责任护士汇报病历流程
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责任护士汇报病历顺序（内科）
主诉、入院时间、入院方式、 T 、P 、R 、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则
病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、 治疗护理原则、护理问题、措施及效果
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、健康教育要点（功能锻炼）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、阳性体征、阳性化验
检查指标、治疗原则
责任护士汇报病历顺序（外科）
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、入院时间、入院方式、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则 手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引 流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇 痛泵及影响）、尿管等 主诉、阳性体征、阳性化验 检查指标、治
疗原则，护理 问题，护理措施及效果。
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、 健康教育要点（功能锻炼） T 、 P 、 R 、 入院主要病情
目前患者病情