冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理
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老年 ≥70岁 心电图异常
左心室肥大、左束支传导阻滞、异常 非窦性节律
心房纤颤、起搏心律
<4
低运动耐量 中风病史 未控制的系统性高血压（≥180≥110）
2. 患者活动耐力的评估
杜克活动状态指数
代谢当量 活动状态
1
照顾自己
吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散步
在平地上以2—3英里的 速度步行1-2个街区
心绞痛分级级或级 失代偿心力衰竭 明显心律失常
重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常 、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的
临床危险因素（2007年，）
中度高危因素：
心脏病史 代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
临床危险因素（2007年，）
轻度高危因素：
稳定型心绞痛发作时
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、导联段呈水平型 下移 ＞0.1
段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、导联段弓背向上抬高
定位诊断
• I、—高侧壁 • 、、—下壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁 • V1～V6—广泛前壁 • V5～V6—前侧壁 • V7～V9—正后壁 • V3R～V5R—右室
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活 动量而定，适合临床运用，分级标准的具体内容如下：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间 的体力活动引起发作；
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制 更明显；
Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下 平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；
患者心血管风险的评估
1.患者自身的危险因素 2.患者的活动耐力评估 3.手术相关的危险因素
围术期心脏并发症
心脏危险指数
高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史 脑血管病史 术前使用胰岛素治疗的糖尿病 术前血清肌酐浓度高于2（176.8）
心脏危险指数
• 严重心脏并发症的发生率
• （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停 ）
不稳定性心 绞痛 ()
段不抬高的心肌梗 段抬高的急性心肌
死 ()
梗死()
急性冠脉综合征
内容
一．冠心病的定义及分型 二．术前检查及心血管风险的评估 三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病患者的病史采集
心绞痛 性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾病
术前评估——心脏功能评估
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血 的客观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征
• 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死
• 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维 化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律 失常
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
•
上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征 （ ，）
围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
冠脉张力 开放情况
左心室 舒张末压
CO
心肌 氧供
主动脉 舒张压
动脉氧 含量
HR
决定心肌氧耗的因素
心肌 氧耗
围术期心肌缺血机制
心肌氧耗
心肌氧供
心动过速 高血压
供
心动过速
需
低血压
失
容量负荷增加
贫血
衡
应激
低氧血症
应用拟交感神经药 心输出量下降
停用β受体阻滞剂 急性冠脉栓塞或痉 挛
4
在屋内干一些轻体力的
活，如打扫卫生或洗碗
代谢当量 活动状态
4
上楼或爬山
在平地上以4英里/小时的 速度行走
短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活 ，如擦地板或搬动家具
参加中等强度的娱乐活动 ，如高尔夫，保龄球，跳 舞，打网球或打棒球
>10
参加剧烈的体育运动，如
游泳，壁球。踢足球，打
篮球或滑冰
3. 手术相关风险评
估
高
急诊大手术，尤其是老年人
危
主动脉和其他大血管手术
手
外周血管手术
百度文库
>5%
术
长时间手术伴有大量液体转移和/或失血
中
颈动脉内膜剥脱术
危
头颈部、胸腹部手术
手 骨科手术
术
前列腺手术
1-5%
低
内镜手术
危
体表手术
<1%
手
乳腺手术
术
白内障手术
冠心病患者心血管风险评估
➢ 冠心病患者发生的死亡率为10-15%，此与住院患 者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。
0.5% 1.3% 4%
0个危险因素 1个危险因素 2个危险因素 ≥3个危险因素
9%
临床危险因素（2007年， ）
重度高危因素：
不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大
于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的 3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。 不稳定或严重心绞痛
非段抬高型 不稳定型心绞痛 ( , ) 非段抬高型心肌梗死( ,)
段抬高型 段抬高型心肌梗死（ ,）
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆 弱的斑块
管 腔脂
核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂 非闭塞性血栓（白色血栓）出血
闭塞性血栓（红色血栓）
段压低和/或T 波倒置
段抬高
稳定性心 绞痛
冠心病患者行非心脏手 术的麻醉管理
内
容
一．冠心病的定义及分型 二．术前检查及心血管风险的评估 三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病（ ）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或
阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致 心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的 心脏病，统称为冠状动脉硬化性心 脏病，亦称缺血性心脏病（ ）
心 肌 缺
血
围术期高凝机制
手术
术中有效循环血容量不足、低体温
血流减慢
麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时
有涡流形成和血流粘度增高
应激反应
手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成
血液凝固 性增高
手 术术 后引 长起 时肠间血麻制管痹动,壁使损髂静伤脉、下腔静脉回流受阻
Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
相关实验室检查
血常规：、 心肌酶： 肌酸激酶/同功酶
天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶
血清肌钙蛋白（ / ）
、 ——血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
1.5h开始升高， AMI早期诊断指标
3-6h开始升高， AMI特异诊断指标
相关辅助检查
• 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 • 胸片：一般正常，无特异性
EF>50%：低危 EF25%~49%：中危 EF<25%：高危
• ：局限性室壁运动异常提示冠心病，提示左室收缩功 能
• 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重 建：提供参考
• 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用
• 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”
左心室肥大、左束支传导阻滞、异常 非窦性节律
心房纤颤、起搏心律
<4
低运动耐量 中风病史 未控制的系统性高血压（≥180≥110）
2. 患者活动耐力的评估
杜克活动状态指数
代谢当量 活动状态
1
照顾自己
吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散步
在平地上以2—3英里的 速度步行1-2个街区
心绞痛分级级或级 失代偿心力衰竭 明显心律失常
重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常 、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的
临床危险因素（2007年，）
中度高危因素：
心脏病史 代偿的或曾发生过心衰 脑血管病史 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
临床危险因素（2007年，）
轻度高危因素：
稳定型心绞痛发作时
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、导联段呈水平型 下移 ＞0.1
段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、导联段弓背向上抬高
定位诊断
• I、—高侧壁 • 、、—下壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁 • V1～V6—广泛前壁 • V5～V6—前侧壁 • V7～V9—正后壁 • V3R～V5R—右室
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活 动量而定，适合临床运用，分级标准的具体内容如下：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间 的体力活动引起发作；
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制 更明显；
Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下 平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；
患者心血管风险的评估
1.患者自身的危险因素 2.患者的活动耐力评估 3.手术相关的危险因素
围术期心脏并发症
心脏危险指数
高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史 脑血管病史 术前使用胰岛素治疗的糖尿病 术前血清肌酐浓度高于2（176.8）
心脏危险指数
• 严重心脏并发症的发生率
• （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停 ）
不稳定性心 绞痛 ()
段不抬高的心肌梗 段抬高的急性心肌
死 ()
梗死()
急性冠脉综合征
内容
一．冠心病的定义及分型 二．术前检查及心血管风险的评估 三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病患者的病史采集
心绞痛 性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾病
术前评估——心脏功能评估
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血 的客观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征
• 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死
• 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维 化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律 失常
• 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
•
上述五种类型可合并存在
急性冠状动脉综合征 （ ，）
围术期心肌缺血的机制？
决定心肌氧供的因素
冠脉张力 开放情况
左心室 舒张末压
CO
心肌 氧供
主动脉 舒张压
动脉氧 含量
HR
决定心肌氧耗的因素
心肌 氧耗
围术期心肌缺血机制
心肌氧耗
心肌氧供
心动过速 高血压
供
心动过速
需
低血压
失
容量负荷增加
贫血
衡
应激
低氧血症
应用拟交感神经药 心输出量下降
停用β受体阻滞剂 急性冠脉栓塞或痉 挛
4
在屋内干一些轻体力的
活，如打扫卫生或洗碗
代谢当量 活动状态
4
上楼或爬山
在平地上以4英里/小时的 速度行走
短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活 ，如擦地板或搬动家具
参加中等强度的娱乐活动 ，如高尔夫，保龄球，跳 舞，打网球或打棒球
>10
参加剧烈的体育运动，如
游泳，壁球。踢足球，打
篮球或滑冰
3. 手术相关风险评
估
高
急诊大手术，尤其是老年人
危
主动脉和其他大血管手术
手
外周血管手术
百度文库
>5%
术
长时间手术伴有大量液体转移和/或失血
中
颈动脉内膜剥脱术
危
头颈部、胸腹部手术
手 骨科手术
术
前列腺手术
1-5%
低
内镜手术
危
体表手术
<1%
手
乳腺手术
术
白内障手术
冠心病患者心血管风险评估
➢ 冠心病患者发生的死亡率为10-15%，此与住院患 者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。
0.5% 1.3% 4%
0个危险因素 1个危险因素 2个危险因素 ≥3个危险因素
9%
临床危险因素（2007年， ）
重度高危因素：
不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大
于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的 3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。 不稳定或严重心绞痛
非段抬高型 不稳定型心绞痛 ( , ) 非段抬高型心肌梗死( ,)
段抬高型 段抬高型心肌梗死（ ,）
急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆 弱的斑块
管 腔脂
核
纤纤维维帽帽 中中层层
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂 非闭塞性血栓（白色血栓）出血
闭塞性血栓（红色血栓）
段压低和/或T 波倒置
段抬高
稳定性心 绞痛
冠心病患者行非心脏手 术的麻醉管理
内
容
一．冠心病的定义及分型 二．术前检查及心血管风险的评估 三．手术时机的选择 四．术中麻醉管理
冠心病（ ）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或
阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致 心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的 心脏病，统称为冠状动脉硬化性心 脏病，亦称缺血性心脏病（ ）
心 肌 缺
血
围术期高凝机制
手术
术中有效循环血容量不足、低体温
血流减慢
麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时
有涡流形成和血流粘度增高
应激反应
手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成
血液凝固 性增高
手 术术 后引 长起 时肠间血麻制管痹动,壁使损髂静伤脉、下腔静脉回流受阻
Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
相关实验室检查
血常规：、 心肌酶： 肌酸激酶/同功酶
天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶
血清肌钙蛋白（ / ）
、 ——血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
1.5h开始升高， AMI早期诊断指标
3-6h开始升高， AMI特异诊断指标
相关辅助检查
• 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 • 胸片：一般正常，无特异性
EF>50%：低危 EF25%~49%：中危 EF<25%：高危
• ：局限性室壁运动异常提示冠心病，提示左室收缩功 能
• 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重 建：提供参考
• 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用
• 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准”