供应室工作手册

供应室工作制度

1.根据各科室使用情况需求配置各种物品.及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。

2.供应的无菌物品应标明物品名称.锅次.锅号.灭菌日期.失效日期及打包人姓名或代号。凡灭菌物品外观检查不合格或超过有效期需重新清洗包装后再做灭菌处理。

3.各种器材.敷料准备均应达到相应标准要求。

4.一次性无菌医疗用品按计划报设备科采购。

5.建立各科室物品账目及请领.发放.报损制度，定期清点并上报有关部门。

6.定期征求临床科室对供应工作的意见，及时完善工作规程。

7.建立停电.停水.停气及灭菌器出现质量问题时紧急风险预案，完善突发事件处理流程。

8.严格执行各区的流程要求及操作规程。

9.定期对各种设备.仪器.管道.车辆进行维修及保养。

供应室工作人员职业防护制度

1.加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，应定期接种乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查，防止各类意外事故发生。

2.在回收.清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套.口罩.帽子，如有污染应及时更换，必要时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要时消毒双手。

3.皮肤表面一旦染有血液.其他体液.各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。

4.不慎被利器刺伤或者粘膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。

5.使用压力蒸汽，应具有防止爆炸.燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。

6.使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒.燃烧.爆炸等意外事故发生。

供应室消毒隔离制度

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区.清洁区.无菌区，区域间标志明显。

2.严格控制进出人员，私人物品不得进入洁净区。

3.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

4.无菌间空气消毒每日2次，每次1小时。室内所有的物品.仪器及地面，每天用含有效氯400-700mg/L消毒液擦拭消毒。每周五卫生大扫除。

5.已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。

6.拖把专用，标识明显，分开定点放置，定期消毒。每周用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，洗净.晾干备用。

7.灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置，无过期物品，无菌物品存放架离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm，存放架要清洁无灰尘。

8.医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处置。

9.下收下送平车保持清洁，用后消毒，干燥备用。

10.每季度对医务人员及物表空气进行生物监测一次，每月对灭菌物品进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

供应室质量管理制度

1.按规范要求制定严格的质量检查标准。

2.在检查包装区设专职质检员，负责检查每件包装前物品清洗.装配质量，不合格物品重新处理。

3.护士长随机抽查.检查各区处理物品质量，发现问题当场指导纠正。

4.设立质控小组，制定质控方案，定期全面质量检查.考核。

5.质控小组主持科室质量检查每周一次.督促.协助护理部及感染科督导考核。

6.每月召开质量讲评会，对本月存在问题通报.总结提出改进措施并实施.讲评。

7.定期选派人员外出进修.学习.参观培训，知识更新，质量持续改进。

供应室持续质量改进制度

1.按规范要求制定严格的工作质量标准，并组织质控小组定期检查，督促，考核。

2.质量考核小组人员，有工作2年以上，经验丰富，热爱本职工作。组长由护师以上职称人员担任。

3.参与护理部，感染科督导考核。

4.定期组织讨论，对存在问题提出改进措施并实施。

5.定期选派人员外出进修，学习，参观培训，知识更新，质量持续改进。

供应室质量追溯制度（含召回制度）

1.严格执行持续质量管理制度及灭菌物品召回制度，发现问题及时处理，措施到位，并有记录。

①物理.化学监测不合格的物品不得发放.使用；生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品重新处理，同时应书面报告医院感染管理.护理部等相关管理部门，说明召回原因。

②相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。

③检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，连续三次合格后该灭菌器方可正常使用。

④应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。

2.清洗.消毒.灭菌操作的过程记录应具有可追溯性，清洗.消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保存期应≥3年。

供应室物品召回制度

1.对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记。

2.发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品, 查找原因,重新处理,再次进行相应监测。

4.质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见, 及时改进,不断提高。

5.供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

供应室监测制度

一.环境卫生学监测制度

每季度对无菌区的空气.物体表面及工作人员的手进行监测，监测结果符合中华人员共和国国家标准《医院消毒卫生标准》GB一五982-1995。

二.灭菌效果监测制度

1.各种使用中灭菌器每次灭菌过程应进行物理监测，并将有关参数记录存档。

2.每个灭菌包包内放置化学指示卡，包外用化学指示标签封包进行化学监测。

3.灭菌每批次进行化学PCD监测，结果不合格不得发放。

4.灭菌器新安装.移位和大修后进行物理.化学监测通过后，生物监测空载连续监测三次，合格后方可使用。

5.每周对使用中灭菌器进行生物监测。

6.使用新包装.容器或摆放方式.排汽方式改变时，均须先进行生物监测，合格后方使用。

7.对择期置换.植入.移植手术器械每批次进行生物监测，合格后方可使用：急症手术随批次在生物监测内加入5类化学指示物监测，5类化学物合格作为提前放行标志，并将生物监测结果及时通报使用