高血压患者健康管理服务规范

高血压筛查——社区动员
提高居民（村民）对工作的了解和支持 社区动员的方式 （1）宣传折页 （2）横幅 （3）海报 （4）电视、报纸、公交车平面广告等 （5）居委会（村委会）工作动员会 （6）农村召开村民会议 （7）健康流动车
高血压筛查——原发性高血压危险因素
不可改变的危险因素 可改变的危险因素
进行分类干 预
• ■高血压随访——随访内容：分类干预
• ■高血压随访——随访内容
➢ 对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
➢ 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访——随访次数
每年要提供至少4次面对面的随访
有条件的地区参照《高血压防治指南》进行规范随访 低危——3月1次 中危——2月1次 高危、很高危——1月1次
•转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级
•
医院确诊，2周内随访转诊结果；
•
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
• 血压水平的定义和分类
• 若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以 较高的分级为准
ห้องสมุดไป่ตู้
•高血压筛查流程图
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压随访——随访内容：症状评估
高血压患者健康管理服 务规范
2020年8月1日星期六
•一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压筛查——筛查方法
• （1）机会性筛查 • a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量 发现或确诊高血压患者； • b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区 居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出 的机会。 • （2）重点人群筛查 • a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以 上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 • b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接 受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记 、确诊。
高血压随访——干预具体措施
1、合理膳食
限盐：<6克/天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两 水果：2～4两 多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两 增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制
品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。
2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2
18.5 < BMI < 23.9
4、经常超量饮酒
5、缺乏体力活动
• 建议高危人群每半年至少测量1次血压， • 并接受医务人员的生活方式指导。
高血压筛查——人群分类
高血压患者
诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。
2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
3、 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和 发现高血压患者。
4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理 服务。
5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居 民愿意接受服务。
6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健 康档案。
• 无危急情况 ，
• 不需转诊
常等
高血压随访——随访内容：症状评估
➢ 询问上次随访到此次随访 期间的症状。
➢ 测量体重、心率，计算体 质指数（BMI）。
➢ 询问患者并存临床症状包 括心脑血管疾病、糖尿病 症状及最近检查结果
➢ 生活方式，吸烟、饮酒、 运动、摄盐情况等。
➢ 了解患者服药情况。
根据评估结 果
• 1.测量血压并评估是否存在危急症状
• 存在危险情况
• 收缩压≥180mmHg和 之一，或存在不
（或）舒张压
能处理的其他疾
≥110mmHg；意识改变 、剧烈头痛或头晕、恶 心呕吐、视力模糊、眼
病时，须在处理 后紧急转诊。
• 应在2周内 主动随访转 诊情况
痛、心悸胸闷、喘憋不 能平卧及处于妊娠期或 哺乳期同时血压高于正
正常体重
24< BMI < 27.9
超重
BMI > 28
肥胖
减重的目标：BMI<24 kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。
高血压随访——干预具体措施
3、戒烟
5日戒烟法 尼古丁替代疗法 帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）
4、规律体育锻炼
方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等 频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右； 强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。
高血压筛查——筛查方法
• （3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体 检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是 无症状高血压患者。 •（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的 血压测量和询问,发现高血压患者。 •（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视 等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。 •（6）医疗机构转诊
年龄
超重、肥胖
性别
膳食高盐、低钾、低钙
遗传因素
长期过量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压筛查——人群分类
• 一般人群
• 居民 • 高 危 人 群
• 高血压患 者
高血压筛查——人群分类
1、SDP介于130-139mmHg之 间或
DBP介于85-89mmHg之间
• 高危人群
2、有高血压家族史 3、BMI≥24kg/m2
• 每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合 。
•三、服务流程
•高血压筛查流程图
血压患者随访流程图 •危急情况
•四、服务要求
1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人 员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.8
5、心理平衡
保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法
高血压患者随访流程图
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压患者体检
内容
1、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听 力、活动能力的一般检查。
2、有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常 规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、 眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知 功能和情感状态初筛检查。