视力检测样表

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圈里中心小学学生视力监测记录表
至 学号 学年度 姓名 第一次(月 日) 左 右 祼视 矫正 祼视 矫正 年级( )班级 视力监测情况记录 第二次(月 日) 第三次(月 日) 左 右 左 右 祼视 矫正 祼视 矫正 祼视 矫正 祼视 矫正 班主任: 第四次(月 日) 左 右 祼视 矫正 祼视 矫正 备注
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