护理服务满意度量表
护理满意度调查表
护理满意度调查表1. 科室
_____________________________________
2. 您对护士的服务态度是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
3. 您对护士服务程序的解释是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
4. 您对护士解决问题的效率是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
5. 您对住院环境、被服是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
6. 您对护士护理技术水平是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
7. 您对责任护士工作的是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
8. 您对责任护士向您讲解的康复和健康指导相关知识是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
9. 您对责任护士指导的饮食和用药方面的注意事项是否满意
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
10. 您对护士每天巡视病房，探问病情是否满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
11. 总体来说，你对该科护理工作的评价是
A 满意
B 较满意
C 一般
D 不满意
12. 您认为值得赞赏的护士
13. 您希望改善的服务有哪些。
护理工作满意度调查表
护理工作满意度调查表手术室护理工作满意度调查表病区：一、手术室护士接到通知单后，接病人是否及时？1、及时2、一般3、不及时二、手术室护士准备物品（包括器械）是否齐全？1、齐全2、较齐全3、不齐全三、您对手术室护士摆放的手术体位是否满意？1、满意2、一般3、不满意四、在手术进程中护士是否不坚守工作岗位？1、是2、有时是3、不是五、手术室护士配合手术传递器械是否主动、熟练？1、熟练2、一般3、不熟练六、您认为手术室护士的服务态度如何？1、好2、一般3、不好七、您对手术室环境是否满意？1、满意2、一般3、不满意八、在全程手术过程中护士无菌操作是否正确？1、正确2、一般3、差九、护士在手术中是否闲聊？1、无2、偶尔3、经常十、对实习、进修人员的带教情况？1、认真仔细2、一般3、差十一、您对手术室哪些护士最满意？——————————————————————————————————————————————————————十二、您对手术室工作还有哪些意见和建议？—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————引用患者满意度调查表（参考模板）默认分类 2010-03-15 23:01:14 阅读792 评论0 字号：大中小引用张玉韩医院绩效管理工作室的患者满意度调查表（参考模板）住院患者满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院门诊病人满意度调查表你好：为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！####人民医院医院住院患者满意度调查表内容预览：尊敬的病友和家属：为提升xxx医院的医疗服务品质，恳请您填写下列问题，并提出您宝贵意见。
护士满意度调查表
护士满意度调查表背景护士是医疗团队中不可或缺的成员，他们承担着照顾病人和提供医疗服务的重要责任。
为了确保护士的工作环境和工作体验得到改善，我们希望进行一次护士满意度调查，以了解护士对工作的满意程度以及需求的变化。
本调查表将提供宝贵的反馈和信息，以便我们能够采取适当的措施来改善护士的工作条件和工作体验。
调查表请您根据以下问题回答，并在括号中选择适当的答案。
1. 工作环境是否适宜？（很满意/满意/一般/不满意/很不满意）2. 护士间的合作氛围如何？（很好/好/一般/差/很差）3. 是否接受过适当的培训和教育？（是/否）4. 能否平衡工作和个人生活？（很容易/容易/一般/困难/很困难）5. 是否得到合理的薪酬和福利待遇？（非常合理/合理/一般/不合理/非常不合理）6. 您对目前的工作安排是否满意？（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）7. 护士之间沟通是否顺畅？（非常顺畅/顺畅/一般/不顺畅/非常不顺畅）8. 身体和心理压力是否能够得到妥善管理？（完全得到管理/得到一定程度的管理/管理一般/管理不足/完全不得到管理）9. 是否对您的工作有足够的认可和支持？（非常有/有/一般/没有/非常没有）10. 对您未来职业发展的机会和前景是否满意？（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）请您根据个人的实际情况且如实回答上述问题，您的反馈将帮助我们更好地了解护士的需求和意见。
感谢您的参与！注意事项- 请在括号中选择适当的答案，并勾选相应选项。
- 请如实回答问题，不要提供虚假信息。
- 所有的回答将被保密，仅用于统计和改进工作环境。
- 调查结果将汇总分析，以便帮助我们改进护士的工作条件和工作体验。
以上为护士满意度调查表，请您根据个人实际情况选择合适的答案，并勾选相应选项。
感谢您的参与！。
护士满意度调查表
护士满意度调查表
您对优质护理活动是否知晓：否是（责任护士介绍其他途径）您的责任护士是：＿＿＿＿＿＿＿；通过何种途径：自己介绍病室挂牌
您对她是否满意：满意基本满意不满意
您对入院介绍是否满意：满意基本满意不满意
您对护理操作技术是否满意：满意基本满意不满意
您对生活护理服务是否满意：满意基本满意不满意
您对手术操作注意事项及健康指导是否满意：满意基本满意不满意您对出院告知是否满意：满意基本满意不满意
您对呼叫时能否及时获得帮助是否满意：满意基本满意不满意您对护士服务态度和关心患者是否满意：满意基本满意不满意您对科室的总体护理服务是否满意：满意基本满意不满意
您对医院整体服务是否满意：满意基本满意不满意。
护士工作满意度调查表20
基本满意（ ）
不满意( )
4、您对优质护理工作流程
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
5、您对科室开展的优质护理服务满意吗
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
6、您应主动与患者的沟通和交流
满意( )
基本满意 ）
不满意( )
7、您应主动对病人实施生活护理
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
13、您对药剂科配合临床工作
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
14、您的工作体现多劳多得
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
15、您对现在的绩效考核
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
16、您对有关领导关心学习报酬工作
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
17、您对自己所在科室的薪酬分配
8、您所在科室病人的满意度
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
9、您对自己的主动服务意识
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
10、您认为行政部门及后勤部门对护理的支持力度
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
11、您对影像科配合临床工作
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
12、您对检验科配合临床工作
满意( )
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
18、您对职业保护设施与设备配备完善
满意( )
基本满意（ ）
不满意( )
19、您对对人身安全保障制度与护理制度保障
住院患者护理服务满意度调查表
15、护士长能够经常深入病房了解情况或征求您的意见
16、您对护士长的工作表现
17、您对护士的的服务态度
18、您对护士的技术操作水平
19、您对病房的修养环境（清洁、整齐、安静、有序）
20、您对护理服务的总体评价
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□
住院患者护理服务满意度调查表
病区：床号：联系电话：
项目
满意基本满意不满意
5分4分1分
1、当您入院到病房时，护士对您的接待
2、您对护士的自我介绍、病区环境和住院相关事项告知
3、护士对您的称谓、尊重和保护您的个人隐私
4、入院时护士能够主动帮助或指导您清洁、更衣
5、住院期间护士主动帮助、指导您保持个人清洁卫生
6、您在住院期间病床能够保持清洁整齐
7、当您遇到问题或有疑问时，护士对您的回答
8、当您需要帮助时，护士为您提供的服务
9、遵照您的护理级别，护士未您提供的基础护理服务
10、您在住院期间，护士对您的照顾
11、护士能否做到及时、主动巡视您的病房
12、护士能够做到为您提供饮食指导
13、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项
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□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
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□□□
请您写出最满意的护士：____________________________
您选择的理由：______________________________________________________________
医院病人护士服务质量满意度调查表
病人对护士服务质量满意度调查表
1、入院时护士热情接待您。
热情□一般□不热情□
2、住院期间护士是否微笑服务。
是□一般□否□
3、您在入院时护士是否做病房环境、住院须知、主管
医生、护士等介绍。
详细□一般□未介绍□
4、对确有疑问的一日清单，护士耐心解释。
耐心□一般□不耐心□
5、护士在对您治疗及护理操作时是否解释。
详细□一般□未解释□
6、输血或输液时，护士是否主动巡视。
主动巡视□一般□不巡视□
7、护士经常主动去病房了解您的需要并为您解决问题
不推诿，不敷衍。
是□一般□否□
8、护士是否为您做健康教育指导。
详细□一般□未做□
9、您是否满意病房环境。
是□一般□否□
10、护士是否每日早晨整理床铺，擦床头柜。
详细□一般□简单做□
请您对我院护理工作提出宝贵意见或建议。
护理工作满意度调查表完整版
护理工作满意度调查表集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]“优质护理服务示范病房”护理工作满意度调查表科别:日期:1、您入院时护士能否及时接待您，并给您介绍住院环境和有关制度（探视、陪护、卫生）（1）及时介绍（2）第二天介绍（3）从不介绍2、您知道您的责任护士、护士长、主管医生、主任是谁吗？（1）知道（2）部分知道（3）不知道3、您知道您适合吃什么食物吗？（1）知道（2）不知道4、护士在为您做治疗时是否告知给您用的是什么药？（1）告知（2）有时告知（3）不告知5、当您输液时护士能否主动巡视病房？（1）主动巡视（2）有时巡视（3）从不巡视6、夜班护士是否经常巡视病房？（1）定时巡视（2）打铃时随叫随到（3）从不巡视7、当您不能起床时，护士是否能主动询问您的需要和给予必要的帮助？（1）能（2）有时能（3）不能8、护士是否给您介绍休息、活动、卧位有关事项？（1）介绍（2）不介绍9、当您有问题找护士时护士的态度：（1）有问必答、耐心解释（2）简单回答（3）不予理睬10、您在做各项检查前，护士是否向您讲明注意事项并全程陪护？（1）是（2）有时是（3）不是11、您知道您的护理级别吗？（1）特级（2）一级（3）二级（4）三级12、您在住院期间护士都为您做过哪些基础护理?（1）洗脸（2）洗头（3）洗脚（4）协助翻身（5）剪指甲（6）擦浴13、您认为病区的环境怎样？（1）好（2）一般（3）不好14、您住院期间床单位或被套多长时间更换一次？（1）随时（2）1周（3）不更换15、护士能否经常与您交谈？（1）经常交谈（2）有时交谈（3）不交谈16、当您遇到问题求助护士、护士长时，是否能引起她们的重视并及时协助解决？（1）能（2）有时能（3）不能17、日清单发放与解释？（1）满意（2）一般（3）不满意（4）不及时18、您对我院护理工作总体感觉怎样？（1）满意（2）比较满意（3）不满意19、您知道我院正在开展“优质护理示范病房”服务吗（1）知道（2）不知道20、您认为该病区最好的护士是谁？请具体写出您对我院护理工作的建议或意见。
nursing satisfaction scale表 概述及解释说明
nursing satisfaction scale表概述及解释说明1. 引言1.1 概述引言部分旨在介绍本篇长文的主题和目的。
本文将以"nursing satisfaction scale表"为核心，对其进行概述和解释说明。
nursing satisfaction scale表是用于测量护理满意度的一项工具，针对护士领域的相关研究具有重要意义。
1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：首先，我们将概述nursing satisfaction scale 表的背景和目的；其次，详细介绍该表的测量对象和范围；然后，阐述数据收集方式和方法；接下来，对nursing satisfaction scale表进行解释说明，包括定义、理论基础、应用领域和重要性、使用步骤和注意事项。
最后，通过案例分析探讨该表在临床实践中的应用，并总结主要发现并提出改进方向以及对未来研究的启示。
1.3 目的本文旨在全面了解"nursing satisfaction scale表"这一测量工具，并深入探讨其在护理领域中的应用。
通过详细解释该表的各项内容，在读者们明确其概念与功能之后，进一步展示它广泛应用于护理实践中的意义和前景。
同时，本文也将通过案例分析，提供具体的应用示例和解释，以期读者对该表有更深入的理解和适用性认知。
2. nursing satisfaction scale表概述:2.1 编制背景和目的:Nursing satisfaction scale（护理满意度量表）是一种用于评估护士工作满意度的量表。
它是根据对护士群体所面临问题和需求的调研和分析而开发的。
护理作为医疗保健系统中不可或缺的组成部分，护士的工作满意度对于提高其工作效率、减少员工离职率以及改善患者体验具有重要意义。
编制这个量表的目的是为了系统性地测量护士对于已有医疗保健环境中各个方面（如工作条件、薪酬、团队合作等）的满意程度，并提供客观数据来指导相关机构进行针对性的改进措施。
护理服务满意度调查表
谢谢您的配合！
护理服务满意度调查表
您好，我是护理部工作人员，能否耽误您几分钟的时间，问您几个问题？我们不记录您的床号和姓名，请您放心！
1
请问您已住院几天？□一天□两天□三天□三天以上
2
您是否能区别开护士和医生？□能□不能
3
您与我们医院几个科室的护士有过接触？能否给她们做一下评价？
科室一：评价：
科室二：评价：
科室三：评价
4
您感觉在我们的服务过程中，有没有需要加强的地方？或者有需要我给领导反映的情况？□无□有：
5
她们有没有做的很好，可以继续保持下去的地方？□无
□有：
6
有您想批评或表扬的人员是□否
8
环境卫生是否满意？□是□否
9
您知道本科室护士长是谁吗？□是□否
你们有过哪方面的交流？
护士工作满意度量表
护士工作满意度量表项目您的看法同意较同意不同意1、您在本单位的工资及福利（住房、医疗、子女教育等）与同地区的其他单位同行相当 1 2 32、医生认可您的专业素质和工作水准 1 2 33、您因为工作太忙而不能兼顾家庭 1 2 34、您和医生在工作中配合默契 1 2 35、目前的工资及福利（住房、医疗、子女教育等）让您满意 1 2 36、家人理解并支持您的工作 1 2 37、您会很好处理工作与家庭之间的关系 1 2 38、在工作安排上您有比其他单位同行更多的灵活性 1 2 39、管理层在排班时会考虑您的个人需要 1 2 310、您参加继续教育和培训的机会多 1 2 311、您提出的管理方面的意见会被管理者采纳 1 2 312、倒班对您的生活影响不大 1 2 313、您感觉护理工作风险高 1 2 314、您对本单位护理工作的管理方式（合理、公平等）满意 1 2 315、您的工作得不到患者、家属及社会的认可 1 2 316、您感觉晋升（职称、岗位晋迁等）机会少 1 2 317、如果给您更多的时间，您会提供更好的护理 1 2 318、工作中您能自主安排工作计划 1 2 319、您会因工作的程序化而感到失望 1 2 320、患者和家属对您的护理满意 1 2 321、您面临工作与恋爱／婚姻／家庭之间的冲突少 1 2 322、管理者能与您共同探讨工作中常见问题和工作方法 1 2 323、本单位能使您在专业能力方面得到发展和成长 1 2 324、您认为目前所得的工资是合理的 1 2 325、目前的职位能使您充分发挥自己的能力 1 2 326、对于您偶尔出现的工作失误，管理者能给予理解与引导 1 2 327、您感觉工作环境嘈杂 1 2 328、您可以应付目前的工作量 1 2 329、护理工作的重要性还未被社会广泛认可 1 2 330、您确信护理工作很重要 1 2 331、您参加护理科研工作及撰写护理论文（包括自行选题、撰文等）机会多 1 2 332、您感觉工作环境拥挤、通风不好 1 2 333、您接到临时加班的通知少 1 2 334、您和同事之间相处不愉快 1 2 335、工作中同事齐心协力，繁忙时会互相帮忙 1 2 336、您单位的工资水平还需要提高 1 2 337、您经常与同事商讨工作计划 1 2 338、您能应付护理文件规定的越来越多的要求 1 2 3注：表中38项内容包括了与同事的关系、工作被认可、家庭／工作的平衡、管理、工作负荷、个人成长及发展、工作本身、工资及福利8个方面的因子。
住院患者对护理工作满意度调查表
住院患者对护理工作满意度调查表
被调查科室满意度
1、您在住院期间，知晓谁是您的责任护士吗？
知晓10分 不知晓5分
以下各个题目请您根据您的满意程度按照1—10分打分，10分是非常满意，7分是满意，4分是不满意，1分是非常不满意，请您在相应栏内选择打分。
2、入院时，您对护士向您做的有关探视时间、陪住制度、饮食、医生查房时间等方面的介绍的满意程度可以打多少分？10分7分4分 1分
3、您对护士的技术操作（如输液、静脉采血、吸氧等方面）能打多少分？
10分7分4分 1分
4、您卧床期间，护士为您提供的日常生活基本照护能打多少分？
10分7分4分 1分
5、住院期间，您对护士向您介绍特殊检查、手术、用药等治疗的注意事项及相应健康指导方面的满意程度打多少分？ 10分7分4分 1分
6、护士定时巡视病房，观察您的病情变化等方面的满意程度可以打多少分？
10分7分4分 1分
7、当您呼叫护士或寻求护士帮助时，您对护士给予答复和帮助方面的满意程度可以打多少分？ 10分7分4分 1分
8、在住院期间，您对护士的服务态度和对您的关心程度的满意程度可
以打多少分？ 10分7分4分 1分
9、住院期间，您对病室环境和床铺整洁情况的满意度可以打多少分？
10分7分4分 1分
10、您对所接受护理服务的整体评价可以打多少分？
10分7分4分 1分
11、您最满意的护士（可多选） 如果您还有其他意见或建议，请记录如下：。
住院患者护理服务满意度调查表(中医护理方案)
患者对健康教育
的满意度
依从
部分
依从
不依从
满意一般Leabharlann 不满意满意一般
不满意
住院患者护理服务满意度调查表
病区创伤科床号姓名中医诊断
评价标准：1.依从性：根据医嘱执行情况评价，全部遵嘱为依从；完全不愿意接受治疗为不依从；接受治疗后自行拒绝使用为部分依从。
2.满意度：患者按照自己的主观感受进行评价。
日期
评价
项目
患者对中医护理技术
的依从性
患者对中医护理技术
的满意度
患者对健康教育
的满意度
依从
部分
依从
不依从
满意
一般
不满意
满意
一般
不满意
住院患者护理服务满意度调查表
病区创伤科床号姓名中医诊断
评价标准：1.依从性：根据医嘱执行情况评价，全部遵嘱为依从；完全不愿意接受治疗为不依从；接受治疗后自行拒绝使用为部分依从。
2.满意度：患者按照自己的主观感受进行评价。
日期
评价
项目
患者对中医护理技术的依从性
纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)
2
3
4
5
17
护士对您的要求做出回应的乐意程度
1
2
3
4
5
18
护士对您隐私的保护程度
1
2
3
4
5
19
护士能了解您的需求
123ຫໍສະໝຸດ 4512
3
4
5
2
护士的工作能力
1
2
3
4
5
3
当您有需要时，总会有护士在您身边
1
2
3
4
5
4
护士对您（或患者）护理情况的了解程度
1
2
3
4
5
5
当您呼叫护士时，他们到来的速度
1
2
3
4
5
6
护士对待您的方式让您有宾至如归的感觉
1
2
3
4
5
7
护士为您提供的疾病和治疗的信息量
1
2
3
4
5
8
护士巡视病房的次数
1
2
3
4
5
9
护士所提供的帮助
纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）
以下问题是调查您在院（病房）期间对护理服务的满意程度，请仔细阅读，在表格的问题中选择你一个最能代表你感受的数字，并在下面画“√”。注：1=非常不满意，2=不满意，3=一般满意，4=满意，5=非常满意。
序号
测试项目
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
1
护士为您所花的时间
1
2
3
4
5
10
护士为您解释问题的方式
1
2
3
门诊护士服务满意度调查表
XXXXXX医院门诊护理工作满意度调查表尊敬的女士/先生：您好！为了提高门诊护理服务质量，方便病人就诊，解决人民群众看病难，改善病人就诊体验，特制定此问卷调查表，请您根据在我院就诊的亲身感受客观真实评价我们的工作，在相关的项目内打“√”并提出宝贵意见。
谢谢您的协助！祝您早日康复！1、护士的仪表端庄，举止得体？语言文明，态度温和？满意较满意一般不满意2、您进入门诊大厅时，分诊护士能主动迎接，耐心询问病史，指导您进行挂号吗？满意较满意一般不满意3、您挂号后如果不清楚就诊地点，导医护士告知或引导您吗？满意较满意一般不满意4、您就诊过程中有困难时，导医护士能为您排忧解难吗？满意较满意一般不满意5、当您等候就诊时，有护士巡视、观察您的病情变化吗？如果发生病情加重时，护士会立即通知医生并采取急救措施吗？满意较满意一般不满意6、您对护士告知或协助您就诊、检查、检验前的准备方面满意吗？满意较满意一般不满意7、当您需要轮椅、平车、笔纸、开水时，护士能及时提供吗？满意较满意一般不满意8、护士有主动结合您的病情向您讲解防病治病知识并发放健康资料吗？满意较满意一般不满意9、护士有告知您的复诊日期及注意事项吗？有没有10、护士的护理技术操作认真、熟练，告知相关注意事项满意吗？满意较满意一般不满意11、在候诊的过程中，护士为您介绍安全注意事项（跌倒、防盗）？满意较满意一般不满意12、您在咨询时，护士解释耐心吗？满意较满意一般不满意13、您对就诊环境、安全、卫生方面满意吗？满意较满意一般不满意14、护士主动维持就诊秩序，诊断室就诊秩序良好？满意较满意一般不满意15、您观察到护士在人文关怀方面能让重症和衰竭老人先就诊吗？满意较满意一般不满意16、在诊疗过程中，体现人性化服务，护士注意保护您的隐私和安全？满意较满意一般不满意17、当您办理入院手续后，需要护士护送或指引时，您对护士的服务满意吗？满意较满意一般不满意18、您认为服务较好的护理人员编号或姓名是——————————————。
护理满意度调查表
护理工作满意度调查表
1、您初入病房时，是否得到主管护士的热情接待 热情 一般 冷淡
2、入院时，接待您的护士是否（1）介绍了主管医生和护士 介绍 未介绍 （2）介绍了病房环境 介绍 未介绍
（3）介绍了医院的制度 介绍 未介绍
3、主管护士是否给您家属（1）介绍了有关您的疾病方面的知识 介绍 未介绍 （2）介绍了有关您饮食方面的知识 介绍 未介绍
（3）介绍了有关您所用药物方面的知识 介绍 未介绍
（4）介绍了锻炼与休息方面的知识 介绍 未介绍
4、您对护理措施是否满意 满意 较满意 不满意
5、您对护士的技术操作是否满意 满意 较满意 不满意
6、你对护士的服务态度，环境卫生是否满意 满意 较满意 不满意
7、护士是否做到文明用语 能 尚可 不能
8、护士是否经常经常巡视病房 能 尚可 不能
9、当您遇到的问题告诉护士时，能否及时等到护士的帮助 能 尚可 不能
10、护士在做治疗护理前是否向您解释，取得您的合作 能 尚可 不能
11、您对病房的护理工作是否满意 满意 较满意 不满意
12、您对出院指导是否满意 满意 较满意 不满意
13、您最满意的护士是谁？
14、请您对我们的工作留下宝贵意见。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理服务满意度量表
以下是一篇护理服务满意度量表的范例，仅供参考：
尊敬的受访者：
您好！为了了解您对我们护理服务的满意度，特进行此问卷调查。
您的意见和建议对于我们提升服务质量至关重要。
感谢您的支持与参与！
请在相应的方框内打勾，表达您对以下问题的满意度：
1. 您对我们的接待服务满意吗？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
2. 您认为我们的护士专业知识如何？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
3. 您对我们的护士技能操作满意吗？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
4. 您对我们的护士服务态度满意吗？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
5. 您对我们的病区环境满意吗？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
6. 您对我们的护士沟通交流能力满意吗？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
7. 您对我们的护理服务整体满意度如何？
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
8. 您有哪些建议或意见，以帮助我们提升服务质量？
（请在此区域内作答）
9. 您是否愿意推荐我们的护理服务给其他人？
□是，我愿意推荐□不愿意推荐
（如果您选择“是”，请跳转至第10题；若选择“否”，请跳转至第12题。
）
10. 您觉得我们的服务有哪些优点，值得推荐给他人？
（请在此区域内作答）
11. 您觉得我们的服务有哪些不足，需要改进？
（请在此区域内作答）。