广东省购买易制毒化学品申请表

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易制毒化学品购买凭证申请表

嘉庚创新实验室易制毒
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：

易制毒化学品购买申请书

编号：
易制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），本人已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。

如有违反，所产生的后果中，本人愿意承担相应责任。

申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。

上报情况属实，同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。

主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。

填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生
因课题需要申购时应由导师签名认可。

暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安
全工作的主管院领导，其在外工作期间可授权签署。

3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确
认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。

4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，
应在申请书上标明。

剧毒化学品购买凭证申请表

(正面)
剧毒化学品购买凭证申请表
购买单位名称法定代表人
地址联系电话
经办人姓名
保卫负责人保管人员
储存条件
剧毒化学
品用途
购买单位
负责人
审核意见
签名: 年月日
（购买单位印章）公安机关治安部门印章（）（公安机关印章）
身份证件
名称及号码
公安机关治安
部门审查意见
签名：年月日
公安机关负责
人审批意见签名：年月日
备
注
（背面）
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

申请单位应当随表提交的证明文件
1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的
危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。

2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。

3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。

使用剧毒化学品从事生产的单位还应当提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。

易制毒化学品购买申请表

<
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电话
经办人
.
电话
销售单位
名称
住所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

易制毒申请表

申请编号：受理编号：申请日期：2016.1.29 受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类√ 生产经营√许可备案√ 许可证变更申请单位福建省尤溪县顺发贸易有限公司经办人郑明取联系电话传真填写日期 2016.1.29国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

购买易制毒化学品使用的申请报告

我公司主要经营生产和销售中药饮片现因国家食品药品监督管理局对新版gmp药品生产质量管理规范等的要求制药企业对中药材必须有自己检验的能力我公司在检验过程中现需要用到如下易制毒化学品
关于购买易制毒化学品使用的申请报告
：P（药品生产质量管理规范）等的要求，制药企业对中药材必须有自己检验的能力，我公司在检验过程中现需要用到如下易制毒化学品：乙醚、三氯甲烷等（具体名称、用量见附表），现特向贵局申请备案。
特此申请
申请单位：
年月日
所需易制毒化学品目录及使用量
品名
年使用量
乙醚
36瓶（每瓶500ml）
三氯甲烷
36瓶（每瓶500ml）
甲苯
36瓶（每瓶500ml）
高锰酸钾
2瓶（每瓶500g）
盐酸
15瓶（每瓶500ml）
硫酸
20瓶（每瓶500ml）
醋酐
2瓶（每瓶500ml）
丙酮
15瓶（每瓶500ml）

广东省运输易制毒化学品申请表

申请运输单位声明：
我单位（及本人）委托梁二同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品（消旋盐酸甲麻黄碱）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
法定代表人
李四
电话
010-XX输有限公司
电话
0755-XXXXXXXX
法定代表人
王五
运输路线
深圳市到北京市
运输方式
汽车运输
号（次）
粤BXXXXX
经办人
姓名
梁二
电话
0755-XXXXXXXX
身份证号
440301XXXXXXXXXXXX
运输物品
名称
消旋盐酸甲麻黄碱
广东省运输易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
深圳XXX药业有限公司
许可证号
粤XXXXXX
地址
深圳市XX区XX路XX号
邮编
518XXX
法定代表人
张三
电话
0755-XXXXXXXX
购买单位
名称
北京XXX医药有限公司
许可证号
京XXXXXX
地址
北京市XX区XX路XX号
邮编
100XXX
列管类别
第一类
包装
25公斤/桶
数量
100公斤
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表
2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件

广东省运输易制毒化学品申请表

2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、易制毒化学品购销合同的复印件
5、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
6、供货单位介绍信
7、经办人身份证及复印件
(正面)
申请运输单位声明：
我单位(及本人)委托同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品( )用于合法用途，在作何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位(及本人)自愿接受相应处罚。
单位签章：
法人代表签字：
年月日
县(区)公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
备
注
(背面)
广东省运输易制毒化学品申请表
县(区)公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
购买单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
运输单位
名称
电话
法定代表人
运输路线
运输方式
号(次)
经Hale Waihona Puke 人姓名电话身份证号
运输物品
名称
列管类别
包装
数量
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表

企业申请购买易制毒化学品要求

企业申请购买易制毒化学品要求
一、有危险品生产经营许可证的企业。

1、广东省购买易制毒化学品申请表
2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
7、经办人身份证及复印件
二、没有危险品生产经营许可证，购买易制毒化学品作原料用于生
产的企业。

1、有合法的工商营业执照。

2、企业提供合法使用说明。

3、有完善管理易制毒化学品制度。

4、有完备的使用易制毒化学品台帐。

5、供货方有许可或备案证名。

6、购买易制毒化学品订货单的复印件
7、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
8、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
9、经办人身份证及复印件
三、台帐的制作要求。

1、企业易制毒化学品台帐内容必需真实，台帐内容必需与企业易制毒管理制度相对应。

2、企业每次申办购买、运输备案和销售登记，必需交回上次审批备案相对应内容的台帐（文字和电子版）送回市局缉毒大队。

（hwwen@）
3、运输台帐必需和购买备案相对应，销售台帐必需和购买、运输备案相对应。

4、使用、运输、销售台帐由企业盖章确认后、一式三份，企业、分局缉毒中队、市局缉毒大队各一份。

广东省购买易制毒化学品申请表

广东省购买易制毒化学品申请表
申请购买单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
经办人
姓名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
用途
数量
申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
1．基本工艺线路：
2．单耗：
3．年需求量：
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
经办人身份证及复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
单位盖章
法定代表人签字：
年月日
县（区）公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
省厅禁毒局意见：
签章：
年月日
4．物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
200年月日备案公斤（备案证号：），至月日实际购买公斤，

剧毒化学品购买凭证申请表

剧毒化学品购买凭证申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员
或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

申请单位应当随表提交的证明文件
1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。

2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。

3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。

使用剧毒化学品从事生产的单位还
应当提交危险化学品使用许可证、批准书或其他相应的从业许可证明的复印件。