气道分泌物管理

工作原理
1. 正压通气扩张肺 (深吸气) 2. 快速转变为负压，模拟产生 来自肺部的呼气流速，即一 次主动的呼气，以有效的带 出分泌物
适应症
任何病人无法咳嗽或由于咳嗽峰流速< 任何病人无法咳嗽或由于咳嗽峰流速 270 L/min 而无法有效清除气道分泌物 禁忌症 • 肺大泡病史 • 自发性气胸或纵隔气胸 • 近期有过气压性创伤
– 抽吸
– 手动辅助咳嗽(MAC) 手动辅助咳嗽 – 机械性吸-呼气技术 机械性吸 呼气技术
气道抽吸
• 是长期以来清除气道分泌物的常用方法 是长期以来清除气道分泌物的常用方法 期以来清 • 能有效从上段气管支气管清除分泌物 • 方便使用于人工气道
抽吸方法的缺点
• 抽吸是有创操作，并会使病人不舒服 抽吸是有创操作， • 副作用包括 副作用包括:
分泌物“移动” 分泌物“移动”技术
胸部物理疗法与体位改变 体外拍击与振动仪器 高频胸廓振荡 (HFCWO) 喷雾疗法 呼气正压仪器 (PEP) 肺内敲击通气 (IPV) 通过这些技术将分泌物移动至上气道后， 通过这些技术将分泌物移动至上气道后， 有效的咳嗽将分泌物排出
胸部物理疗法
咳嗽同时体外用力帮助黏液的传送
机械性送气技术的益处
神经肌肉疾病-患者往往 降低并无法进行叹息呼吸， 神经肌肉疾病 患者往往Vt降低并无法进行叹息呼吸， 患者往 这就增加了他们肺不张与肺炎发生的几率 这就增加了他们肺不张与肺炎发生的几率1 提供正常肺潮气量 – 已经证明可有效防止胸廓顺应性 的下降和肺不张2
1Estenne
M. et al. Lung volume restriction in patients with chronic respiratory muscle weakness: the role of microatelectasis. Thorax 1993:48(7):698-701 Estenne M. et al. Chest wall stiffness in patients with chronic respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis 1983;128(6):1002-1007
• 肺部本身疾病
– 肺纤维化 COPD, 支气管炎 肺纤维化,
• 肺限制性疾病
– ALS, 肌肉萎缩 脊髓灰质炎后遗症 多发性 肌肉萎缩, 脊髓灰质炎后遗症, 硬化, 硬化 脊髓肌肉萎缩 – 脊髓损伤, stroke 脊髓损伤
肺部本身疾病
• 患者咳嗽力量正常 • 粘膜纤毛传送黏液的能力有所降低 • 疾病往往使痰液的产生增多
无效咳嗽
• PCF <160 L/min – 增加呼吸感染的风险 – 重复的肺部感染又增加了慢性肺损伤的风险 – 增加了肺炎的风险和住院的结果
• 无效咳嗽的影响
在神经肌肉疾病患者中，大约90%的呼吸衰竭的 在神经肌肉疾病患者中，大约 的呼吸衰竭的 初因是肺部感染， 初因是肺部感染，而感染的原因主要是患者无法 通过有效咳嗽排出肺部的分泌物
•阻塞 阻塞 •残留的分泌物 残留的分泌物
•无效的气 无效的气 •道清理 道清理
气道清理治疗
•使用哪一种? 使用哪一种? 使用哪一种
了解气道清理方法
• “移动”分泌物 移动” 松解分泌物并将之移动到上气道的技术 • 清除分泌物 将分泌物松解、 将分泌物松解、移动并清除出肺部的技术
引起分泌物滞留在肺部的疾病分类
手动辅助咳嗽
• 手动辅助咳嗽的最重要部分就是在实施前，患者吸 手动辅助咳嗽的最重要部分就是在实施前， 入足够多的气体使肺部充分膨胀 • 吸入足够气体的方法 吸入足够气体的方法:
– 手动送气 – 容控呼吸机 – 蛙式呼吸
手动辅助咳嗽
MAC 效用
21名神经肌肉疾病患者平均咳嗽呼出峰流速值为 名神经肌肉疾病患者平均咳嗽呼出峰流速值为 • Unassisted 1.81+/- 1.03 L/sec • MAC • Normal PCF 4.27+/- 1.29 L/sec 6-12 L/sec
气道清理的恶性循环过程
•吸入的 吸入的 •刺激物 刺激物 •肺部损伤 肺部损伤 •• 黏液的残留阻塞气道 重复的肺部感染造成肺部损伤 • 黏液产生 • 削弱粘膜纤毛的清理功能 肺不张 削弱粘膜纤毛清理能力 •••肺部功能受损的常见原因 • 生化改变 • 肌肉的无力造成无效的咳嗽 • 肺部感染 •刺激反应 刺激反应
•口咬器
•气切套管
•面罩
•MI-E 治疗 MIMI
吸气 + 呼气 + 停顿 = 循环
•重复循环 4-6 次 •休息 20-30 秒 •重复上述操作 4-6 次
常规 MI-E 设置
• 压力 (正压与负压 正压与负压) 正压与负压
– 从较低的压力开始 10 to 15 cm H20 – 使患者适应机器 – 逐步增加压力, 最佳压力35 to 45 cm H201 逐步增加压力, 最佳压力35
分泌物滞留的影响
在肺纤维化患病人群中，慢性细菌感染及过 度的应激性反应是发病与死亡的最主要原因.
目标治疗:“移动”分泌物 “移动”
ChimelJ. Davis P.State of the Art: Why do the lungs of patients with cystic fibrosis become infected and why can’t they clear the infection? Respiratory-Research, August 2003 vol. 4, No. 1:8.
Bach Jr. Room For Imagination:Inspiratory and expiratorLeabharlann Baidu muscle aids. Advance. April 2006: 58-60
手动辅助咳嗽
• 一种无创的施加压力于腹部、胸部及气道以帮助增 一种无创的施加压力于腹部、胸部及气道以帮助 帮助增 加咳嗽峰流速(PCF)的方法 加咳嗽峰流速 的方法 • 安全并易于传授 • 广泛应用于患者康复期
• 呼吸肌肉无力 • 咳嗽力量削弱
正常咳嗽
• 咳嗽是一个复杂的将分泌物和杂质清除出气道的反 射 • 粘膜纤毛将分泌物向上气道和中央气道传送 • 咳嗽感受器分布在中央气道 • 受到刺激后反射自主咳嗽
咳嗽的过程
PCF 360360-1000 L/min 气道内压力 100100-200 cm H20
Tzeng AC. Bach JR. Prevention of pulmonary Morbidity for Patients with Neuromuscular Disease. Chest. November 2000:Vol. 118, No. 5; 1390-6
• 无效咳嗽的影响
肺部并发症是脊髓损伤后， 肺部并发症是脊髓损伤后，特别是第一年中病死率的 主要原因
气道分泌物的管理
张敏 产品经理—NIV m.zhang@philips.com
关于气道分泌的黏液，我们了解多少 关于气道分泌的黏液，我们了解多少?
• 黏液的产生对于气道的保护和防御是非常重要的 • 粘膜的纤毛运动将混有“杂质”的黏液“扫”到大气 粘膜的纤毛运动将混有“杂质”的黏液“ 道，使之能被咳出 • 如果黏液停留在小气道中，将引起气道的阻塞 如果黏液停留在小气道中，
目标治疗:清除分泌 目标治疗 清除分泌物 清除分
Lucke KT. Pulmonary management following acute SCI. Journal of Neuroscience Nursing. April 1998 Vol. 30, No. 2; 91-104.
分泌物清理/清除技术 分泌物清理 清除技术
Bach J. Chest 1993; 104:1553.
MAC 局限性
• 取决于施力者的力气 • 最佳状况下，也只能帮助患者提高咳嗽峰流速至有 最佳状况下， 效清除分泌物的最小值(270 L/min) 效清除分泌物的最小值
机械性吸-呼气技术 机械性吸 呼气技术 (MI-E)
• 无创地辅助患者清除残留在气道的分泌物 • 模仿咳嗽，在向气道内正压送气（吸气）后，快速 模仿咳嗽，在向气道内正压送气（吸气） 切换至负压（呼气） 切换至负压（呼气） • 能连接面罩、咬口器（无创）或者连接气管插管 气 能连接面罩、咬口器（无创）或者连接气管插管/气 切套管进行治疗（有创） 切套管进行治疗（有创）
抽吸方法的缺点
• 抽吸是有创操作，并会使病人不舒服 抽吸是有创操作， • 副作用包括 副作用包括:
– 潜在的交叉污染、感染 潜在的交叉污染、 – 损伤、破坏粘膜纤毛 损伤、 – 气管出血 – 增加痰液分泌 – 常规的抽吸操作有 常规的抽吸操作有90%的概率只进入右侧支气管1 的概率只进入右侧支气管
引起分泌物滞留在肺部的疾病分类
• 肺部本身疾病
– 肺纤维化 COPD, 支气管炎 肺纤维化,
• 肺限制性疾病
– ALS, 肌肉萎缩 脊髓灰质炎后遗症 多发性硬化 肌肉萎缩, 脊髓灰质炎后遗症, 多发性硬化, 脊髓肌肉萎缩 – 脊髓损伤 中风 脊髓损伤,
限制性肺部疾病
• 粘膜纤毛运动能力正常 • 患者清除分泌物的能力削弱 • 可能由于
机械性呼气技术的益处
• 流速模仿一次自然的咳嗽呼出流速 流速模仿一次自然的咳嗽呼出流速(6-10 L/sec) • 和抽吸比更有效因为已经证明在抽吸时有 和抽吸比更有效因为已经证明在抽吸时有90%的概 的概 率只进入右侧支气管1 • 潜在的消除了有创抽吸的操作需要
1
Bach Jr. Room For Imagination:Inspiratory and expiratory muscle aids. Advance. April 2006: 58-60
• 对婴幼儿而言4-5µm 无法起到治疗效果
Threshold® PEP
• 帮助从肺部清除分泌物 • 常规的肺部物理疗法的一种选择
• 人工的呼气阻力帮助打开呼气末陷闭的 小气道，从而使积陷在小气道的分泌物 得以排出
Threshold PEP w/Nebulizer
• PEP帮助打开小气道，从而增加药物吸附的面积 • 呼气相PEP治疗可直接帮助药物在吸气相得到更好的吸收
吸入的气雾剂在什么部位沉积？
• 气雾剂 – 大小 – 形状 – 密度、收湿性 – 速度 • 病人 – 肺部解剖结构 – 疾病情况 – 吸烟史 – 呼吸状况
气雾剂起效的关键
1-5µm的颗粒可以被输送到终末细支气管是成功的关键！ • 1-5µm — 充分的临床研究证明对成人有效 • 4-5µm — 临床研究表明对儿童而言，偏大
– 潜在的交叉污染、感染 潜在的交叉污染、 – 损伤、破坏粘膜纤毛 损伤、 – 气管出血 – 增加痰液分泌 – 常规的抽吸操作有 常规的抽吸操作有90%的概率只进入右侧支气管1 的概率只进入右侧支气管
Bach Jr. Room For Imagination:Inspiratory and expiratory muscle aids. Advance. April 2006: 58-60
• 刺激
吸气
收缩
排出
•MEP > 40 à 60 cmH2O
测量咳嗽的力量
• 咳嗽末峰流速 • 全球通用的测量方法
• 简单的测试标准
• 峰流速仪和面罩
• 测量咳嗽末峰流速 (PCF) • 正常 6-12 L/s or 360–720 L/m 正常:
Philips Respironics’ Peak Flow Meters
CoughAssist®
自动型前面板
•模式选择 模式选择 •压力表 压力表
•手动调节钮 手动调节钮 •吸入时间 吸入时间 •吸气压调节旋 吸气压调节旋 钮
•呼出时间 呼出时间
•停顿时间 停顿时间
•吸气流速调 吸气流速调 节旋钮
•电源开关 电源开关
•呼气压力 呼气压力 调节旋钮
连接方式
• 可以通过面罩、口咬器、人工气道接口连接使用
– 手动的胸部拍击与振动 – 改变体位 – 机械性振动 – 高频胸壁振荡
呼气正压 (PEP)
仪器阻碍了呼气流速、增加气道内的呼气压， 仪器阻碍了呼气流速、增加气道内的呼气压，使气 道打开帮助黏液清除 • 呼气正压振荡
肺内敲击通气
提供三种类型的治疗 1. 敲击振动帮助松解分泌物 2. 高密度的气溶胶帮助降低分泌物的黏性 3. 呼气正压 (PEP)