认定类医师资格证书信息更正申请审核表
认定类医师资格证书办理表
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
计生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料第5项为1998年6月26日之前认定时的原始材料。
报刊为地（州）级以上公开发行报刊。
表四
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
学历
执业类别
身份证号码
毕业学校
专业
个人电话
任职时间
执业级别
专业技术职务
现工作单位
单位电话
承诺书
本人在申请认定类执业医师资格证书遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同底照片
1份
贴于身份证复印件上
3
身份证复印件
1份
复印件签字盖章并装订
4
《医师资格认定申请审核表》
电脑版数据库查询
(档案盒号-序号)
5.
专业技术职务任职资格评审表、通知
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的（除正常一代身份证号换二代身份证号外），另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格(认定)信息修改申请审核表
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
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医师资格（认定）信息修改申请审核表
姓 名
性 别
男□ 女□
（身份证同底板或近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 学历□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □ 填写医师资格证书时发生错误□
录入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
所在县（市、区）卫生行政管理部门审在县（市、区）卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
设区市卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
认定类医师资格证书办理表
认定类医师资格证书信息更正申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
学历
执业类别
身份证号码
毕业学校
专业
个人电话
任职时间
执业级别
专业技术职务
现工作单位
单位电话
办理
事项
请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：1.所递交的审核材料第5项为1998年6月26日前认定时的原始材料。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同底照片
1份
贴于身份证复印件上
3
身份证复印件
1份
复印件签字盖章并装订
4
《医师资格认定申请审核表》
电脑版数据库查询
(档案盒号-序号)
5.
专业技术职务任职资格评审表、通知
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的（除正常一代身份证号换二代身份证号外），另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
1.河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表-附件1
1.河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表-附件1
附件1
河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表
用于《医师联网注册及考核管理系统》
注：用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
姓名
性别
出生日期照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号
学历
证书编码级别
□ 执业医师□ 执业助理医师
类别
□ 临床□ 口腔□ 公卫□ 中医
修改项目
修改前内容
修改后内容
声明
本人承诺所填信息及提交的材料真实合法，并愿承担因修改所致的相应法律责任。
签名：年月日执业机构意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
县（区）卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
省辖市卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
省卫生厅意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章
年月日。
医师资格证书(认定取得)补发(更换)申请表
医师资格证书（认定取得）补发（更换）申请表
表一
医师资格证书（认定取得）补发（更换）申请表
姓名性别
近期小一寸免
冠正面相片出生日期民族
毕业学校
学历身份证号码
工作单位
通讯地址
邮政编码
联系电话医师资格类别：□
临床□口腔□公共卫生□中医(含中西医结合) 医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格证书编码：
所附材料：
□身份证□《医师资格认定申请审核表》□近期小一寸免冠相片□报纸原件□户籍证明□损坏/错误证书原件
申请原因：本人承诺：本人对本表所填写的内容及提交材料的真实性负责，
如有虚假或不真实之处，愿意承担由此产生的一切后果。
申请人签名：
年月日单位审核意见：审核人签名：（盖章）
年月日地市卫生计生行政部门/主管部门审核意见：审核人签名：（盖章）年月日。
云南省认定类《医师资格证》信息修改申请表
附件1
云南省认定类《医师资格证》信息修改申请表
- 1 -
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入医疗机构，一份市卫生计生委留存，一份报省卫生计生委。
2.单位、县（区、市）卫生行政部门、市卫生行政部门意见为1998年认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
- 2 -
附件2
云南省认定类《医师资格证》信息补录申请表
- 3 -
- 4 -
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入医疗机构，一份市卫生计生委留存，一份报省卫生计生委。
2.单位、县（区、市）卫生行政部门、市卫生行政部门意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
附件3
- 5 -
注：以上材料为复印件的，医师所在医疗机构或属地卫生行政部门需审核原件并分别在复印件上加盖公章，注明复印件与原件一致。
附件4
云南省认定类《医师资格证》信息补录提交材料
- 6 -
注：以上材料为复印件的，医师所在医疗机构及属地卫生行政部门需审核原件，并分别在复印件上加盖公章，注明复印件与原件一致。
- 7 -
附件5
云南省认定类《医师资格证》信息修改人员汇总表卫生行政部门盖章：填报人：审核人：
8
附件6
云南省认定类《医师资格证》信息补录人员汇总表
卫生行政部门盖章：填报人：审核人：
9
10。
医师资格信息补录修改申请审核表
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
医师资格证书原件及复印件
1份
2
身份证复印件
1份
3
医师资格认定申请审核表原件及复印件
1份
4
毕业证原件及复印件
1份
5
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格信息补录（修改）申请审核表
个ห้องสมุดไป่ตู้
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
办理
事项
□信息补录
□信息修改
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请老人老办法医师资格信息补录（修改）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
医师资格证书新人信息修正申请审核表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业学校
学历
现执业机构名称
医师资格证书获得途径
取得资格时间
医师资格证书编码
类别
级别
申请修正信息项目及原因
执业机构意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
市级卫生行政部门审核意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
自治区卫生厅审批意见：
（盖章）
负责人签名：年月日
备注：
注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息变更申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、原医师资格证书原件及复印件；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张
医师资格类别重新确定审核表【模板】
医师资格类别重新确定审核表姓名：现有医师资格级别：现有医师资格类别：重新确定医师资格类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日填表说明１.本表供已取得认定执业医师资格，申请重新确定医师资格类别使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２.一律用钢笔或水性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４.医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
５.医师资格类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
６.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
８.学习简历应从小学填起。
９.如填写内容较多，可另加附页。
10.工作经历中“从事何专业技术工作”应具体填写临床、中医、公共卫生或口腔的专业技术内容；本人专业技术工作述评，填写内容为2000年6月底之前，本人所从事医学专业技术工作的性质、具体内容。
11.本表一式两份。
认定医师资格类别申请重新确定需提交材料1.申请人签名的《医师资格类别重新确定审核表》（需各级卫生健康委（局）行政部门审核盖章），一式两份。
2.申请人取得认定医师资格时所在单位的书面申请报告。
3.申请人所在地级市卫生健康委（或区直单位）的专题申请报告。
4.申请人2000年6月底之前所从事的卫生专业技术工作具体内容的原始证明材料（如记录有具体工作内容的年度考核表等）原件及复印件，或加盖档案保管机构公章的复印件。
5.医学院校毕业证书原件及复印件1份。
6.原《医师资格证书》原件及复印件1份。
7.身份证原件及复印件1份。
8.小二寸彩色免冠登记照1张。
9.原《医师资格认定申请审核表》原件及复印件各1份，或加盖档案保管机构的复印件1份。
10.认定执业医师资格的公布文件复印件1份。
11.不能提交《医师资格认定申请审核表》的，或认定执业医师资格的公布文件中查不到其名字的，必须提交以下材料：（1）1998年6月26日前取得医学专业技术资格的，提供相应的《专业技术资格证书》原件及复印件1份；取得医学专业技术资格的公布文件复印件1份，或取得医学专业技术资格的《专业技术职务资格评审表》原件及复印件1份，如原件无法外借，也可提供加盖档案保管机构公章的复印件1份。
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主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
计生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
计生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
计生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：1.所递交的审核材料均为认定时的原始材料。
认定类医师资格证书信息补录申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
认定类医师资格证书信息更正申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
办理
事项
□系统信息变更
□医师资格证书变更
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
个人档案
各1份
供参考
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
3
身份证复印件
1份
4
医师资格认定申请审核表原件及复印件
各1份
5.
专业技术职务任职资格评审表、通知
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
1份
6
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件