牙弓大小与正畸关系

牙弓的大小和形状与正畸的关系

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2004-5-19

牙弓的大小和形状不仅与正畸的诊断、制定治疗计划密切相关，还影响间隙的获得、牙列的美观和稳定性。它与牙齿的移动有关，将决定是否需要拔牙或采取其他措施。

1907年，E H Angle提出，每个人在正畸治疗辅助下都有正常生长和发育的潜力。他说，“要建立口部与面部的良好协调关系必须保持全副牙齿，每个牙齿要有正常的形态且放置在正常牙合的位置上”。

但是，1925年，Lundstrom强调要重视牙槽基骨对咬合的决定作用。“正畸实验显示，当牙槽基骨的发育与牙齿位置不协调时矫治获得的咬合关系不稳定。”

1955年，Hawley提出一种预测牙弓的几何方法，理想的牙弓有个等边三角形，该三角形的底边由双侧髁突构成，三角形的边长就是双侧髁突之间的宽度。下颌前牙处于一段圆弧上，其半径决定于下颌切牙和尖牙的牙冠宽度之和，前磨牙和磨牙的排列朝向圆心。很多学者试图用各种不同的曲线数学模型来反映牙弓形态，但是迄今为止这些牙弓形态的预测方法还不稳定。

弓丝变化的不稳定性会导致牙周破坏、颊侧牙列拥挤复发、或导致舌侧拥挤加剧，这种现象在下颌尖牙扩弓者尤其明显。Bishara等检查了30例的拔除了第一双尖牙的病例，发现去除保持器平均1.2年后，71.4%的下颌尖牙区扩弓的病例出现复发，且复发率下颌高于上颌。

随后，Little等报道了对65例拔除第一双尖牙的病例的长期追踪调查结果。治疗中60%的病例下颌尖牙间宽度扩大超过1mm，但是治疗结束后，65例中有60例出现尖牙间宽度减小，且一般超过2mm。

因此，在制定治疗计划时应考虑牙弓形态大小的改变。

正常生长和发育

牙弓维度会随着生长而改变，因此要分清自发生长和矫治器作用引起的生长。

Moorrees指出，牙弓的正常生长个体变异很大，但在乳牙列更换成恒牙列时磨牙间宽度有增加的总体趋势。

因此很难预测个体的生长潜力，Moyer 等报道未治疗病例的牙弓维度的平均变化的资料，结果显示：牙弓宽度的变化男性和女性明显不同。牙弓宽度的生长量上颌大于下颌，这种生长主要出现在12岁到17岁之间，下颌生长约2mm，上颌生长约3mm。12岁以后，牙弓宽度的生长只见于男性。

Sillman追踪观察了65例白种小孩，追踪从他们出生开始一直到25岁，其中包括错合(牙

合)病例，结果发现男性牙弓宽度有显著性生长。Sinclair等证实12岁以后，除了牙弓长度和周长有增加，磨牙间牙弓宽度的生长男性与女性有显著性差异。在三四十年里，牙弓宽度持续生长但生长量很小，这与牙弓长度的缩短有关。

由此看来：

牙弓宽度男性大于女性。

替牙期尖牙间牙弓宽度明显增加，但12岁以后恒牙列期尖牙间牙弓宽度改变不明显。

7岁到18岁之间，男性上下颌磨牙间牙弓宽度自发性生长明显。12岁以后，前磨牙间牙弓宽度改变很小。牙弓宽度的改变可能不伴随牙弓长度的改变，但在三四十年里牙弓宽度持续生长的同时牙弓深度有减小的趋势。

矫治器作用引起的生长

一些临床医生喜欢在乳牙列期或恒牙列早期就开始矫正，引导生长。由于每个个体都有自发的生长变化，所以很难确定矫治器有多大作用。McNamara和Brudon认为，“早期治疗增加牙弓的大小使其骨骼、牙槽骨和肌肉在恒牙列萌出前发生适应性改建是合理的。”假如将矫治器介入一个生长活跃的患者，可以期望得到可喜的反应。但是，不治疗这种反应也可能出现，因此矫治器的作用很难确定。

Spillane和McNamara早期发表的一篇文章指出，他们将未治疗的7～15岁的74例患者中牙弓正常的患者和牙弓狭窄患者进行对比，结果发现牙弓宽度正常组上颌第一恒磨牙间牙弓宽度平均增加2.6mm，而牙弓狭窄组牙弓宽度平均增加3.3mm。这意味着狭窄的牙弓有向正常接近的趋势,并且其扩弓效果更稳定。

个别临床病例牙弓宽度改变显著大于正常牙弓的生长量，这可能有其他因素的作用。当上下颌恒牙列扩弓量显著大于正常生长量时，扩弓效果会不稳定。

反合(牙合)的改正

很早以前Angel等就意识到牙齿颊舌侧的肌肉力量与软组织平衡是相关的。

但是，在一些病例中当牙齿明显移动时牙齿颊舌侧的力量并不相等，这时软组织平衡仍然可以维持。Selwyn-Barnett假设Ⅱ类2分类病人通过矫正可以使下牙列占据以前被上颌切牙占据的间隙，其唇侧软组织不改变。同样在通过扩宽一个牙弓压缩另一个牙弓改正反合(牙合)时，这个假设也成立，唇颊侧软组织也没有变化。

锁合(牙合)比正常合(牙合)占据更宽的颊舌侧间隙，其上牙列的颊舌侧间隙有向下牙列转移的潜力。这种间隙转移更易于出现在容易发生垂直向牙移动的的生长期个体。

正如矫正反合(牙合)不仅与牙弓的宽度有关还与牙弓的前后向移动有关，牙弓三个维度的间隙是相互作用的。

前后向移动

牙弓宽度改变不能孤立地考虑，牙弓在三维的变化是相互依赖的，其对牙弓宽度有显著的含义。

由于牙弓形状在前后向呈发散状，整个牙弓的移动要求牙弓宽度改建以适应对牙合的牙弓。这种情况最常见于上颌牙弓的远中移动和下颌牙弓的近中移动，这时上颌牙弓需要扩弓以适应下颌牙弓。一些上颌的扩弓效果是可能保持的，下颌也一样。

Sadowsky等通过对22个病例在不拔牙治疗后经过6.3年的长期追踪观察，报道：上颌第一磨牙之间的牙弓平均扩宽2.7mm，上颌磨牙之间牙弓平均扩宽4.5mm。同时，下颌前磨牙和磨牙区牙弓也有少量的扩宽，分别为1.6mm和2.9mm。大多数病例为Ⅱ类错合(牙合)，矫治使用传统的方丝弓矫治技术，应用头帽和Ⅲ类牵引将上颌和下颌牙弓均向远中移动。

类似的，Elms等对42例Ⅱ类1分类错合(牙合)病人治疗结束去除保持器6.5年后的样本进行研究，在这个样本中使用方丝弓矫治技术，利用颈带面弓达到不拔牙治疗的目的。结果发现上颌磨牙区的扩弓量为 3.0mm,下颌磨牙区的扩弓量为 1.6mm,下颌尖牙区牙弓宽度没有改变。这个结论和Sadowsky 等的相似。

Glenn等的一篇文章对比了不拔牙治疗的14个Ⅰ类病例和14个Ⅱ类病例在去掉保持器3年以后的情况。发现两组尖牙间的宽度都复发到治疗前的值，只有Ⅱ类病例磨牙间扩宽效果稳定——下颌第一磨牙有效的扩张了1mm。类似的发现只在Bishara等报道非拔牙病例中有过。

Mew报道了活动矫治器扩弓技术在一组25个病例中的应用，其中18例是Ⅱ类错合(牙合)。在不拔牙治疗前该组患者的平均年龄是11.8岁，平均戴保持器2年，最后评估时的年龄平均是18.8岁。结果显示上颌磨牙区牙弓扩宽平均为3.44mm，下颌磨牙区牙弓扩宽平均为1.6mm。因为这些变化发生在一个相当长的时间内，所以正常生长参与了这个过程，同时牙弓的相对移动可能也有一定的作用。

一个对11个病例用Frankel矫治器不拔牙治疗，去除保持器4年后的病例研究显示：尽管牙弓长度有所减少，下颌牙弓扩弓的效果得到维持。扩弓量在下颌尖牙区、第一双尖牙区、第二双尖牙区、第一磨牙区分别是2.55mm、4.35mm、2.30mm、2.55mm。

Moussa 等研究了上颌快速扩弓和不拔牙方丝弓固定矫治技术对一个包括55个病例去除保持器6年后的混合样本的治疗效果。上颌尖牙和磨牙平均扩弓量分别是2.7mm和4.6mm，下颌尖牙和磨牙分别是0.4mm和2.5mm。

在Ⅱ类错合(牙合)的矫正中，上颌磨牙扩弓量3mm是比较稳定的，而下颌磨牙扩弓量大于正常生长量约1mm较稳定。扩弓的效果受错合(牙合)类型的影响。

局部因素

虽然通常下颌尖牙间牙弓宽度不能有效扩大，但不可避免的是一些个别病例仍取得了较稳定的扩弓效果。在拔牙病例，牙列拥挤常常与尖牙的唇侧错位相关。这种错位的尖牙向拔牙间隙的内收移动通常与扩弓稳定无关，它们的唇侧错位可能是拥挤造成的，它们向第一双尖牙拔牙间隙的内收移动并不能看成是稳定的扩弓。

但是，在一些尖牙舌侧错位的牙列拥挤病例，随着尖牙间宽度扩大、尖牙舌侧楔入作用的去除，牙列拥挤会改善。