表胃肠为人体主要的消化吸收器官，胃肠患病将会影响到整个人体的营养和免疫力，因而胃肠病如不及时治疗，对全身各脏器均有一定影响，尤其在疾病后期产生并发症时，危害更大。
同时人体的衰老是从胃肠开始的，胃肠的衰老比其他器官衰老大致早10年，胃肠的衰老可以引起消化吸收功能下降，是身体的全部器官处于失营养状态，从而带动整个人体衰老，直接影响寿命。
可谓“肠胃有病，百病丛生”.消化道疾病有很多，但往往由于症状不明显，很容易被人们所忽视，您是否患有胃肠疾其实除了通过到医院进行检查外，也可以通过你的症状进行自我检测。
可根据下面10种典型症状，对消化道疾病进行自我检查，在“□”里打“√”：1.出现下列症状有可能患有食管炎，食管憩室，活食管早期癌；□常感食物堵塞胸口迟迟不下□进食时，胸骨处有疼痛感，且时轻时重者2.出现下列症状有可能患有慢性萎缩性胃炎，胃下垂，中老年人就应想到慢性胃炎：□饭后饱胀活终日饱胀，嗳气但不反酸□胃口不好，体重逐渐减轻□面色轻度苍白或发灰3.出现下列症状有可能患有胃溃疡；□饭后腹痛，或有恶心，呕吐，积食感□病史可以多年，疼痛可能有节律性□特别会在受凉，生气，吃了刺激性食物后发作4.出现下列症状有可能患有十二指肠溃疡或者炎症，憩室；□常在饭后2小时开始胃疼，或半夜疼醒，吃点东西可以缓解□常有反酸现象□疼痛在上腹偏右，常有节律性5.出现下列症状有可能患有急性肠胃炎，急性痢疾；□吃东西不当心或受理凉后发生腹痛，腹泻，可伴有呕吐，畏寒发热6．出现下列症状有可能患有胃痉挛，伙食胃溃疡病急性穿孔；□突然发作的上腹剧烈疼痛，可能有饮食不洁或受凉史，坐卧不安，面色苍白出冷汗四肢发冷□上中腹有硬块□发作后，可能在一两个小时候自行缓解7．出现下列情况有可能是小肠粘膜老化，营养洗后能力下降；□贫血或缺钙□发胖或变瘦□皮肤干燥，毛发变白或无光泽，脱发8. 50岁以上的人出现下列情况有可能是胃肠器官发生衰老；□感觉精力和体力下降□消化能力下降，很容易发生各种胃肠不适症状□抵抗力有不同程度下降，容易发生其他各种疾病□饮食稍吃多点就感腹胀9. 出现下列症状有可能患有慢性过敏性肠炎；□饭后立即腹泻，吃一顿泻一次□稍有受凉或吃东西不当心就会腹泻，时而腹泻时而便秘，腹泻为水样便秘是粘较多□有时腹胀有便意而上厕所又无大便，数年并未见消瘦10. 出现下列症状有可能患有直肠或者结肠癌；□腹部隐痛或胀痛，以左侧为多□过去有可能有便秘，进来经常腹痛，大便常带粘液和脓血□过去大便正常，现在经常腹泻，消瘦明显，面色苍白为了让更多患者尽快实现胃肠再生，中国百姓益寿健康促进公益活动（武汉）胃肠再生康复指导中心，专门为广大胃肠病患者免费提供如下服务：1．和胃肠疾病专家面对面交流探讨。
胃肠道报告模板
胃肠道报告模板1. 引言本报告是对患者胃肠道状况的评估和诊断的总结。
通过对患者的病史、体格检查和相关检查结果的分析，得出评估结论，并给出相应的建议和治疗方案。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX3. 主诉XXX（患者所提出的主要症状）4. 现病史XXX（患者胃肠道相关的病史，包括病程、症状发生的时间、疾病的严重程度等）5. 体格检查XXX（包括患者体温、血压、脉搏、皮肤黏膜、腹部触诊等相关检查结果）6. 辅助检查6.1 实验室检查•血常规：XXX•生化指标：XXX•肝功能：XXX•胰功能：XXX•其他：XXX6.2 影像学检查•腹部X光：XXX•腹部B超：XXX•胃肠钡餐透视：XXX•其他检查：XXX7. 诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查等结果，考虑以下可能的诊断：•XXX•XXX•XXX根据以上综合评估和诊断判断，得出最终的诊断结果：XXX8. 治疗方案根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、休息和锻炼等建议。
具体治疗方案如下：•药物治疗：XXX•饮食调整：XXX•休息和锻炼：XXX9. 随访及复查计划根据治疗方案，制定相应的随访及复查计划，以监测患者的病情进展和治疗效果。
具体计划如下：•随访时间：XXX•复查项目：XXX10. 结论本报告对患者胃肠道状况进行了评估和诊断，并制定了相应的治疗方案和随访计划。
希望患者按照医生的建议进行治疗和管理，同时定期复查以监测病情。
如有不适或疑问，应及时就医咨询。
以上报告仅供参考，具体治疗方案请遵循医生的诊断和建议。
注意：该文档仅为模板，每位患者的报告内容应根据具体情况进行修改和补充。
请在编写报告时务必与医生进行充分沟通和协商。
肠胃健康调查问卷
肠胃健康调查问卷
1、性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、年龄【单选题】
○ 18岁以下
○ 18岁~30岁
○ 31岁~45岁
○ 46岁~65岁
○ 65岁以上
3、职业【单选题】
○ 各级政府部门、企事业单位、党政机关和公众团体的领导者
○ 专业技术人员（教师、医生、工程技术人员、作家等专业人员）○ 职员（从事一般性事务工作的人员）
○ 服务人员
○ 工人
○ 从事农林牧渔业的劳动者
○ 家庭主妇
○ 学生
○ 其他
4、联系方式【填空题】
________________________
5、是活动是否存在食欲不振、消化不良症状？【单选题】
○ 是
○ 否
6、是否有如下病史：【多选题】
□ a、胆囊炎
□ b、胆结石
□ c、胆切除
□ d、无
7、是否有如下病史：【多选题】
□ a、胆道完全闭锁
□ b、急性肝炎病史
□ c、无
8、通过医生的诊断以及自己的认知，有如下几个症状：【多选题】
□ 腹部不适
□ 嗳气
□ 早饱
□ 餐后腹胀
□ 恶心
□ 排气过多
□ 脂肪便
9、您有听说过星昊美彤复方消化酶胶囊吗？【单选题】
○ 是
○ 否。
胃肠药的调查问卷
胃肠药的调查问卷前言胃肠道问题是许多人面临的常见健康问题。
胃肠药是一种常见的药物，用于缓解消化不良、胃痛、腹泻和便秘等症状。
本调查旨在调查消费者对胃肠药的看法、使用习惯和效果体验。
调查问题1.你是否有胃肠道问题？（是/否）2.如果你有胃肠道问题，请选择你曾经使用过的胃肠药种类（多选）：–消化酶制剂（如胃复安、消食片等）–抗酸药（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）–止痛药（如酚妥拉明、阿司匹林等）–泻药（如黄连素、硫糖铝等）–止泻药（如洛哌丁胺、鸦胆子碱等）–通便药（如西药莓、番泻叶等）–其他（请注明）：3.你使用过胃肠药的原因是什么？（多选）–消化不良–胃痛–腹泻–便秘–其他（请注明）：4.你使用过的胃肠药是否有效？（是/否）5.你是否遵循医生的建议使用胃肠药？（是/否）6.你使用胃肠药的频率如何？（每天/偶尔/经常/从不）7.你使用胃肠药的剂量是否遵循药品说明书？（是/否）8.使用胃肠药时，你是否同时遵循饮食和生活方式的建议？（是/否）9.你是否曾经对某种胃肠药有过副作用？（是/否）10.你使用胃肠药的费用是否超出了你的预期？（是/否）结论本调查旨在了解消费者对于胃肠药的使用情况。
在调查中，我们发现大多数使用胃肠药的人都是因为消化不良、胃痛、腹泻和便秘等问题，其中消化不良是最常见的原因。
同时我们也发现，虽然绝大多数使用胃肠药的人都遵循了医生的建议，但不是所有人都能遵循药品说明书上的剂量和使用方法。
此外，还有一些人对某些胃肠药有过副作用，或者费用超出了预期。
基于以上结论，建议在使用胃肠药时应遵循医生的建议和药品说明书，同时注意生活方式的改变，如改善饮食，增加锻炼等，以促进胃肠健康。
如果出现任何副作用，应及时咨询医生。
GSRS 胃肠功能分级评定表 中文版
儿童饮食及胃肠道症状分级评分1。
腹痛根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无疼痛或一过性疼痛1 偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动2 疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动3 严重疼痛影响所有社会活动2. 烧心表现为胸口隐痛不适或烧灼感。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性烧心1 偶发的短暂烧心2 频发的长时间的不适，需要治疗缓解3 持续的不适,只能通过抗酸药获得短暂缓解3。
酸反流表现为忽然发生的胃酸反流。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或短暂返流1 偶发的令人反感的返流2 天天返流一到两次；需要治疗缓解3 天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解4. 上腹部紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。
假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛.根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性的抽吸感1 偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物2 时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解3 持续的不适;频繁需要食物或抗酸药物5。
恶心和呕吐代表恶心和由恶心加重到的呕吐.根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无恶心1 偶发的短暂不适2 频发的长时间的恶心;无呕吐3 持续的恶心;频繁的呕吐6。
腹鸣表现为腹部的隆隆声。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
0 无或一过性的腹鸣1 短暂偶发的腹鸣不适2 频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动3 持续的腹鸣，严重影响社会活动7. 腹胀表现为腹部气体膨胀。
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级.0 无或一过性腹胀1 短暂偶发的腹胀2 频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制3 持续不是严重影响社会活动8. 嗳气根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。
儿童肠胃健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了解我国儿童肠胃健康状况，提高儿童健康水平，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间完成此问卷。
以下是问卷内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：（1）男（2）女2. 您孩子的年龄：（1）0-3岁（2）4-6岁（3）7-9岁（4）10-12岁3. 您孩子的居住地：（1）城市（2）农村二、饮食习惯4. 您孩子每天饮食次数：（1）3次（2）4次（3）5次以上5. 您孩子早餐一般吃哪些食物？（1）牛奶、面包、鸡蛋（2）粥、馒头、豆浆（3）稀饭、油条、豆腐脑（4）其他（请注明：________）6. 您孩子午餐和晚餐的食物种类：（1）荤素搭配，营养均衡（2）以主食为主，蔬菜较少（3）偏食，只吃某几种食物（4）其他（请注明：________）7. 您孩子是否经常吃零食？（1）是（2）否8. 您孩子零食的种类：（1）水果、坚果、酸奶（2）糖果、薯片、巧克力（3）其他（请注明：________）三、生活习惯9. 您孩子每天的运动时间：（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2小时以上10. 您孩子每天睡眠时间：（1）8小时以内（2）8-10小时（3）10小时以上11. 您孩子是否有熬夜、作息不规律的情况？（1）是（2）否12. 您孩子是否有挑食、偏食的习惯？（1）是（2）否四、肠胃健康状况13. 您孩子是否有以下肠胃不适症状？（1）腹痛（2）腹泻（3）便秘（4）消化不良（5）恶心呕吐（6）其他（请注明：________）14. 您孩子是否患有肠胃疾病？（1）是（2）否15. 您孩子肠胃疾病的种类：（1）胃炎（2）肠炎（3）消化不良（4）其他（请注明：________）16. 您孩子接受过肠胃疾病治疗吗？（1）是（2）否五、其他17. 您认为影响孩子肠胃健康的主要因素有哪些？（1）饮食（2）生活习惯（3）遗传（4）其他（请注明：________）18. 您认为应该如何改善孩子的肠胃健康？（1）调整饮食结构（2）加强运动（3）养成良好的作息习惯（4）其他（请注明：________）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您的孩子健康成长！【调查结束】。
大学生生活和饮食习惯及肠道微生态状态调查表
大学生生活和饮食习惯及肠道微生态状态调查表1、性别【下拉题】○ 男○ 女2、身高(cm) 【填空题】________________________（请填写3-5的数字）3、体重(kg) 【填空题】________________________（请填写2-3的数字）4、BMI指数(体重/身高^2) 【填空题】________________________（请填写数字）5、你是否每天吃早餐【单选题】○ 每天都吃○ 经常吃○ 很少吃○ 从来不吃6、你每日的饮水量【单选题】○ 500ml○ 500-1000ml○ 1000-1500ml○ 1500ml7、你饮食口味偏向【单选题】○ 清淡○ 偏甜○ 偏咸○ 偏辣○ 偏油8、除三餐外，摄入维生素B和维生素C的频率【单选题】○ 每天○ 经常○ 偶尔○ 从不9、饮食习惯偏向于【单选题】○ 多肉少菜○ 多菜少肉○ 荤素均匀○ 只吃素或只吃荤10、吃粗粮的频率【单选题】○ 每天○ 每周多于4次○ 每周少于3次○ 基本不吃11、对油炸食品的摄取【单选题】○ 每天都吃○ 经常吃○ 偶尔吃○ 基本不吃12、对腌制食品的摄取【单选题】○ 每天都吃○ 经常吃○ 偶尔吃○ 基本不吃13、你是否有暴饮暴食的习惯【单选题】○ 经常○ 有时会○ 很少○ 从不14、你喝酸奶或其他含有益生菌饮品的频率【单选题】○ 每天都喝○ 一周多于4次○ 一周少于3次○ 从不15、你喜欢餐后进食冷饮吗【单选题】○ 喜欢○ 偶尔○ 从不16、进食后饱腹感经常是【单选题】○ 八分饱○ 七分饱○ 很撑○ 还是感到饿17、你的排便情况【单选题】○ 经常便秘○ 偶尔便秘○ 正常○ 偶尔腹泻18、你对脂肪的摄取【单选题】○ 从不吃任何含油脂的食物○ 很少吃油腻的食物○ 经常吃吃油腻的食物19、你常喝的饮品是？(多选) 【多选题】□ 水□ 饮料□ 酸奶□ 茶□ 咖啡□ 酒20、你的吃饭时间【单选题】○ 一日三餐按时就餐○ 饿了就吃，不饿不吃○ 想什么时候吃就什么时候吃21、你以何种方式减肥【单选题】○ 节食○ 营养食谱○ 运动○ 不减肥22、入睡时间【单选题】○ 22-23点睡觉○ 23-24点睡觉23、你是否听说过双歧杆菌或乳酸杆菌【单选题】○ 听过，知道是肠道益生菌○ 听过，具体功能不知道○ 没听过24、饮食习惯(请勾选以下符合你实际情况的选项) 【多选题】□ 我不吃早餐□ 我每天吃饭的时间不固定□ 我经常喝可乐、咖啡等饮料□ 我挑食，很多东西不吃□ 我爱吃肉食□ 我很少吃蔬菜水果□ 我很少喝牛奶或酸奶25、生活习惯(请勾选以下符合你实际情况的选项) 【多选题】□ 我有烟瘾或酒瘾□ 我的皮肤常常起疹子或会龟裂□ 我有失眠的问题，睡眠时间不充分□ 我时常感到郁闷、苦恼‘很少有愉快的日子□ 我长期从事室内伏案工作，运动量不足□ 我看起来比实际年龄大□ 我总感到有压力□ 我经常熬夜□ 最近是否服用过抗生素26、肠道微生态状态(请勾选以下符合你实际情况的选项) 【多选题】□ 大便时间多不规律□ 排便艰难，有便秘现象□ 有时会排出软便□ 排便后时常仍有便意，感到未排干净□ 排出的大便颜色偏黑、很硬□ 经常拉肚子，粪便不成形。
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正常人胃肠道症状调查表
(年龄≥40岁，无胃肠道器质性疾病；0=无症状1=症状轻，偶尔出现2=症状中等程度经常出现3=症状重，持续存在)
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘
序号姓名性别年龄身高体重文化程度职业吸烟饮酒胃肠道症状：早饱胃纳差平时腹胀餐后饱胀恶心呕吐上腹痛腹泻便秘。