大病医疗救助表格(空表)

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城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板

经办人签章：负责人签章：年月日
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。

1医疗救助表(新版加门诊)

城市低保对象医疗救助
注意事项：1、不要更改格式；2、所有金额四舍五入，无需保留小数（不要设置隐藏小数位
填报单位：
序号救助人姓名
低保证号
家庭住址
身份证
病
种
费用总额
0
城市低保对象医疗救助
序号低保证号救助人姓名家庭住址身份证病种费用总额
合计
0
城市低保对象医前救助花名册
填报单位：***办事处
序号低保证号救助人姓名家庭住址病种救金助额
合计
0
象医疗救助花名册（参加医疗保险）
置隐藏小数位）。
单位：元
统筹支付金额救金助额
个人支付费用
住院
门诊
户主姓名（持卡人）
0
0
0
保对象医疗救助花名册（未参加医疗保险）
救金助额住院门诊户主姓名（持卡人）户主身份证银行卡号
0
救金
助额
户主姓名（持卡户主身份证银行卡号人）
本年度救助情况
0
户主身份证
银行卡号
本年度救பைடு நூலகம்助情况
本年度救助情况

泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表格

泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申报表
（职工医保□ 姓名参保单位（社区）社会保障号码住院时间治疗医院人员类别住院号性别
居民医保□）
简介
申请病种名称
患者签名：
门诊定点医院名称单位（社区）主要负责人签名：
年
月日
参保单位（社区）意见单位（社区）盖章年月日
病情摘要：
医保医师意见：确诊病种名称：并发症情况：
医院
医保医师签名：审年核情况科主任签名：年院医保办意见：月日科主任意见：月日
（盖章）负责人签字：年确诊病种名称：月日
医保经办机构评审委员会意见
并发症情况：
主任委员签名：（盖章）年月日
注：此表一式 2 份，市医保处、患者参保单位各 1 份

新发恶性肿瘤大病补助申请表(表一)

编号：
单位
姓名
年龄
性别
生育日期
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
住院手术护理费补助申请表（表六）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
住院日期
（月日至月日）
住院天数
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期是否放化疗学校工会审核金额学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见：
申请单位（公章）：申请日期：
历年恶性肿瘤大病补助申请表（表二）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
门、急诊医疗补助申请表（表三）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
自负段支付金额
共负段支付金额
①1元——2500元，按70%补助，金额元
②2501元——5000元，按80%补助元
③5000元以上，按90%补助，金额元
学校工会
审核金额
学校工会
医疗帮困金申请表（病故）（表七）

大病城乡住院救助审批表

XXX大病城乡住院救助审批表
姓名
性别
年龄
家庭
人口
家庭类别
家庭
住址
工作单位
低保证号
开户行
银行
帐号
身份证号码
大病种类
住院日期及时间
所住医院
总费用
元
单位报销
医疗补偿金额
元
应救助金额
元
应救助金额元Biblioteka 救助比例%民政审批金额
元
居（村）委会意见
单位（盖章）评议组长（签名）
二00年月日
街道（乡道）意见
单位（盖章）评议委员会主任：（签名）
二00年月日
区民政局意见
经调查核实，同意难同志享受袁州区城市（农村）大病住院医疗救助，比例%，
救助金额万仟佰拾元整。
区民政局（盖章）评审委员会主任：（签名）
二00年月日
说明：1、家庭类别；城乡低保对象、农村五保对象、其他困难对象；
2、提供资料：受助人身份证、户口薄复印件、城乡低保证复印件、医疗单位出具的疾病证明、住院证明、出院小结、医疗费用发票（原件和复印件）、医疗费用清单、个人银行结算帐户复印件、需提供的其他资料
3、此表一式三份，街道（乡镇）、民政局、财政局各执一份。

大病医疗救助表格(空表)

咸宁市通城县城乡医疗救助申请表
申请书由申请对象本人填写，主要反映申请人家庭状况、所患病情及治疗、药费等情况，落款本人签字并按拇指印。

湖北省咸宁市城乡医疗救助通知书
NO：
同志：
根据《咸宁市城乡统筹医疗救助制度实施办法》规定，经调查核实，你属于医疗救助范围，同意给予医疗救助。

特此通知。

湖北省咸宁市
年月日
湖北省咸宁市城乡医疗救助通知书
NO：
同志：
根据《咸宁市城乡统筹医疗救助制度实施办法》规定，经调查核实，你属于医疗救助范围，同意给予医疗救助。

特此通知。

湖北省咸宁市
年月日
湖北省咸宁市城乡医疗救助审批表。

大病医疗定额救助申请登记表

救助金额救助时间经手人
大病医疗定额救助申请登记表序号持证人姓名保障类保障证型号 90 200 60 200 50 50 50 100 50 患者姓家庭名关系张汉平陈春宏陈海华张安祥张本和占少香杨则民夏凤兰徐红伟张志军肖锡金徐秋明章继明汪建春蔡桂荣陈力本人本人本人本人本人本人本人本人本人本人本人本人本人父子夫妻本人疾病类型鉴定医院大病精神病脑血栓精神病精神病白血病鼻咽癌精神病精神病精神病心脏病中凤白血病精神病肾结石精神病武汉医院黄冈神精医院黄冈人民医院黄冈神精医院浠水神精医院武汉医院黄冈市人民医院浠水神精医院黄冈神精医院黄冈神精医院武汉医院巴驿卫生院同济医院鄂州优抚医院协和医院黄冈优抚医院家庭详细住址巴河瓷厂巴河瓷厂巴河街和平村中心村碧峰村金盆架村河铺村纱帽岭村摄湖村周虎山泉塘村七铺村居民电瓷厂五一村
大病医疗定额救助申请登记表序号保障类型保障证号患者姓名疾病类型鉴定医院家庭详细住址救助金额救助时间经手人本人大病武汉医院巴河瓷厂本人精神病黄冈神精医院巴河瓷厂本人脑血栓黄冈人民医院张安详200张安祥本人精神病黄冈神精医院和平村张本和50bh2308张本和本人精神病浠水神精医院中心村50bh2207本人白血病武汉医院50bh0838本人鼻咽癌黄冈市人民医院100五保本人精神病浠水神精医院本人精神病黄冈神精医院纱帽岭村本人精神病黄冈神精医院肖锡金50bh0209肖锡金本人心脏病武汉医院本人白血病同济医院汪太平60父子精神病鄂州优抚医院居民夫妻肾结石协和医院电瓷厂陈力50bh1033陈力本人精神病黄冈优抚医院五一村持证人姓共计16户说明