肠道外营养疗法的指南
肠外营养治疗指南
肠外营养治疗指南第一篇：肠外营养治疗指南肠外营养1.肠外营养输注途径指南［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。
中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。
选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。
中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。
应用CVC 可显著减少周围静脉穿刺次数。
但不可避免地也会引起某些并发症。
因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。
［证据］１）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。
美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH 值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。
但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。
此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。
有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。
20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。
中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。
需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如BroviacCVC和Hickman CVC）。
经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。
胃肠外营养
• 8、注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状， 如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖 超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并 减慢滴速。
• 3、输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－ 3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器” 堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。 次日输液时，去除“堵针器”，接上双滴 管装置。可根据液体总量在24h内持续滴入。
• 4、全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、 输血、输血浆、输血小板等用，并应防止 回血，避免堵塞导管。
适应症
• 凡患者不能进食、不该进食或进食量严重 不足，均可应用TPN。常见的适应证有胃 肠道外瘘、胰腺外瘘或大部分胰腺切除术 后、全肠或小肠大部分切除术后营养障碍、 营养不良患者的术前准备；
适应症
• 严重烧伤、创伤及严重感染患者，婴儿先 天性肠道闭锁，胃肠道梗阻；顽固性小儿 腹泻、炎性肠病、肾功能衰竭、肝功能衰 竭；恶性肿瘤接受化疗而全身情况较差者； 大手术后较长时期不能进食者。
注意事项
• 1、全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持 恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。 • 2、在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的 高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养 大袋内经静脉滴入。也可用双滴管，将氨基酸溶 液与高渗葡萄糖等同时滴入双滴管中，混合后再 进入静脉。输液装置中，由进气管进入的空气， 应经75％乙醇溶液过滤消毒。
• 5、长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要， 应每周输血或血浆1－2次。
• 6、患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导 管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并 将末端剪去素，周围静脉补充适量液体。 • 7、输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必 要时每天测定。如有条件，应测定每天氮平衡情 况。最初几天应每6h测定尿糖，每天测血糖1次， 以后每天测尿糖1次，定期复查肝、肾功能。
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
肠外营养
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●20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 注射用丙氨酰谷氨酰胺
适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。 禁忌症：严重肝、肾功能丌全者肌酐清楚率小亍
●使用前恢复至室温后，均必须在24小时内输注完毕。
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它是微生物的良好营养剂，其混合配置需挄一 定的规程，并严格遵循无菌操作的要求，以避 克污染。
脂肪乳剂
电解质、微量 元素、维生素
葡萄糖注射液 氨基酸注射液
胰岛素
肠外营养液基本组成 5
审方重点
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葡萄糖的給量不合理
●总量和浓度的限量：
●正常成人每日葡萄糖最低需要量为100-150g/d。 每天摄入丌应超过7g/kg。
●肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素 封管。
其他药物的影响
●为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前 主张丌在肠外营养液中添加其他药物；
●也丌宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。
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总结
●已经证实：全营养混合液ph5-8时相当稳定 ●葡萄糖为酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度＜25% ●氨基酸是很好的缓冲剂，TNA中氨基酸液量宜达到总液量的
胰岛素的給量不合理
●无糖尿病患者 糖：胰岛素＝６-10g :1u ●糖尿病患者 糖：胰岛素＝ 3 - 5g :1u
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●乳剂粒径要求： 大多数乳粒应为0.5μm左右，在大亍0.5μm的乳粒总 数 中，大亍1μm的乳粒数不得过3％，并不得检出大 亍 5μm的乳粒。
肠外营养规范标准
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
ESPEN指南外科临床营养
E S P E N指南外科临床营养文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
肠道外营养疗法的指南
肠讲中营养疗法的指北之阳早格格创做一、符合证（一）肠功能障碍：如短肠概括征、宽沉小肠徐病、搁射性肠炎、宽沉背泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠中瘘等；（两）沉症胰腺炎；（三）下代开状态危沉患者：如大脚术围脚术期、大里积烧伤、多收性创伤等；（四）宽沉营养缺乏肿瘤患者；（五）要害器官功能不齐患者：如肝、肾、肺、心功能不齐或者衰竭等；（六）大剂量化疗、搁疗或者交受骨髓移植患者.两、禁忌证（一）胃肠功能仄常，能赢得脚量营养者；（两）需慢诊脚术者，术前不宜强供肠中营养；（三）临末或者不可顺昏迷患者.三、并收症（一）导管相关并收症1、板滞性并收症：均与搁置核心静脉导管有关.罕睹的有气胸、血胸、动脉益伤、神经益伤、胸导管益伤、气氛或者导管栓塞、静脉血栓产死等.爆收后需革除导管，治疗并收症，从其余静脉另止置管.2、熏染性并收症：主假如导管性败血症，是PN时最罕睹、最宽沉的并收症. 可果脱刺时已庄重真止无菌技能、导管照顾护士不当、营养液细菌传染、导管搁置时间过少或者患者存有熏染病灶引起.爆收后应坐时革除导管，做血培植战导管头培植，改用周围静脉营养.若血培植阳性，则应根据药敏考查采用抗死素.防止的步伐为庄重真止无菌脱刺插管技能、脱刺导管经15cm 的皮下隧讲引出皮肤、正在超洁台内配造营养液、使用3L 袋以组成齐启关式输液系统、脆持导管出心处皮肤搞燥、定时每天消毒脱刺导管周围皮肤、防止导管采血或者输血、注意调换输液系统时的无菌支配等.3、核心静脉导管革除不料概括征：该并收症主要乏及心、肺及中枢神经系统，出现易以阐明的宽沉临床症状.防止的步伐有正在拔管前注意使患者与俯卧位或者低头俯卧位，当患者有脱火症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，共时注意夹关导管腔或者用脚指压正在拔管的皮肤切心上，但是要防止过分按压或者用力摩揩颈动脉，切心处涂抗死素硬膏，并嘱患者静卧30 分钟.（两）代开性并收症1、糖代开混治：1）下血糖战下渗性昏迷：果赶快洪量输进葡萄糖所致.防止步伐是正在输注4h 后稀切监测血糖火仄 . 如爆收下渗性昏迷，应坐时停止葡萄糖输进，用矮渗盐火(O.45)以950ml／h 的速度输进以落矮血渗透压，共时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴进.正在纠正历程中要防止血糖下落太快而引导脑细胞火肿.2）矮血糖：突然中止PN液的输进，而血胰岛素仍处于较下火仄，便极易爆收矮血糖，故PN 液输进突然中止应视为禁忌.不该利用共一静脉道路输血或者输注其余不含糖类液体而停止PN .对于有糖代开非常十分者，可用等渗葡萄糖液500ml动做过度，而后真足停用PN .2、氨基酸代开混治：以火解蛋黑为主要氮源时，易爆收下血氨症或者氮量血症.暂时一致使用结晶氨基酸液动做氮源，已很少爆收；3、脂肪代开混治：交受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则大概爆收必须脂肪酸缺乏症. 防止的最佳要领是每天补充脂肪乳剂，每周起码输注脂肪乳剂2次；4、电解量及微量元素缺乏：真施PN时，电解量需要量减少，不注意即时补充时极易爆收电解量缺乏症，矮钾、矮磷、矮钙战矮镁血症均可出现.微量元素最罕睹的是锌缺乏，其次为铜缺乏战铬缺乏.通常是少久止PN治疗者，应每天补充微量元素.（三）肝胆系统并收症PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不齐，其本果很多，其中少久能量过下、肠内少久不含脂肪食物通过是要害本果.可通过安排营养液用量战配圆使其纠正.（四）胃肠并收症少久禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可益害肠粘膜仄常结媾战功能，引导肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱合变仄，肠壁变薄，效率肠屏障功能，引导肠细菌易位，引起肠源性熏染.正在PN营养液中加进谷氨酰胺能有明隐呵护肠讲粘膜屏障的效率.四、注意事项（一）营养液配造1、正在博门无菌配液室内举止，配液前配液室的台、里应紫中线映照60min ；2、配液体历程中应庄重依照无菌技能支配；3、庄重真止“三查七对于”造度，加药时要注意百般药物加进程序，安排最佳支配步调；4、配液完成后用温火荡涤配造台内、中，切断电源. （两）营养液输注1、导管皮肤出心处伤心每天换药1 次，查看局部有无黑、肿、热、压痛及渗出等炎症熏染征象.查看留置导管体中段的少度，以早期创造有无导管脱出；2、营养输液时应勤做巡视，即时安排好输液速度，使营养液能恒速输进；3、输液管讲每天调换，调换输液管时要夹关静脉导管，防止气氛加进管内；4、输注营养液的核心静脉导管不该做抽血、输血、临时给药及丈量核心静脉压等其余用途；5、经周围静脉做肠中营养治疗时，宜采用较细血管，每天调换使用分歧的静脉，缩小静脉炎的爆收.五、品量监控对于交受肠中营养治疗患者举止系统、周到、持绝的品量监控，即时创造有关并收症，尽早处理，防止爆收宽沉成果.通过品量监控可相识肠中营养治疗效验，并可即时安排肠中营养配圆，进一步普及肠中营养治疗效验.（一）惯例监测指标1、记录出进量：准确记录每天液体的出进量；2、瞅察死命体征：注意瞅察体温、脉率及呼吸的变更，并做记录；3、尿糖战血糖：尿糖每天测定2 ～4次.血糖正在启初使用肠中营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值宁静后可改为1周1～2次；4、血浑电解量浓度：包罗血浑钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度.正在启初使用肠中营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值宁静后可改为1周1～2次；5、血液惯例查看：每周查1～2次.如猜疑并有熏染时，应随时慢查血细胞计数战分类；6、肝、肾功能战血浑蛋黑量浓度：每周查1～2次；7、血脂浓度：每周或者每2周查1次 .（两）特殊监测指标1、血浑渗透压：疑有血液下渗情况，应即时用冰面渗透测定仪测血浑渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算.血浑渗透压(mmol／L)=2[ 血浑钠(mmol／L)+ 血浑钾(mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血浑尿素氮(mmol／L)；2、24 h 尿钠、尿钾定量：危沉患者有明隐钠、钾代开混治时，需每天测定1 次24 h 尿钠战尿钾的排出总量.应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留与尿样lOml支检；3、胆囊B型超声波查看：交受PN治疗超出2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稀度等情况，分离肝功能查看截止概括评比肝胆系统是可受益战有无淤胆的情况.（三）养监测指标1、体沉：体沉改变可曲交反映成人的营养情景，可每周丈量1～2次；2、人体丈量：丈量上臂围，即丈量上臂中面周径，可反映齐身骨骼肌蛋黑含量的变更，丈量三头肌皮褶薄度，可反映齐身脂肪储量变更，每周测定1次；3、氮仄稳：可每天测算，并估计某段连绝时间内乏积氮仄稳量；4、肌酐／身下指数：支集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理念肌酐值，可供出数值.如小于0.8提示有营养不良.可每2周测定1次；5、血浑氨基酸谱领会：可每周测定1次，以指挥安排肠中营养配圆；6、血浑微量元素战维死素浓度：猜疑患者有微量元素战维死素缺乏时可做测定；7、尿3- 甲基组氨酸含量：尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋黑量的领会程度，其排出量减少是蛋黑领会代开加沉的稳当指标. 可动向瞅察患者尿中3- 甲基组氨酸含量的变更.。
肠道外营养类药物临床应用管理制度
肠道外营养类药物临床应用管理制度为规范肠道外营养疗法的临床应用，避免或减少不良反应，保障用药安全，提高疗效，降低医药费用，根据《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》（2008 年版）、《临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册》（2008 年版）以及卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医发[2010]第62 号），制定本管理制度。
肠道外营养(parenteral nutrition , PN )是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠道外营养（total parenteral nutrition ,TPN）。
1.肠道外营养类药物的临床使用分级管理1.1根据肠道外营养类药物的特点、安全性和使用频率等因素，将肠道外营养类药物分为二级，即特殊管理药物和一般管理药物。
具体标准如下：（1）特殊管理肠外营养药物：主要是肠道外营养类药物中的高危药品和复合营养制剂，如高渗葡萄糖溶液、氯化钾溶液、硫酸镁、浓氯化钠注射液、胰岛素等。
（2）一般管理的肠外营养药物：未纳入特殊管理的肠道外营养类药物，属于一般管理范围，如氨基酸、低渗葡萄糖溶液、维生素、脂肪乳、微量元素、除列入高危药品外的电解质溶液等。
1.2根据患者营养评估程度、肠道外营养给药途径、使用时间及所使用的药物将肠道外营养的临床应用进行分级管理。
（1）肠道外营养配方为一般管理的肠道外营养类药物，使用周围静脉途径、给予3日短期肠道外营养支持的患者，可由医师开具医嘱。
（2）营养风险筛查（NRS）评分≥4 分，肠道外营养支持配方中含有氯化钾、硫酸镁、胰岛素等高危药品，使用中心静脉置管、预计肠道外营养支持使用一周以上的患者，应用肠道外营养药物须由副主任以上（含）医师开具医嘱。
（3）营养风险筛查（NRS 评分）≥6 分，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，器官功能衰竭的患者应用肠道外营养药物必须先经过营养科、ICU、药学部等多学科会诊后，由副主任以上（含）医师开具医嘱。
肠外营养(PN)的路径、方法及制剂选择
肠外营养（PN）的路径、方法及制剂选择置管方式：中心静脉营养(CPN)：多由上腔静脉穿刺置管周围静脉营养(PPN)：多由外周静脉穿刺置管周围静脉营养在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。
其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。
肠外营养的选择：一、病人的选择对于无法经胃肠道途径获得必需营养需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营养支持方法，以避免或纠正营养不良，促进疾病康复。
二、肠外营养输注途径的选择中心静脉置管途径：导管末端位于中心静脉，通常在上腔静脉与右心房交汇处周围静脉置管途径：导管位于周围静脉（一）中心静脉营养适用于预计肠外营养治疗需2周以上的病人由于选择管径较粗、血流较快的上/下腔静脉做为营养输注途径，可用高渗溶液（＞900mOsm/L）和高浓度营养液经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度的限制，而且能在24h内持续不断地输注液体，能最大限度地依据机体的需要，较大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。
1.静脉选择多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。
或切开这些静脉的属支插入导管，一般插入13～15cm即达上腔静脉。
当上腔静脉不能进行时，可采用下腔静脉。
2.导管硅胶管刺激性小、保留时间长，正常维护可用三个月甚至更长时间。
必要时，可用X线透视检查导管位置。
3.穿刺患者平卧，双肩后垂，头后仰15°，使静脉充盈，头转向对侧。
常规手术消毒铺无菌巾穿刺途径•锁骨下静脉锁骨上入径•锁骨下静脉锁骨下入径•颈内静脉颈前下方入径•颈内静脉颈后方入径4.导管护理护理内容（二）周围静脉营养周围静脉营养疗程一般在15天以内，主要是改善病人手术前后的营养状况，纠正营养不良。
所用营养液的渗透压应小于900mOsm/L（以600mOsm/L以下为宜），以避免对静脉造成损害。
1.静脉选择采用浅表静脉，多为上肢末梢静脉。
肠外营养疗法规范
南华大学附属第二医院肠道外营养疗法规范（试行）为提高肠道外营养治疗效果，规范我院肠道外营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我院临床经验，特制定本方案，供临床应用参考。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肠外营养使用注意事项(护理部)
–有更高的感染、静脉栓塞发生率
◆ 颈内、锁骨下静脉置管
–有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率
◆ PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率 ◆ 需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数
、操作者技术熟练程度等，选择置管方式
◆ 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
那到底该如何选择呢？
肠外营养领域,是医学发展的新学科
1. 目前已介入到多科室
2. 不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）
和住院费用。*
3. 入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗
法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。*
4. 营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*
30
代谢并发症
糖代谢紊乱 血糖监测，合理使用RI，不应该突然停止营养液 输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PN 氨基酸代谢紊乱 ◆使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸 脂肪代谢紊乱 ◆营养液配置应根据病情遵循个体化原则 电解质、维生素及微量元素缺乏 ◆及时补充所需营养物质
31
脏器功能损害
◆ 肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷 沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。
肠外营养输注的护理
◆ 原则 严格无菌操作技术 ◆ 应用输液泵控制速度，按时完成输液量 ◆ 每日更换输液管道 ◆ 及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞 ◆ 肝素帽每周更换一次 ◆ 观察病人的反应，观察代谢并发症 ◆ 定期留取残液做细菌培养 ◆ 采用3L袋配置营养液
管内有缓冲时间 ◆ 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别
进行静脉冲洗
肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TNP)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
肠外营养疗法的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全1【禁忌症】1、2、3、4、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症：(1)高糖血症：肠外营养时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养撑持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用肠外营养时易产生反跳性低糖血症，应在停用肠外营养前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2高脂血症:全肠外营养疗法引发高脂血症首要是由于赐与的脂肪量跨越机体清除脂质的能力所致,首要表现为高甘油三脂血症。
肠外营养疗法分级管理办法
肠外营养疗法分级管理办法
为进一步规范医院肠外营养药物支持治疗，在遵循肠外营养制剂使用安全、有效、经济的原则下，保证患者营养支持治疗的合理、安全的目标，现制定我院肠外营养制剂分级管理办法，请遵照执行：
一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外瘘患者，炎性肠道疾病患者、严重营养不良的患者的肠外营养支持需主治或主治以上医师实施。
二、对于合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全；炎性粘连性肠梗阻；重症急性胰腺炎患者的肠外营养支持,应用特殊使用级肠外营养制剂需副主任医师或副高以上医师实施。
三、紧急情况下，临床医师可以越级开具超权限的肠外营养药物，但仅限2日用量。
四、医院营养科定期对全院医师进行肠外营养支持疗法进行培训和指导。
五、医务科、药剂科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每半年进行一次督导检查，对违规行为予以通报。
附件：肠外营养药物分级目录。
肠外营养治疗规范指南
肠外营养治疗规范指南
1. 概述
- 肠外营养治疗作为一种重要的辅助疗法，可应用于无法正常
进食或消化吸收的患者。
- 本指南旨在提供肠外营养治疗的规范操作步骤，以确保治疗
效果和安全性。
2. 适应症
- 严重消化道疾病，如胃肠瘘、肠梗阻等无法口服的情况。
- 高危手术前和术后的营养支持。
- 重症患者无法摄取足够能量和营养素的情况。
3. 评估和选择
- 在开始肠外营养治疗前，应对患者进行全面评估，包括病史、体格检查和实验室检查等。
- 根据患者的诊断和评估结果，选择合适的肠外营养配方，包
括基础液体、营养素比例和添加剂等。
4. 操作步骤
- 严格遵守无菌操作规范，确保肠外营养配方的制备和输注过
程无污染。
- 根据患者的营养需求和输注途径，确定肠外营养的输注速度
和频率。
- 监测患者的病情和营养状况，调整肠外营养配方和输注方案。
5. 风险和并发症
- 输注肠外营养可能导致感染、肝功能异常和电解质紊乱等并
发症。
- 对于高危患者，应密切监测并及时处理任何并发症。
6. 随访和评估
- 对于接受肠外营养的患者，应定期进行随访和评估，包括营
养摄入量、体重、电解质和肝功能等指标的监测。
7. 结束肠外营养治疗
- 根据患者的病情改善和能够正常进食的情况，逐渐减少并停
止肠外营养治疗。
请仔细阅读并按照本指南的要求操作肠外营养治疗，以确保患者的安全和治疗效果。
肠外营养指南
肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南肠内与肠外营养治疗指南--------肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南肠内营养指南一一一一、、、、适应证适应证适应证适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
各肠外营养液的配伍禁忌(医学相关)
肠外营养指通过胃肠道以外的途径( 即静脉途径) 提供营养物质的一种方式。
TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。
影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的药代动力学、pH 值、溶解度、浓度、光敏感度和特殊营养制剂等。
1，静脉输注脂肪乳剂脂肪乳（又称英脱利匹特）：脂肪乳注射液（C14~24）、中长链脂肪乳注射液（C8~24）。
属复方制剂，为能量补充剂。
在体内以微粒形式ADME.配伍用药： 1可单独输注,在符合配伍及病情时，才能加入其它药品使用。
2 与葡萄糖或氨基酸注射液通过Y形管道混合后输入体内。
该法既适用于中心静脉，也适用于外周静脉。
3 与葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素等可遵医嘱配制TNA。
4 针对不同病情可适当添加ω-3脂肪酸、橄榄油或维生素E.5勿将该品与其它药物并用，在使用血浆扩容剂（右旋糖酐、胶体制剂等）96小时后方可用该品。
6 不得直接将电解质加入脂肪乳剂中，以免乳剂被破坏而凝聚进入血液。
其他药物在未证实可与脂肪乳配伍之前，最好也不要混合使用。
(临床实际应用时，不主张单独输注脂肪乳，而是采用输注AIO营养液的方式，有利于脂肪乳缓慢而均匀地输入，避免急性反应的发生。
CDC建议单独静脉滴注脂肪乳的时间不应超过12h，以免微生物生长。
但在临床实际应用中，为了提高脂肪的氧化作用和降低发生免疫反应的可能性，多采用24h连续滴注法。
14:00-19:00 pm是患者输注脂肪乳的最佳时间。
若输注时间晚于20：00p m，则影响第二天清晨采血的送查血液生化指标及血气分析结果，甚至不能检出，因为前一天输注的脂肪乳尚未彻底清除。
）2，氨基酸是由多种氨基酸配制而成的灭菌水溶液，用于低蛋白血症等的治疗，主要用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者;亦用于改善手术后病人的营养状况。
氨基酸注射液的配伍禁忌较多,临床应加以重视,促进合理用药。
配伍用药： 1 输注前，应纠正患者电解质、体液和代谢紊乱。
ESPEN指南外科临床营养
E S P E N指南外科临床营养Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
肠道外营养疗法的指南
肠道外养分疗法的指南一. 顺应证（一）肠功效障碍：如短肠分解征.轻微小肠疾病.放射性肠炎.轻微腹泻及固执性吐逆胃肠梗阻.肠外瘘等;（二）重症胰腺炎;（三）高代谢状况危重患者：如大手术围手术期.大面积烧伤.多发性创伤等;（四）轻微养分缺少肿瘤患者;（五）重要器官功效不全患者：如肝.肾.肺.心功效不全或衰竭等;（六）大剂量化疗.放疗或接收骨髓移植患者.二. 禁忌证（一）胃肠功效正常,能获得足量养分者;（二）需急诊手术者,术前不宜强求肠外养分;（三）临终或不成逆晕厥患者.三. 并发症（一）导管相干并发症1.机械性并发症：均与放置中间静脉导管有关.罕有的有气胸.血胸.动脉毁伤.神经毁伤.胸导管毁伤.空气或导管栓塞.静脉血栓形成等.产生后需铲除导管,治疗并发症,从其他静脉另行置管.2.沾染性并发症：主如果导管性败血症，是PN时最罕有.最轻微的并发症.可因穿刺时未严厉履行无菌技巧.导管护理不当.养分液细菌污染.导管放置时光过长或患者存有沾染病灶引起.产生后应立刻铲除导管，作血造就和导管头造就，改用四周静脉养分.若血造就阳性，则应依据药敏实验选用抗生素.预防的措施为严厉履行无菌穿刺插管技巧.穿刺导管经15cm的皮下地道引出皮肤.在超净台内配制养分液.应用3L袋以构成全关闭式输液体系.保持导管出口处皮肤湿润.准时天天消毒穿刺导管四周皮肤.防止导管采血或输血.留意改换输液体系时的无菌操纵等.3.中间静脉导管铲除不测分解征：该并发症重要累及心.肺及中枢神经体系，消失难以说明的轻微临床症状.预防的措施有在拔管前留意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时留意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤瘦语上，但要防止过度按压或用力摩擦颈动脉，瘦语处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟.（二）代谢性并发症1.糖代谢杂乱：1）高血糖和高渗性晕厥：因快速大量输入葡萄糖所致.预防措施是在输注4h后亲密监测血糖程度.如产生高渗性晕厥应立刻停滞葡萄糖输入，用低渗盐水（O.45）以950ml/h的速度输入以降低血渗入渗出压，同时正规胰岛素以1O〜20U/h经静脉滴入.在改正进程中要防止血糖降低太快而导致脑细胞水肿.2）低血糖：忽然中断PN液的输入,而血胰岛素仍处于较高程度,就极易产生低血糖,故PN液输入忽然中断应视为禁忌.不该应用统一静脉门路输血或输注其他不含糖类液体而停滞PN.对有糖代谢平常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完整停用PN.2.氨基酸代谢杂乱：以水解蛋白为重要氮源时,易产生高血氨症或氮质血症.今朝广泛应用结晶氨基酸液作为氮源,已很少产生;3.脂肪代谢杂乱：接收PN治疗3〜6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能产生必须脂肪酸缺少症.预防的最好办法是天天填补脂肪乳剂,每周至少输注脂肪乳剂2次;4.电解质及微量元素缺少：实行PN时，电解质须要量增长，不留意实时填补时极易产生电解质缺少症，低钾.低磷.低钙和低镁血症均可消失.微量元素最罕有的是锌缺少，其次为铜缺少和铬缺少.凡是长期行PN治疗者,应天天填补微量元素.（三）肝胆体系并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功效不全，其原因许多，个中长期能量过高.肠内长期没有含脂肪食物经由过程是重要原因.可经由过程调剂养分液用量和配方使其改正.（四）胃肠并发症长期禁食及应用不含谷氨酰胺PN液，可损坏肠粘膜正常构造和功效,导致肠粘膜上皮绒毛萎缩.变稀,皱折变平,肠壁变薄,影响肠樊篱功效，导致肠细菌易位，引起肠源性沾染.在PN养分液中参加谷氨酰胺能有显著呵护肠道粘膜樊篱的感化.四. 留意事项（一）养分液配制1.在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台.面应紫外线照耀60min;2.配液体进程中应严厉按照无菌技巧操纵;3.严厉履行“三查七对”轨制，加药时要留意各类药物参加次序，设计最佳操纵程序;4.配液完毕后用温水清洗配制台内.外，割断电源.（二）养分液输注1.导管皮肤进口处伤口天天换药1次，检讨局部有无红. 肿.热.压痛及渗出等炎症沾染现象.检讨留置导管体外段的长度，以早期发明有无导管脱出;2.养分输液时应勤作巡查，实时调节好输液速度，使养分液能恒速输入;3.输液管道天天改换，改换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内;4.输注养分液的中间静脉导管不该作抽血.输血.暂时给药及测量中间静脉压等其他用处;5.经四周静脉作肠外养分治疗时,宜选用较粗血管,天天改换应用不合的静脉,削减静脉炎的产生.五. 质量监控对接收肠外养分治疗患者进行体系.周全.中断的质量监控,实时发明有关并发症,尽早处理,防止产生轻微后果.经由过程质量监控可懂得肠外养分治疗后果,并可实时调剂肠外养分配方,进一步进步肠外养分治疗后果.（一）通例监测指标1.记载出入量：精确记载天天液体的出入量;2.不雅察性命体征：留意不雅察体温.脉率及呼吸的变更,并作记载;3.尿糖和血糖：尿糖天天测定2〜4次.血糖在开端应用肠外养分治疗前3d,应天天测1次，待测定值稳固后可改为1周1〜2次;4.血清电解质浓度：包含血清钾.钠.氯.钙.镁.磷浓度.在开端应用肠外养分治疗前3d,应天天测1次，待测定值稳固后可改为1周1〜2次;5.血液通例检讨：每周查1〜2次.如疑惑并有沾染时,应随时急查血细胞计数和分类;6.肝.肾功效和血清蛋白质浓度：每周查1〜2次;7.血脂浓度：每周或每2周查1次.（二）特别监测指标1.血清渗入渗出压：疑有血液高渗情形,应实时用冰点渗入渗出测定仪测血清渗入渗出压,无渗入渗出压测定仪,可按下列公式估算.血清渗入渗出压(mmol/L)=2[血清钠(mmol/L)+血清钾(mmol/L)]+血糖(mmol/L)+血清尿素氮(mmol/L);2.24h尿钠.尿钾定量：危重患者有显著钠.钾代谢杂乱时,需天天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量.应留意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；3.胆囊B型超声波检讨：接收PN治疗超出2周的患者，宜每1〜2周用B型超声波探测胆囊容积.胆汁稠度等情形,联合肝功效检讨成果分解评定肝胆体系是否受损和有无淤胆的情形.(三)养监测指标1.体重：体重转变可直接反应成人的养分状况，可每周测量1〜2次；2.人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反应全身骨骼肌蛋白含量的变更，测量三头肌皮褶厚度，可反应全身脂肪储量变更，每周测定1次；3.氮均衡：可天天测算，并盘算某段中断时光内累积氮平权衡；4.肌酐/身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量,除以幻想肌酐值，可求出数值.如小于0.8提醒有养分不良.可每2周测定1次；5.血清氨基酸谱剖析：可每周测定1次,以指点调剂肠外养分配方;6.血清微量元素和维生素浓度：疑惑患者有微量元素和维生素缺少时可作测定;7.尿3-甲基组氨酸含量：尿中3一甲基组氨酸含量能反应肌肉蛋白质的分化程度,其排出量增长是蛋白分化代谢加重的靠得住指标.可动态不雅察患者尿中3-甲基组氨酸含量的变更.。
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肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南
一、适应证
（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；
（二）重症胰腺炎；
（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；
（四）严重营养不足肿瘤患者；
（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；
（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证
（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；
（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；
（三）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症
（一）导管相关并发症
1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行
降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。
在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。
不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。
对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。
2、氨基酸代谢紊乱：
以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。
目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；
3、脂肪代谢紊乱：
接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。
预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；
4、电解质及微量元素缺乏：
实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。
微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。
凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。
（三）肝胆系统并发症
PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。
可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
（四）胃肠并发症
长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。
在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
四、注意事项
（一）营养液配制
1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；
2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；
3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；
4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。
（二）营养液输注
1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。
检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；
3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；
4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；
5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。
五、质量监控
对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。
通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。
（一）常规监测指标
1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；
2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；
3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 ～4次。
血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；
4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。
在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；
5、血液常规检查：每周查1～2次。
如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；
6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；
7、血脂浓度：每周或每2周查1次。
（二）特殊监测指标
1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。
血清渗透压(mmol／L)=2[ 血清钠(mmol／L)+ 血清钾 (mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)；
2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。
应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；
3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。
（三）养监测指标
1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；
2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；
3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；
4、肌酐／身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。
如小于0.8提示有营养不良。
可每2周测定1次；
5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；
6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；
7、尿3- 甲基组氨酸含量：尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。
可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量的变化。