缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识

缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识

2014-10-11 12:23 来源：中华内科杂志作者：徐安定王拥军

心房颤动( atrial fibrillation，AF)是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体人群中AF患病率为1% -2%，在80岁以上人群中高达5% - 15%。我国流行病学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65%，80岁以上人群为7. 5%，以此估算我国AF患者至少超过400万。

AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。

目前，我国对缺血性卒中／短暂性脑缺血发作( transient is chemic attack，TIA)患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关AF 抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂( new oral anticoagulants，NOACs)预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展，相关的指南和专家共识也已发布。

为此，国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中／TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略（推荐意见的推荐强度及证据评定标准见文献[13]），而对该类患者急性期治疗则请参照《巾国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》和《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识( 2012版)》。

一、我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状

2010年发表的一项我国多巾心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7%( 108/2 283) ，“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记( Chinese National Stroke Registry，CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11. 3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果(25% -28%)和我国台湾地区报道(16.5%)。

虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响，但强烈提示我国大陆地区存在明显的漏诊。此外，国外数个研究显示缺血性卒中合并阵发性AF的比例为6% - 10%，而我国还缺乏相应数据。因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中尤为常见，故诊断相对困难，推测对其漏诊是我国缺血性卒中合并AF诊断率偏低的重要原因。

同样，在缺血性卒中合并AF患者的二级预防干预和预后方面，我国的情况也不容乐观。CNSR资料显示，在1 297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者巾，接受口服抗凝剂治疗的仅为14%，明显低于发达国家水平，与之相应的患者1年卒中复发率和病死率分别达32%和34%，明显高于国外报道。

专家共识意见一：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。

二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查

缺血性卒中／TIA患者合并持续性或永久性AF的诊断不难，但阵发性AF的诊

断有一定困难，应高度重视。当患者具备以下任意一点时，应高度考虑心源性卒中的可能：(1)起病急骤、高龄、卒中严重者[年龄≥70岁，美国国立卫生院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)≥10分]；

(2)不同动脉分布区栓塞，包括空间多发（前、后循环同时梗死或双侧）和时间多发；(3)梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗死；(4)其他系统性栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、蓝趾综合征）；(5)大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；(6)闭塞大血管快速再通。对高度疑似者，应考虑存在阵发性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞证据时。

（一）病史询问及体格检查

对所有缺血性卒中/TIA患者，均应仔细询问病史，初步确定有无阵发性心悸，应常规检查心律，发现心律失常的证据。但单纯病史及体格检查难以辨别心律失常种类，极易漏诊阵发性AF。

（二）心电检查

各种心电检查均可用于确诊AF。目前常用方法包括普通12导联心电图、连续心电监护、24 h或延长的动态心电图( Holter)监测。

1. 12导联心电图及连续心电监护：常规12导联心电图和连续心电监护容易确定永久性或持续性AF。现行指南均推荐对所有急性缺血性卒中和TIA患者进行常规12导联心电图检查。常规12导联心电图因检测时间短，对阵发性AF诊断价值极其有限。

连续心电监护虽可提高对阵发性AF的诊断率，但如不予以重视和开展对相关人员的系统培训，或使用缺乏自动AF识别和报警系统的心电监护系统，其对筛查阵发性AF的作用依然有限。研究显示，通过对护士培训，能提高连续心电监护对AF的检出率，监护时间越长检出率越高，至少与24 h Holter心电监测一样能有效发现阵发性AF。

德国一项研究报道对496例急性缺血性卒中及TIA患者使用连续心电监护(监护时间巾位数为64 h)和专门筛查阵发性AF的软件进行自动分析，与24 hHolter 心电监测相比，明显提高对阵发性AF的识别。美国和欧洲的相关指南将连续心电监护至少24 h作为Ⅰ级推荐（B或A级证据）。

2. 24 h Holter心电监测：24 h Holter对诊断包括阵发性AF在内的心律失常有重要价值。一项纳入5项研究共588例缺血性卒中患者的系统分析显示，24 h Holter 心电监测在无AF史且基线心电检测正常的缺血性卒中患者巾发现4. 6%有新发AF。现行指南推荐对不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考虑心源性卒中但未查到其他病因时，应常规进行24 h Holter心电监测。

3．重复12导联心电图检查：一项单巾心小样本研究发现，重复12导联心电图检查也能提高对阵发性AF的检出率，甚至高于24 h Holter的结果。但该研究样本量较小，24 h Holter心电监测率较低，重复12导联心电图对AF的诊断效能仍需进一步研究。

但至少提示对于疑似心源性或隐源性卒中而无法接受24 h Holter心电监测者，可考虑数天内多次12导联心电图检查，或多次12导联心电图联合24 hHolter心电监测，以增加对阵发性AF检出率。

4．延长Holter心电监测：延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性AF的检出率。多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30 d Holter心电监测可在约10% - 20%患者巾发现阵发性AF。正在进行巾的不明原因卒巾与潜在AF( cryptogenic stroke and underlying atrial