急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别诊断

急腹症是常见的一组以急发腹痛为主要表现的外科疾病,由于急腹症起病急、变化快、有时病情很复杂。早期确诊及治疗非常重要,若延误可导致误诊、误治,甚至危及病人生命。急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾病,他们之间虽有区别,但有许多相似之处,鉴别不易,故必须做“过细”的调查研究,尽量掌握较多的临床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。

【定义】

急腹症有两个含义:1、起病急。2、腹痛明显。

需手术治疗的急腹症称外科急腹症。然而,随着现代医学进步和我国中西医结合的发展,有时也有例外。急腹症的每种疾病都具有其一定的病理变化、临床症状、体征和实验室检查等方面的特点,是临床诊断和鉴别诊断的重要依据。急腹症的早期,某些症状或体征尚未完全显露,而且某些急腹症早期的症状有相似之处,因此,鉴别比较困难。诊断时应注意:

1、详细了解病史,尤其对诊断和鉴别诊断有意义的病史,避免主观性。

2、准确的体查,急腹症随病情发展,体征逐渐明显,应密切观察,反复检查。

3、综合资料,全面分析。

4、诊断时先考虑常见疾病,亦应注意其他少见病。

【病史】详细的病史对急腹症的诊断极为重要,必须力求全面、真实。

l、发病情况:包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及演变过程。如:炎症时腹痛由轻→重。

脏器破裂、扭转、梗阻时腹痛由重→轻。外伤后腹痛,提示内脏破裂、出血、穿孔。饱餐后腹痛,提示可能为胃、胆道、胰腺病变。运动后突然腹痛,可能预示器官扭转。先发烧后腹痛,常提示内科病变。

2、腹痛:

【腹痛的病理】

急性腹痛是急腹症的主要表现,其病理变化多种多样,病情进展速度不一,同一疾病可以表现为不同的腹痛,不同的疾病可表现为类似的腹痛医学,引起腹痛的传入神经包括:内脏疼痛的感觉反应→交感神经腹壁的疼痛反应→腹膜壁层的躯体神经

【腹痛的分型】

A、内脏痛:指内脏炎症、充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉,膨胀引起的疼痛,疼痛定位不明显(胚胎学腹腔内脏来自胚胎的原肠,胃十二指肠来自前肠,十二指肠又衍生肝、胰,疼痛表现在上腹部;小肠来自中肠,腹痛表现在脐周,大肠来自后肠,疼痛表现在下腹部)。腹痛虽有节段性区别,但疼痛往往表现在腹部中线,无局限体征,不受体位变化影响。内脏痛常伴恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。

B、牵涉痛:即放射痛,内脏痛达一定程度后出现相应的表浅部位或较远部位的疼痛。横膈部位受刺激时,可牵涉到肩部和肩背部痛,输尿管结石疼痛可放射至会阴或大腿内侧。

C、壁层腹膜痛。脊髓神经分布于腹膜壁层及肠系膜根部,神经末梢位于腹膜

外蜂窝组织内,内脏疾病刺激或累及腹膜产生痛觉,对牵引、膨胀、酸碱、炎症刺激特别敏感,由于壁层腹膜受躯干神经支配,其感觉敏锐,定位明确,疼痛剧烈,可随体位变动,咳嗽而疼痛加重,病人常处于被动体位,并有腹部肌肉紧张,压痛、皮肤过敏。

【腹痛性质】

腹痛是急腹症共同的基本症状,各种疾病的腹痛性质和特点常各不相同:持续性疼痛(钝痛或隐痛):常提示腹腔脏器炎症或腹腔出血。绞痛、呈阵发性发作:常为空腔脏器梗阻、痉

挛所致。刀割样烧灼痛:提示消化液(胃酸)进入腹腔。钻顶样疼痛:多为蛔虫进入胆道刺激使Oddi括约肌痉挛。

【腹痛程度】

腹痛轻、重程度不同,常与病变性质一致。如梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈,酸碱液体对腹膜刺激性强,腹痛非常剧烈,常合并休克。有时虽疼痛剧烈,但病变并不严重,如胆道蛔虫症。老年人因反应迟钝、病变虽严重,有时疼痛常较轻。

【腹痛部位】

腹痛部位对急腹症的定位有极其重要的意义。如病变性质己基本肯定,再结合部位一般不难确定病变器官。

【胃肠道症状】

外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症状,如恶心、呕吐及大便情况的改变。这些排泄物的性质,出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。

(1)恶心、呕吐,因腹内脏器炎症,机械或麻痹性梗阻引起。

呕吐早而频繁,多为胃内容物→高位肠梗阻。

呕吐发生晚,有粪样内容物常提示低位肠梗阻,结肠梗阻呕吐晚或不明显。

(2)肠功能改变:

便秘→肠麻痹或机械性肠梗阻。

腹泻→肠道炎症。

血便→肠套迭、肠绞窄、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎。

4、其它病史:

包括既往史、腹部手术、外伤、炎症史,月经史,小便改变,饮食改变及呼吸系统改变等。

(1)既往有消化性溃疡病史,突发上腹部剧烈疼痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔。

(2)腹部手术、外伤,炎症史应考虑粘连性肠梗阻。

(3)停经后阴道流血者应考虑宫外孕;卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12—14日内;黄体破裂在月经中期后即下次月经囊前14日内。

(4)尿频、尿急、血尿、排尿困难应考虑泌尿系统结石。

(5)有食不洁食物者应考虑痢疾或胃肠炎。

(6)发烧、咳嗽、吐痰并腹痛应考虑呼吸道疾病。

(7)心脏及血压情况。

三、体查:包括一般情况、腹部检查及辅助检查。

1、一般情况:T、P、BP、R 病人的神志、姿态、表情、面色及体表有无血迹、伤痕及巩膜色泽等。

(1)面色苍白、表情淡漠、P细弱、BP下降,四肢湿冷,腹部有伤痕应考虑内脏破裂、出血。

(2)腹膜炎病人常屈膝弯腰,静卧不动,体温升高,腹式呼吸运动减弱或消失。

(3)胆道蛔虫患者绞痛时常辗转不安,坐卧不宁,间歇期如正常人,有时可有轻

度黄疽。

(4)心肺检查,心肺疾病可引起腹痛,急腹症手术前必须了解心肺功能有无异常。

2、腹部检查:腹部检查应了解全腹情况,检查必须包括望、触、叩、听四个方面。

(1)望诊:检查时,腹部应充分暴露。注意腹式呼吸存在否,有无腹胀及腹部是

否对称,有无肠型及蠕动波。腹膜炎病人常腹部膨隆,腹式呼吸减退或消失;幽门梗阻患者上腹部隆起,有时有明显的从左向右的蠕动波,或有右向左逆蠕动波。

(2)触诊:须先触诊不痛处,再查疼痛区,手法要轻柔,由周边逐渐移向疼痛中心部位触插,必要时要反复检查。注意腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛,其范围及程度;有无包块及活动度。如胃十二指肠穿孔,腹肌紧张,呈“板状”强直,明显压痛,反跳痛,以上腹部明显。

(3)叩诊:包括移动性浊音,肝浊音界等,以及有无局限性隆起及异常浊音。内

脏破裂出血

病人腹部可有移动性浊音。肝浊音界消失或缩小见于空腔脏器穿孔。

(4)听诊:有无气过水音、肠鸣音亢进,减弱或消失。肠梗阻绞痛时,有高调甚

至“金属”样“叮呤”肠鸣音,若肠梗阻持续时间较长或者发生肠坏死后,肠鸣音可消失或减弱,并应注意有无血管杂音。