辽阳石化223事故分析
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223事故
中国石油辽阳石化
第三，工艺、生产管理不严肃。 第三，工艺、生产管理不严肃。 调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上 采用的是空气法， 增加了氧含量，为 事故埋下了祸根。 由此可见在生产管 理、工艺管理上是极不严肃的。
223事故
中国石油辽阳石化
223事故
中国石油辽阳石化
第四，工程设计和设计管理方面不规范。 第四，工程设计和设计管理方面不规范。 新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚 解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收 罐的安全阀开启压力为0.3 MPa 0.3 MPa，而新线 的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在 0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全 阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此 时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场 灾难也就可以避免。
223事故
中国石油辽阳石化
这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存 在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评 价，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口 吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这 说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素 识别还不细致、不到位，存在漏项。
223事故
中国石油辽阳石化
那么，从以上五个方面的分析中，我 们也深深地感到，这起事故，反映了 我们从分厂到公司各管理层，各级领 导干部，特别是主要领导同志，没有 真正树立“以人为本”，“安全第一” 的思想，对安全生产重视程度不够， 工作不细，管理不严，安全生产的弦 绷得不紧。
223事故
中国石油辽阳石化
对安全工作，强调得多，落实得不足，执 行力不强，没有把安全工作真正落到实处。 对干部教育也不到位， 从严要求力度不够。 存在重生产、抓产量、 抓效益、抓扭亏解困， 但忽视了各项管理和安全工作，特别是在 标本兼治上力度不够。
223事故
中国石油辽阳石化
尽管大家一直强调安全，也层层签订了 责任状，但是，责任还没有真正落到实 处，安全生产和遵章守纪 意识还没有成为广大员工 的自觉行动。这还需要我 们公司上下加大力度，做 更加深入和细致的工作。
ห้องสมุดไป่ตู้
视镜采购单
223事故
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实际上，视镜是由上海郊 区一个小厂生产的。事故 调查组通过调查，发现该 厂没有质量检验手段，视 镜就是一个“三无”产品。 更为恶劣的是，事故发生 后，代理商为了逃避责任， 让上海另一个玻璃制造厂 出据了一个假的产品合格 证书。
223事故
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另外，调查发现发到辽化的视镜没有产 品合格证，而只有一个检验单。所以说， 是物资采购人员、验货人员严重失职， 使不合格的视镜安在了装置上，埋下了 事故隐患。
223事故
中国石油辽阳石化
在设计上还犯了一个错误， 就是违反原化学工业部 《压力容器视镜》设计要 求，该标准规定：视镜最 悬浮液接收罐的的安全阀 大直径为150mm，最大公 称压力为0.8 MPa。而设 计部门擅自选择直径为 200mm，公称压力为2.5 新线直径200mm的视镜 MPa非标的视镜，而这种 视镜目前国内无法生产。
二是工程监理和工程质量监督不 到位。仅就打 压这件事， 监理公司也 拿不出来原 始记录。大家试想一下，如果认 真打压，这个假劣视镜就可能在 开车前被发现，事故就不会发生。
223事故
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三是甲方对施工管理不到位。对总承 包单位没有很好地 履行监管的责任， 尤其在施工过程中 的一些隐蔽工程， 工程质量监督也 没有尽到责任，最终酿成了大祸。
223事故
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那到底是什么原因导致 了这次事故呢？ 经过深入的事故调查取 证分析，认定这起事故 的直接罪魁祸首是两块 两块 不合格的玻璃视镜。 不合格的玻璃视镜。
管道上部的视镜
管道下部的视镜
223事故
中国石油辽阳石化
由于装置运行不正常，系统 压力升高，致使劣质玻璃视 镜破裂 破裂，导致大量乙烯气体 破裂 喷出，溢出的乙烯又被引风 喷出 机吸入 吸入沸腾床干燥器内，与 吸入 聚乙烯粉末、热空气形成爆 炸混合物，达到爆炸极限 爆炸极限， 爆炸极限 被粉末沸腾过程中产生的静 电火花引爆，发生了爆炸 爆炸。 爆炸
中国石油辽阳石化
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事故的经过是这样的： 事故的经过是这样的： 2002年2月23日，农历正月十二， 从 凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺 参数不正常，降负荷生产，到早上7 点负荷降到了40%。7时20分，当班 班长发现悬浮液接收罐压力急速上升， 悬浮液接收罐压力急速上升， 悬浮液接收罐压力急速上升 反应速度下降， 反应速度下降，于是安排3名操作工 到现场关阀门，进行停车处理。
*2003年12月29日11时37 ，聚酯厂 年 月 聚酯厂涤短装置后纺 聚酯厂 工段运行甲班操作工郑伟违章作业，不停机处理叠 丝机上的缠丝，不慎被丝束带入造成死亡。 *2004年9月6日，炼油厂 炼油厂加氢裂化装置高分罐的 年 月 日 炼油厂 玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中 间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8MPa） 泄漏并与空气摩擦产生静电而着火，造成张明烧伤， 经医院全力抢救无效，张明于2004年9月23日死亡。 *2005年6月28日，原烷基铝厂（现在是烯烃厂的 年 月 日 一个装置）在处理含有二乙基氢化铝的换热器时， 违章指挥，违章作业，用水来清洗，造成爆炸，导 致一人死亡。
223事故
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另外，厂房是封闭的，这也不符 合国家的规范要求；还有沸腾床引 风机的入口设置在聚合釜的上方， 设计上也是错误的。
事故前的厂房外景
干燥器引风机入口
223事故
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同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
223事故
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第一，采购环节存在严重问题。 第一，采购环节存在严重问题。 事故发生的直接原因 是视镜破裂，视镜的 公称压力为2.5MPa。 根据解读得到的DCS 数据，视镜实际上在 0.5 MPa时就破裂了。
223事故
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那么，这个视镜是怎 么采购的呢？经调查 发现，视镜采购单上 的供应商是北京阀门 总厂。但是北京阀门 总厂根本不生产视镜， 而是北京阀门总厂的 一个代理商从温州某 个经销点购买的。
223事故
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应该说，“三同时”是来自政府的强制要 求。但我们在工作中，只是把“三同时” 看成了项目顺利进展的一个 程序，看成了制约 项目建设的一个环 节，没有领会“三同 时”的真谛，也进行 了安全评价，但是 不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。
223事故
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第五，劳动纪律松散，员工责任心不强， 第五，劳动纪律松散，员工责任心不强， 用工管理不严，技术培训有差距。 用工管理不严，技术培训有差距。 22日至23日，装置几次停电，多次降 负荷，就是在生产波动的情况下，装置值 班长不请假，只是向当班班长电话通知一 声就不上班了，甚至当班员工有的还在洗 澡。在一个易燃易爆、高度危险的石化装 置，操作如此不精心，劳动纪律如此涣散， 安全生产根本无法保证！
223事故
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第二，工程施工管理混乱。 第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试 验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而 这次事故发生后，调查组向打压单位要 原始打压记录，令人不解的是打压单位 却拿不出来。
223事故
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223事故
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对于“2.23”事故，地方政府高度重视， 事故当天，辽宁省经 贸委、辽宁省公安 厅、辽宁省总工会 等部门联合成立了 事故调查组，开始 了事故调查。到2002年8月16日，事故调 查组完成了事故调查处理报告。最后，按 事故处理“四不放过”的原则，对33名 责任者进行了严肃处理，具体是这样处理 的：
引风机入口
沸腾床干燥器
223事故
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这就是事故发生的直接原因。 这就是事故发生的直接原因。
223事故
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在找到事故的直接原因后，公司又 对不合格玻璃视镜的采购、工程质 量控制、改造现场的监理、装置运 行指挥等等一系列管理问题进行了 深入剖析。
223事故
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通过分析，我们发现 在物资采购、工程建 设、生产操作、工艺 管理、装置设计和用 工管理等方面都存在 一定的问题。
223事故
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这起事故造成8人死亡，其 中4人是临时工，重伤的1人 也是临时工，还有1 名临时 工受了轻伤。死亡的4名临 时工，是在装置清扫卫生的， 是谁让他们进装置的，没有 人能讲清楚。装置生产区域 内逗留这么多的临时工，加 大了伤亡代价。
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另外，聚乙烯新线的 一名员工技术考核只 得38分，在没有进行 再培训考核的情况下， 仍然可以上岗操作。 技术素质如此低劣的 员工上岗操作怎么能 让装置平稳，怎能处 理好突发事件！
通过事故调查发现，从22日9点到23日7 点，不到24小时内，装置就3次停电， 新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它 系统停车3次。没有找到原因，就急于 开车，没有稳定心态，盲目行事。大家 都清楚，装置开停车是非常危险的，一 个装置频繁地开停车，本身就潜在着事 故隐患。这说明在生产指挥组织方面也 存在许多问题。
223事故
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操作工到达现场后发现现场 发现现场 有物料泄漏， 有物料泄漏，立即打电话向 装置主控室报告，在班长跑 在班长跑 向现场不到1分钟 分钟， 向现场不到 分钟，新线就 发生了剧烈爆炸。 发生了剧烈爆炸。结果造成 8人死亡，1人重伤，18人 轻伤。事后统计，公司直接 经济损失高达452.78万元。
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第三，工艺、生产管理不严肃。 第三，工艺、生产管理不严肃。 调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上 采用的是空气法， 增加了氧含量，为 事故埋下了祸根。 由此可见在生产管 理、工艺管理上是极不严肃的。
223事故
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。 第四，工程设计和设计管理方面不规范。 新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚 解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收 罐的安全阀开启压力为0.3 MPa 0.3 MPa，而新线 的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在 0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全 阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此 时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场 灾难也就可以避免。
223事故
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这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存 在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评 价，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口 吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这 说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素 识别还不细致、不到位，存在漏项。
223事故
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那么，从以上五个方面的分析中，我 们也深深地感到，这起事故，反映了 我们从分厂到公司各管理层，各级领 导干部，特别是主要领导同志，没有 真正树立“以人为本”，“安全第一” 的思想，对安全生产重视程度不够， 工作不细，管理不严，安全生产的弦 绷得不紧。
223事故
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对安全工作，强调得多，落实得不足，执 行力不强，没有把安全工作真正落到实处。 对干部教育也不到位， 从严要求力度不够。 存在重生产、抓产量、 抓效益、抓扭亏解困， 但忽视了各项管理和安全工作，特别是在 标本兼治上力度不够。
223事故
中国石油辽阳石化
尽管大家一直强调安全，也层层签订了 责任状，但是，责任还没有真正落到实 处，安全生产和遵章守纪 意识还没有成为广大员工 的自觉行动。这还需要我 们公司上下加大力度，做 更加深入和细致的工作。
ห้องสมุดไป่ตู้
视镜采购单
223事故
中国石油辽阳石化
实际上，视镜是由上海郊 区一个小厂生产的。事故 调查组通过调查，发现该 厂没有质量检验手段，视 镜就是一个“三无”产品。 更为恶劣的是，事故发生 后，代理商为了逃避责任， 让上海另一个玻璃制造厂 出据了一个假的产品合格 证书。
223事故
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另外，调查发现发到辽化的视镜没有产 品合格证，而只有一个检验单。所以说， 是物资采购人员、验货人员严重失职， 使不合格的视镜安在了装置上，埋下了 事故隐患。
223事故
中国石油辽阳石化
在设计上还犯了一个错误， 就是违反原化学工业部 《压力容器视镜》设计要 求，该标准规定：视镜最 悬浮液接收罐的的安全阀 大直径为150mm，最大公 称压力为0.8 MPa。而设 计部门擅自选择直径为 200mm，公称压力为2.5 新线直径200mm的视镜 MPa非标的视镜，而这种 视镜目前国内无法生产。
二是工程监理和工程质量监督不 到位。仅就打 压这件事， 监理公司也 拿不出来原 始记录。大家试想一下，如果认 真打压，这个假劣视镜就可能在 开车前被发现，事故就不会发生。
223事故
中国石油辽阳石化
三是甲方对施工管理不到位。对总承 包单位没有很好地 履行监管的责任， 尤其在施工过程中 的一些隐蔽工程， 工程质量监督也 没有尽到责任，最终酿成了大祸。
223事故
中国石油辽阳石化
那到底是什么原因导致 了这次事故呢？ 经过深入的事故调查取 证分析，认定这起事故 的直接罪魁祸首是两块 两块 不合格的玻璃视镜。 不合格的玻璃视镜。
管道上部的视镜
管道下部的视镜
223事故
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由于装置运行不正常，系统 压力升高，致使劣质玻璃视 镜破裂 破裂，导致大量乙烯气体 破裂 喷出，溢出的乙烯又被引风 喷出 机吸入 吸入沸腾床干燥器内，与 吸入 聚乙烯粉末、热空气形成爆 炸混合物，达到爆炸极限 爆炸极限， 爆炸极限 被粉末沸腾过程中产生的静 电火花引爆，发生了爆炸 爆炸。 爆炸
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事故的经过是这样的： 事故的经过是这样的： 2002年2月23日，农历正月十二， 从 凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺 参数不正常，降负荷生产，到早上7 点负荷降到了40%。7时20分，当班 班长发现悬浮液接收罐压力急速上升， 悬浮液接收罐压力急速上升， 悬浮液接收罐压力急速上升 反应速度下降， 反应速度下降，于是安排3名操作工 到现场关阀门，进行停车处理。
*2003年12月29日11时37 ，聚酯厂 年 月 聚酯厂涤短装置后纺 聚酯厂 工段运行甲班操作工郑伟违章作业，不停机处理叠 丝机上的缠丝，不慎被丝束带入造成死亡。 *2004年9月6日，炼油厂 炼油厂加氢裂化装置高分罐的 年 月 日 炼油厂 玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中 间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8MPa） 泄漏并与空气摩擦产生静电而着火，造成张明烧伤， 经医院全力抢救无效，张明于2004年9月23日死亡。 *2005年6月28日，原烷基铝厂（现在是烯烃厂的 年 月 日 一个装置）在处理含有二乙基氢化铝的换热器时， 违章指挥，违章作业，用水来清洗，造成爆炸，导 致一人死亡。
223事故
中国石油辽阳石化
另外，厂房是封闭的，这也不符 合国家的规范要求；还有沸腾床引 风机的入口设置在聚合釜的上方， 设计上也是错误的。
事故前的厂房外景
干燥器引风机入口
223事故
中国石油辽阳石化
同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
223事故
中国石油辽阳石化
第一，采购环节存在严重问题。 第一，采购环节存在严重问题。 事故发生的直接原因 是视镜破裂，视镜的 公称压力为2.5MPa。 根据解读得到的DCS 数据，视镜实际上在 0.5 MPa时就破裂了。
223事故
中国石油辽阳石化
那么，这个视镜是怎 么采购的呢？经调查 发现，视镜采购单上 的供应商是北京阀门 总厂。但是北京阀门 总厂根本不生产视镜， 而是北京阀门总厂的 一个代理商从温州某 个经销点购买的。
223事故
中国石油辽阳石化
应该说，“三同时”是来自政府的强制要 求。但我们在工作中，只是把“三同时” 看成了项目顺利进展的一个 程序，看成了制约 项目建设的一个环 节，没有领会“三同 时”的真谛，也进行 了安全评价，但是 不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。
223事故
中国石油辽阳石化
第五，劳动纪律松散，员工责任心不强， 第五，劳动纪律松散，员工责任心不强， 用工管理不严，技术培训有差距。 用工管理不严，技术培训有差距。 22日至23日，装置几次停电，多次降 负荷，就是在生产波动的情况下，装置值 班长不请假，只是向当班班长电话通知一 声就不上班了，甚至当班员工有的还在洗 澡。在一个易燃易爆、高度危险的石化装 置，操作如此不精心，劳动纪律如此涣散， 安全生产根本无法保证！
223事故
中国石油辽阳石化
第二，工程施工管理混乱。 第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试 验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而 这次事故发生后，调查组向打压单位要 原始打压记录，令人不解的是打压单位 却拿不出来。
223事故
中国石油辽阳石化
223事故
中国石油辽阳石化
对于“2.23”事故，地方政府高度重视， 事故当天，辽宁省经 贸委、辽宁省公安 厅、辽宁省总工会 等部门联合成立了 事故调查组，开始 了事故调查。到2002年8月16日，事故调 查组完成了事故调查处理报告。最后，按 事故处理“四不放过”的原则，对33名 责任者进行了严肃处理，具体是这样处理 的：
引风机入口
沸腾床干燥器
223事故
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这就是事故发生的直接原因。 这就是事故发生的直接原因。
223事故
中国石油辽阳石化
在找到事故的直接原因后，公司又 对不合格玻璃视镜的采购、工程质 量控制、改造现场的监理、装置运 行指挥等等一系列管理问题进行了 深入剖析。
223事故
中国石油辽阳石化
通过分析，我们发现 在物资采购、工程建 设、生产操作、工艺 管理、装置设计和用 工管理等方面都存在 一定的问题。
223事故
中国石油辽阳石化
这起事故造成8人死亡，其 中4人是临时工，重伤的1人 也是临时工，还有1 名临时 工受了轻伤。死亡的4名临 时工，是在装置清扫卫生的， 是谁让他们进装置的，没有 人能讲清楚。装置生产区域 内逗留这么多的临时工，加 大了伤亡代价。
223事故
中国石油辽阳石化
另外，聚乙烯新线的 一名员工技术考核只 得38分，在没有进行 再培训考核的情况下， 仍然可以上岗操作。 技术素质如此低劣的 员工上岗操作怎么能 让装置平稳，怎能处 理好突发事件！
通过事故调查发现，从22日9点到23日7 点，不到24小时内，装置就3次停电， 新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它 系统停车3次。没有找到原因，就急于 开车，没有稳定心态，盲目行事。大家 都清楚，装置开停车是非常危险的，一 个装置频繁地开停车，本身就潜在着事 故隐患。这说明在生产指挥组织方面也 存在许多问题。
223事故
中国石油辽阳石化
操作工到达现场后发现现场 发现现场 有物料泄漏， 有物料泄漏，立即打电话向 装置主控室报告，在班长跑 在班长跑 向现场不到1分钟 分钟， 向现场不到 分钟，新线就 发生了剧烈爆炸。 发生了剧烈爆炸。结果造成 8人死亡，1人重伤，18人 轻伤。事后统计，公司直接 经济损失高达452.78万元。