护理诊断
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学习目标
• 护理诊断的定义---掌握 • 护理诊断的组成和护理诊断的类型---熟悉 • 护理诊断正确书写格式---掌握 • 书写护理诊断的注意事项---掌握
• 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉
• 区分护理诊断与合作性问题---理解
诊断
护理诊断的定义
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等
（四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因
素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱
相关因素： 1、病理生理因素 3、情境因素 5、心理因素 2、治疗因素 4、年龄因素
• 一个护理诊断可有多个相关因素 – 睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
五、医护合作性问题
• 潜在的并发症(PC: potential
complication)
简写为PC。
eg: 潜在并发症: 过敏性休克
潜在并发症：肺栓塞；
PC:脑血管意外。
表4-1 病为例） 项目
护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心 护 理 诊 断 医护合作性问题 医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常 不需要确定预期目标，因 为不是护理职责范围内能 单独解决的问题
16.语言沟通障碍
17.焦虑
19知识缺乏
18.恐惧
20.有感染的危险
（二）定义
是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与 其他护理诊断相鉴别 。
1.便秘
定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次
数减少（或）排出干、硬粪便的状态。
2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素） 主要依据 （必须具备） 次要依据 （可能具备） 如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范
医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的
健康问题以及生命过程中问题的反应的一种
临床判断。★
是护士为达到预期目标选择护理措施的基
础，这些目标应由护士负责。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
临床判断
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
1.睡眠形态紊乱 3.自理缺陷 2.躯体移动障碍 4.皮肤完整性受损
5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高
9.便秘
10.营养失调：低于机体需要量
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
11.有受伤的危险 12.气体交换受损
13.体液不足
15.活动无耐力
14.有体液不足的危险
概述： 1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她 认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决 的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
）
合作性问题是一些护士不能预防和独立处理 的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变 化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措 施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
√
复习思考题：
依实例写出2-3个护理诊断：
• 对一个冠心病病人评估后的资料记录为：
• 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此 次住院自述心前区剧痛，持续30分钟以上。 • 请根据以上资料列出护理诊断。
答案：
• 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有
关。
• 恐惧：与剧烈疼痛有关。
• 活动无耐力：与心功能下降有关。
• 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的
护理诊断(P+E)。
eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康
的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效
练习题
等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。
三、护理诊断的陈述
• 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)
二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述法
• PES公式 （P+S+E） – P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom) • 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺 部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿 有关
Nursing Diagnosis Association，简称
NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修
订、发展和分类工作。我国目前使用的就是
以NANDA认可的护理诊断的名称。
（一）护理诊断的名称分为：
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的
健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自
格式举例：
• 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 • 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 • 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降 ：与即将接受冠状动脉造影术有关。 • 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的陈 述方式。 • 临床实践中有时可简化为PE公式。 • 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 • 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 • 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。
2、找出相关因素和危险因素 3、确认病人的健康问题
4、形成护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
描述个人对疾病的状态、
描述一特殊的疾病进程
进程的反应
中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
中心是病
在疾病过程中保持不变
只适用于个体的疾病
合作性问题——潜在并发症（PC
理缺陷、疼痛、恐惧
（一）护理诊断的名称分为：
•有……危险的：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的 反应的描述。
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施 则非常有可能出现问题，因此“有……危险的” 的这类护理诊断要求护士具有预见性。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危 险/有外伤的危险/有父母Fra Baidu bibliotek称职的危险
护理措施
人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
晚期肝癌
反应
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效
生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
返
回
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义
（三）诊断依据
（四）相关因素
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American
●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的
●避免引起法律纠纷
书写护理诊断时的注意事项
• 避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关
– 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
• 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未 知因素有关”，需进一步收集资料
形成护理诊断的步骤
1、分析资料：与正常值作比较，找出异常
（一）护理诊断的名称分为：
• 健康的：是对个人、家庭或社区具有
加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/
潜在的精神健康增强
（一）护理诊断的名称分为：
• 综合的：是指一组有特定的情境或事
件所引起的、现存的或潜在的护理诊 断。
• 如：强暴创伤综合征
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
1.护理诊断PES 公式中的P 代表（ ）
A．病人的健康问题
B．症状与体征
C．病人的既往病史 D．病人的现病史
E．健康问题的相关因素
书写护理诊断时的注意事项
使用统一的护理诊断 ● 一个护理诊断针对一个健康问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识
决定治疗者 护理人员 陈述的方式 胸痛：与心肌缺 血缺氧有关 预期目标 需要为病人确定 预期目标，作为 评价护理效果的 标准 减轻、消除、预 防病痛，促进健 康，
护理措施
预防、监测并发症的发生 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息
练习题
2.下列哪项不是护理诊断（ ） A．焦虑 B．营养失调 C．体液不足 D．体温过高 E．急性胃肠炎
[名称] 体温过高
举例：
[定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性
疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。
3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久
• 护理诊断的定义---掌握 • 护理诊断的组成和护理诊断的类型---熟悉 • 护理诊断正确书写格式---掌握 • 书写护理诊断的注意事项---掌握
• 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉
• 区分护理诊断与合作性问题---理解
诊断
护理诊断的定义
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等
（四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因
素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱
相关因素： 1、病理生理因素 3、情境因素 5、心理因素 2、治疗因素 4、年龄因素
• 一个护理诊断可有多个相关因素 – 睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
五、医护合作性问题
• 潜在的并发症(PC: potential
complication)
简写为PC。
eg: 潜在并发症: 过敏性休克
潜在并发症：肺栓塞；
PC:脑血管意外。
表4-1 病为例） 项目
护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心 护 理 诊 断 医护合作性问题 医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常 不需要确定预期目标，因 为不是护理职责范围内能 单独解决的问题
16.语言沟通障碍
17.焦虑
19知识缺乏
18.恐惧
20.有感染的危险
（二）定义
是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与 其他护理诊断相鉴别 。
1.便秘
定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次
数减少（或）排出干、硬粪便的状态。
2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素） 主要依据 （必须具备） 次要依据 （可能具备） 如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范
医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的
健康问题以及生命过程中问题的反应的一种
临床判断。★
是护士为达到预期目标选择护理措施的基
础，这些目标应由护士负责。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
临床判断
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
1.睡眠形态紊乱 3.自理缺陷 2.躯体移动障碍 4.皮肤完整性受损
5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高
9.便秘
10.营养失调：低于机体需要量
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
11.有受伤的危险 12.气体交换受损
13.体液不足
15.活动无耐力
14.有体液不足的危险
概述： 1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她 认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决 的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
）
合作性问题是一些护士不能预防和独立处理 的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变 化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措 施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
√
复习思考题：
依实例写出2-3个护理诊断：
• 对一个冠心病病人评估后的资料记录为：
• 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此 次住院自述心前区剧痛，持续30分钟以上。 • 请根据以上资料列出护理诊断。
答案：
• 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有
关。
• 恐惧：与剧烈疼痛有关。
• 活动无耐力：与心功能下降有关。
• 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的
护理诊断(P+E)。
eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康
的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效
练习题
等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。
三、护理诊断的陈述
• 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)
二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述法
• PES公式 （P+S+E） – P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom) • 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺 部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿 有关
Nursing Diagnosis Association，简称
NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修
订、发展和分类工作。我国目前使用的就是
以NANDA认可的护理诊断的名称。
（一）护理诊断的名称分为：
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的
健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自
格式举例：
• 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 • 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 • 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降 ：与即将接受冠状动脉造影术有关。 • 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的陈 述方式。 • 临床实践中有时可简化为PE公式。 • 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 • 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 • 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。
2、找出相关因素和危险因素 3、确认病人的健康问题
4、形成护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
医疗诊断
描述个人对疾病的状态、
描述一特殊的疾病进程
进程的反应
中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
中心是病
在疾病过程中保持不变
只适用于个体的疾病
合作性问题——潜在并发症（PC
理缺陷、疼痛、恐惧
（一）护理诊断的名称分为：
•有……危险的：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的 反应的描述。
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施 则非常有可能出现问题，因此“有……危险的” 的这类护理诊断要求护士具有预见性。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危 险/有外伤的危险/有父母Fra Baidu bibliotek称职的危险
护理措施
人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
晚期肝癌
反应
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效
生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
返
回
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义
（三）诊断依据
（四）相关因素
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American
●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的
●避免引起法律纠纷
书写护理诊断时的注意事项
• 避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关
– 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
• 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未 知因素有关”，需进一步收集资料
形成护理诊断的步骤
1、分析资料：与正常值作比较，找出异常
（一）护理诊断的名称分为：
• 健康的：是对个人、家庭或社区具有
加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/
潜在的精神健康增强
（一）护理诊断的名称分为：
• 综合的：是指一组有特定的情境或事
件所引起的、现存的或潜在的护理诊 断。
• 如：强暴创伤综合征
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
1.护理诊断PES 公式中的P 代表（ ）
A．病人的健康问题
B．症状与体征
C．病人的既往病史 D．病人的现病史
E．健康问题的相关因素
书写护理诊断时的注意事项
使用统一的护理诊断 ● 一个护理诊断针对一个健康问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识
决定治疗者 护理人员 陈述的方式 胸痛：与心肌缺 血缺氧有关 预期目标 需要为病人确定 预期目标，作为 评价护理效果的 标准 减轻、消除、预 防病痛，促进健 康，
护理措施
预防、监测并发症的发生 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息
练习题
2.下列哪项不是护理诊断（ ） A．焦虑 B．营养失调 C．体液不足 D．体温过高 E．急性胃肠炎
[名称] 体温过高
举例：
[定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性
疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。
3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久