广东省药品检验所检验委托书(2020年)

STANDARD CONTRACT SAMPLE

(合同范本)

甲方：____________________

乙方：____________________

签订日期：____________________

编号：YB-BH-019122

广东省药品检验所检验委托

广东省药品检验所检验委托书(2020

年)

编号：GDIDC/TT·342

以下由委托方填写：

检品名称

检品批号

生产单位/产地

检品数量

委托方全称

（盖章）

委托人

检验目的

中药保护□进口分装□进口临床前□招标□销售□其他：

剂型

检验项目

有效期至

药品规格

个工作日

包装规格

检品贮藏条件

包装材料

检验费用

检验依据

委托单位地址

邮编

联系电话

手机

传真

提供对照品

中检所对照品□

工作对照品□

对照品

分析单

有□

无□

提供的资料

委托方法人授权书原件□药品生产或经营许可证复印件□营业执照复印件□药品生产批文复印件□与送检样品同批号的出厂报告书□检验依据□

报告方式

《广东省药品检验所检验报告》□

以下由本所填写：

受理人/日期

（药检所盖章）

主检科室

中药室□化学室□抗生素室□生检生化室□药理室□研究室□

分包项目

客户意向：

同意□

不同意□

分包单位

备

注

说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；

3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。

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