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2012 年第 3 期
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意识障碍出现多在出血数分钟至 1 小时内。若出现进行性意 识障碍，或出现中间清醒期这种情况应考虑有颅内继续出血或 脑血管痉 挛 甚 至 出 现 脑 疝 的 情 况。若 持 续 昏 迷，并 进 行 性 加 深，伴呼吸不整、四 肢 强 直 或 过 高 热，是 脑 干 受 损 的 征 象，病 人 可能很快进入呼 吸、循 环 衰 竭 而 死 亡。若 出 现 躁 动 不 安，应 查 找原因。瞳孔的观察： 对瞳孔的观察要注意瞳孔的大小、形态、 对光反射的变化，并进行对比性观察。（ 1） 病侧瞳孔早期缩小， 或忽大忽小，为脑疝形成的前兆； （ 2） 病侧瞳孔逐渐散大并超过 6mm，边缘不整，对光反应迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成； （ 3） 若双侧瞳孔散大，直径在 6mm 以上，对光反射减弱或消失， 是脑干损伤，或小脑扁桃体疝形成； （ 4） 双侧瞳孔缩小固定，形 状规则，对光反射消失，可能是蛛网膜下腔出血波及桥脑所致。 生命体征的观察： 体温的改变： 蛛网膜下腔出血发生后，体温可 在数 小 时 内 升 高，一 般 在 38℃ 左 右，若 体 温 持 续 上 升，超 过 39℃ 则应考虑有感染病灶存在或中枢性发热。若颅内压增高， 早期有呼吸、脉搏加快，血压上升。若颅内压继续升高，脑血液 循环障碍，脑组织缺氧，血中二氧化碳蓄积刺激呼吸中枢，可致 呼吸加深甚至出现鼾声。脉搏慢而有力，一般 50 ～ 60 次 / 分， 血压可正常或偏高。晚期可出现呼吸困难或呼吸衰竭，脉搏渐 变不规则。若脉率和血压有明显波动，并持续在 48 小时以上， 可能是下丘脑病变影响心脏所致，是危险的征象。 2. 2 再出血的观察： 蛛网膜下腔出血约 20% ～ 50% 的病人在 首次出血后发生再次出血，一般发生在首次出血后 4 周内，尤 以首次出血后 6 ～ 11 日发生率最高，若病人于病情稳定后再次 出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大的 临床表现，应高度 怀 疑 再 次 出 血 的 可 能，及 时 报 告 医 生 给 予 处 置。［2］争取及早完成脑血管造影，探明病变性质及部位，早期手 术治疗，这是防止再出血的根本措施。 2. 3 护理措施： ①绝对卧床休息： 蛛网膜下腔出血病人，在急 性期应绝对卧床休息 4 ～ 6 周，避免不必要的搬动及检查，床头 抬高 15 度以利颅内静脉回流。对于有复发病人，应坚持卧床 2 个月。②给予适当的生活护理： 为保证病人能绝对卧床休息， 坚持喂水、喂饭、递送便器。对排尿困难者，应作诱导排尿或留 置导管，对排便困难者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓，必 要时给予 低 压 灌 肠。为 防 止 发 生 便 秘，鼓 励 病 人 进 食 高 维 生 素、易消化、含一定量粗纤维的食物，并在餐后 1 ～ 2 小时后，行 腹部按摩。③对症护理： A 对剧烈头痛者，给予镇静剂和脱水 剂，若仍不减轻，必 要 时 协 助 医 生 行 腰 穿 以 降 低 颅 内 压。 腰 穿 时，摆体位动作轻 柔，忌 过 度 弯 曲，以 免 影 响 呼 吸，增 加 病 人 缺
氧。B 深昏迷、咳嗽反射消失者，应行气管插管或气管切开，便 于清除呼吸道内分泌物，必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者 痰多粘稠不易咳出者，给予雾化吸入，使痰液湿化、液化易于咳 出。咳嗽剧烈者，给 予 止 咳 剂 控 制 咳 嗽，防 止 剧 咳 时 血 压 及 颅 内压急剧升高诱发再出血。C 蛛网膜下腔出血病人，由于血液 的刺激及应用激 素，有 发 生 应 激 性 溃 疡 的 可 能，因 此 要 定 期 做 大便隐血试验，鼻 饲 前 应 检 查 有 无 胃 出 血，必 要 时 可 给 小 剂 量 雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。一旦发生应激性溃疡，应立 即禁食，给予胃肠 减 压、冰 水 灌 胃、应 用 止 血 剂 等，并 准 备 好 输 血及其它抢救措施。D 昏迷及偏瘫病人，应积极预防褥疮发 生，除勤翻身防止局部受压外，还应注意支持疗法，给予营养丰 富的食物，改善病人的营养状况。E 为防止偏瘫病人发生肌萎 缩及关节强直，帮 助 病 人 保 持 患 肢 的 正 常 姿 势，并 给 予 适 当 的 被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓 慢柔和，避免再出血的发生。④心理护理： 应讲清病情，并给予 精神安慰，避免一切精神刺激，尽可能使病人保持安静，从而有 利于治疗。当病情稳定，卧床休息期间，病人随病情的好转，考 虑的问题也逐渐增多。此时要做好思想工作，抓住病人主要的 思想活动，给予开导，同时要严格控制探视时间不可过长，避免 病人疲劳。对反复 发 作 的 病 人，要 帮 助 解 除 顾 虑，消 除 悲 观 情 绪，使其树立战胜疾病的信心。⑤饮食护理： 保证营养素的供 给，以增强机体 抵 抗 力。清 醒 者 可 进 易 消 化 高 维 生 素 饮 食，喂 时速度不宜过快，以 免 引 起 呕 吐、呛 咳 甚 至 窒 息。 神 志 不 清 吞 咽困难者应 12 h 后鼻饲高蛋白、高质量、高维生素饮食。每天 注入足够的水分和富于营养的流质食物。⑥皮肤护理： 加强皮 肤护理，防止压 疮 发 生。保 持 床 铺 干 燥 与 清 洁，对 易 受 损 的 关 节处，用棉花或软垫加以保护，防止擦伤，恢复期做好肢体被动 运动，加强功能锻炼，防止肌肉萎缩，以促进患者早日康复。 3 护理体会
对于蛛网膜下腔出血的病人，护理人员应以良好的服务态 度、精湛的技术，全心全意地为病人服务，以便能快速的发现病 情的变化，为之后 的 治 疗 和 恢 复 争 取 更 多 的 时 间，对 于 病 情 较 稳定的病人还应做好患者的心理护理，对病人及家属讲解病情 的情况及预后，树立患者战胜疾病的信心。 参考文献 ［1］黄兆海． 纵裂池创伤性少量蛛网膜下腔出wk.baidu.com CT 征象［J］． 包头医学院学报，2009，25（ 2） ： 152 － 153． ［2］安得仲． 中老年神经疾病系统的诊断与治疗［M］． 北京： 人 民卫生出版社，2002，458．
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意识障碍出现多在出血数分钟至 1 小时内。若出现进行性意 识障碍，或出现中间清醒期这种情况应考虑有颅内继续出血或 脑血管痉 挛 甚 至 出 现 脑 疝 的 情 况。若 持 续 昏 迷，并 进 行 性 加 深，伴呼吸不整、四 肢 强 直 或 过 高 热，是 脑 干 受 损 的 征 象，病 人 可能很快进入呼 吸、循 环 衰 竭 而 死 亡。若 出 现 躁 动 不 安，应 查 找原因。瞳孔的观察： 对瞳孔的观察要注意瞳孔的大小、形态、 对光反射的变化，并进行对比性观察。（ 1） 病侧瞳孔早期缩小， 或忽大忽小，为脑疝形成的前兆； （ 2） 病侧瞳孔逐渐散大并超过 6mm，边缘不整，对光反应迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成； （ 3） 若双侧瞳孔散大，直径在 6mm 以上，对光反射减弱或消失， 是脑干损伤，或小脑扁桃体疝形成； （ 4） 双侧瞳孔缩小固定，形 状规则，对光反射消失，可能是蛛网膜下腔出血波及桥脑所致。 生命体征的观察： 体温的改变： 蛛网膜下腔出血发生后，体温可 在数 小 时 内 升 高，一 般 在 38℃ 左 右，若 体 温 持 续 上 升，超 过 39℃ 则应考虑有感染病灶存在或中枢性发热。若颅内压增高， 早期有呼吸、脉搏加快，血压上升。若颅内压继续升高，脑血液 循环障碍，脑组织缺氧，血中二氧化碳蓄积刺激呼吸中枢，可致 呼吸加深甚至出现鼾声。脉搏慢而有力，一般 50 ～ 60 次 / 分， 血压可正常或偏高。晚期可出现呼吸困难或呼吸衰竭，脉搏渐 变不规则。若脉率和血压有明显波动，并持续在 48 小时以上， 可能是下丘脑病变影响心脏所致，是危险的征象。 2. 2 再出血的观察： 蛛网膜下腔出血约 20% ～ 50% 的病人在 首次出血后发生再次出血，一般发生在首次出血后 4 周内，尤 以首次出血后 6 ～ 11 日发生率最高，若病人于病情稳定后再次 出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大的 临床表现，应高度 怀 疑 再 次 出 血 的 可 能，及 时 报 告 医 生 给 予 处 置。［2］争取及早完成脑血管造影，探明病变性质及部位，早期手 术治疗，这是防止再出血的根本措施。 2. 3 护理措施： ①绝对卧床休息： 蛛网膜下腔出血病人，在急 性期应绝对卧床休息 4 ～ 6 周，避免不必要的搬动及检查，床头 抬高 15 度以利颅内静脉回流。对于有复发病人，应坚持卧床 2 个月。②给予适当的生活护理： 为保证病人能绝对卧床休息， 坚持喂水、喂饭、递送便器。对排尿困难者，应作诱导排尿或留 置导管，对排便困难者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓，必 要时给予 低 压 灌 肠。为 防 止 发 生 便 秘，鼓 励 病 人 进 食 高 维 生 素、易消化、含一定量粗纤维的食物，并在餐后 1 ～ 2 小时后，行 腹部按摩。③对症护理： A 对剧烈头痛者，给予镇静剂和脱水 剂，若仍不减轻，必 要 时 协 助 医 生 行 腰 穿 以 降 低 颅 内 压。 腰 穿 时，摆体位动作轻 柔，忌 过 度 弯 曲，以 免 影 响 呼 吸，增 加 病 人 缺
氧。B 深昏迷、咳嗽反射消失者，应行气管插管或气管切开，便 于清除呼吸道内分泌物，必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者 痰多粘稠不易咳出者，给予雾化吸入，使痰液湿化、液化易于咳 出。咳嗽剧烈者，给 予 止 咳 剂 控 制 咳 嗽，防 止 剧 咳 时 血 压 及 颅 内压急剧升高诱发再出血。C 蛛网膜下腔出血病人，由于血液 的刺激及应用激 素，有 发 生 应 激 性 溃 疡 的 可 能，因 此 要 定 期 做 大便隐血试验，鼻 饲 前 应 检 查 有 无 胃 出 血，必 要 时 可 给 小 剂 量 雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。一旦发生应激性溃疡，应立 即禁食，给予胃肠 减 压、冰 水 灌 胃、应 用 止 血 剂 等，并 准 备 好 输 血及其它抢救措施。D 昏迷及偏瘫病人，应积极预防褥疮发 生，除勤翻身防止局部受压外，还应注意支持疗法，给予营养丰 富的食物，改善病人的营养状况。E 为防止偏瘫病人发生肌萎 缩及关节强直，帮 助 病 人 保 持 患 肢 的 正 常 姿 势，并 给 予 适 当 的 被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓 慢柔和，避免再出血的发生。④心理护理： 应讲清病情，并给予 精神安慰，避免一切精神刺激，尽可能使病人保持安静，从而有 利于治疗。当病情稳定，卧床休息期间，病人随病情的好转，考 虑的问题也逐渐增多。此时要做好思想工作，抓住病人主要的 思想活动，给予开导，同时要严格控制探视时间不可过长，避免 病人疲劳。对反复 发 作 的 病 人，要 帮 助 解 除 顾 虑，消 除 悲 观 情 绪，使其树立战胜疾病的信心。⑤饮食护理： 保证营养素的供 给，以增强机体 抵 抗 力。清 醒 者 可 进 易 消 化 高 维 生 素 饮 食，喂 时速度不宜过快，以 免 引 起 呕 吐、呛 咳 甚 至 窒 息。 神 志 不 清 吞 咽困难者应 12 h 后鼻饲高蛋白、高质量、高维生素饮食。每天 注入足够的水分和富于营养的流质食物。⑥皮肤护理： 加强皮 肤护理，防止压 疮 发 生。保 持 床 铺 干 燥 与 清 洁，对 易 受 损 的 关 节处，用棉花或软垫加以保护，防止擦伤，恢复期做好肢体被动 运动，加强功能锻炼，防止肌肉萎缩，以促进患者早日康复。 3 护理体会
对于蛛网膜下腔出血的病人，护理人员应以良好的服务态 度、精湛的技术，全心全意地为病人服务，以便能快速的发现病 情的变化，为之后 的 治 疗 和 恢 复 争 取 更 多 的 时 间，对 于 病 情 较 稳定的病人还应做好患者的心理护理，对病人及家属讲解病情 的情况及预后，树立患者战胜疾病的信心。 参考文献 ［1］黄兆海． 纵裂池创伤性少量蛛网膜下腔出wk.baidu.com CT 征象［J］． 包头医学院学报，2009，25（ 2） ： 152 － 153． ［2］安得仲． 中老年神经疾病系统的诊断与治疗［M］． 北京： 人 民卫生出版社，2002，458．