类风湿关节炎(9)
类风湿性关节炎
类风湿关节炎类风湿关节炎RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。
流行病学流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为0.32-0.36%Θ RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-5035-50岁岁Θ女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。
因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
感染因子内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常。
4.4.免疫学异常。
发病机制抗原（感染因子）抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T 淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应免疫反应产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏 病理改变�关节滑膜炎(synovitissynovitis))：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，形成血管翳样肉芽组织，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
病理关节病变�1、滑膜炎：�a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。
类风湿性关节炎
X线分4期：
I 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。
10、关节磁共振检查：对早期RA较Ｘ线更有意义，且可以了解关节软组织、肌腱炎症及软 骨情况等。
类风湿关节炎的诊断
类风湿关节炎
(Rheumatoid Arthritis)
概念
类风湿关节炎(RA)是一个侵蚀性对称性多关节炎为临床表现 的慢性全身性自身免疫病其病理为慢性滑膜炎和血管翳的 形成。逐渐出现骨和软骨的破坏，导致关节畸形和功能丧 失去
病因
病因不明：与环境因素，遗传易感性和免疫紊乱有关。
1环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些 感染如细菌，支原体病毒等可通过感染激活TB淋巴细 胞，分泌致炎因子，产生自身抗体。感染因子的某些 成分通过分子模拟导致自身免疫反应。类风湿性关节 炎与EB病毒的感染有关。
贫血常见，原因可能是多因素的： ✦ 病变本身所致； ✦ 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血； ✦ Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 ✦白细胞及血小板极少减少，如减少可能与Felty综合征、药物等有关。
实验室和其他检查
血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。
7）眼部病变
可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干 燥。
8）肾脏损害
✦ 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； ✦ 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗炎药等； ✦ 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而出现肾小管酸中毒； ✦ 长期类风湿关节炎并发淀粉样变；
类风湿性关节炎
一引言类风湿性关节炎(RA)是常见的一种以多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
主要侵犯关节滑膜，同时心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可能受到影响。
发病机制尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫调节和自身免疫等因素有关。
目前对免疫因素研究较多，发现抗原激活T淋巴细胞，进而刺激巨噬细胞产生一系列细胞因子，如IL-1TNF-阿IL-6GM-CSF。
IL-1是一种最重要的破坏关节、软骨的细胞因子之一，可促进滑膜纤维母细胞合成释放前列腺素E2和胶原酶，后者再引发滑膜炎症和软骨基质的崩解。
类风湿性关节炎(RA)是以多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病,临床表现有不同亚型,其病程、轻重、预后有所差异,如不给予适当治疗,病情会逐渐加重甚至导致患者残疾。
目前认为类风湿性关节炎可能是由于现在尚未知的某种抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后,发生免疫反应所引起。
通常认为与T细胞免疫反应和B细胞产生自身抗体均有关,但其具体发病机制尚不清楚。
随着分子生物学和免疫学的发展,发现细胞因子,白细胞分化抗原(CD),黏附分子,Th1/Th2平衡、性激素、基因等在类风湿性关节炎的发病过程中均起着重要作用"。
RA属中医学“痹证”、“顽痹”、“骨痹”范畴,。
痹病是一类以疼痛为主要症状,累及骨、关节、肌肉、皮肤、血管等组织的疾病的总称,是一新兴的学科。
其包括范围甚广,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热、风湿性关节炎、感染性关节炎、风湿性肌炎、痛风、皮肌炎、动脉炎、干燥综合征、红斑狼疮、骨质增生以及软组织损伤等疾病;在现代医学中归类于自身免疫性疾病,可由代谢紊乱、感染或退化性病变等引起。
二临床表现主要表现有关节疼痛、肌肉酸重、麻木、灼热、屈伸不利或关节肿大变形、甚内舍脏腑为主要症状。
1.主症行痹：疼痛呈游走性；痛痹：痛有定处，遇寒加重；着痹：关节酸痛、重着、漫肿者；热痹：关节焮红，灼热疼痛。
痰瘀痹阻证：关节漫肿日久、按之稍硬,或有痰核、硬结出现,或肢体顽麻重着，肢体关节肌肉刺痛、固定不移、昼轻夜重。
类风湿性关节炎
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1、滑膜炎
滑膜炎特点:
（ 1 ）急性期：①渗出；②炎症细胞浸润，滑
膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，
管腔闭塞；
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（2）慢性期：①滑膜肥厚，由1-2层增至10多 层；②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润；③微 血管新生，肉芽形成；④血管翳形成，形成许 多绒毛样突起。绒毛又称血管翳，有很强的破 坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关 节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质造成骨质破
②其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与 人的RA病理变化很相似。 ⑵细菌:
①结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的
一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原 性.
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②奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的
IgG 型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中 的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后 导致RA的发生。
6.肾损害： 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风 湿药物可能引起肾损害
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7.神经病变: 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变： 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
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费尔蒂综合征(Felty syndrome)：
(Fas是一种表达于细胞表面的受体。与相应配体结合能
启动死亡信号转导。Fas分子又被称为“死亡受体”)
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黄箭示 已切除 被滑膜 吃掉的 关节软 骨；蓝 箭示保 留的关 节软骨
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三 、RA的病理 1. 滑膜炎 2. 血管炎 3. 类风湿结节
类风湿性关节炎(痹症)治疗类风湿性关节炎特效药
类风湿性关节炎（痹症）类风湿性关节炎是关节的滑膜发炎，进而致关节的软骨、韧带、肌腱也发炎。
炎症渗出液进入关节腔致使关节腔积液，关节肿痛。
类风湿性关节炎是无菌性炎症。
其诊断标准是：(1)两个以上关节同时肿痛。
(2)关节晨僵>1小时。
所谓关节晨僵，是指早晨起来关节僵硬，难于屈伸。
(3)男性血沉>（年龄÷2）毫米/小时。
女性血沉>[（年龄+10）÷2]毫米/小时。
(4)抗O试验1:250以上，即是血清稀释250倍仍能查出抗体。
类风湿性关节炎若长期得不到有效治疗，可导致关节滑膜、软骨和骨质的破坏，致残率高达30%。
中医称类风湿关节炎为痹症。
痹，即闭塞不通的意思。
中医认为，若人体素有肾虚脾弱，卫气不固，当受到风、寒、湿等外邪侵袭后，气血不能畅通，外邪壅塞经络，浸淫关节而致肿痛等一系列症状。
在临床上，痹症分为热痹、寒痹两大类。
热痹发病较急，关节红肿、疼痛、拒按，甚至发热（体温在38℃以上），口干喜饮，烦躁，舌红，苔黄或黄腻，脉数。
小关节（如趾、指关节）红肿疼痛，有时称为痛风。
热痹中的热，是由外邪久郁化热而来，即使初起由寒邪所致，但久郁也会化热，阴虚体质者更容易由寒邪转为热邪。
中医治疗热痹的原则是清热解毒，凉血活血，健脾祛湿，散风通络。
寒痹发病较缓，关节肿而不红，疼痛日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，便溏，舌淡，苔白或白腻，脉沉或缓。
中医治疗寒痹的原则是补肾健脾，温经散寒，驱风胜湿。
此外，老年人患痹症，更应注意补气血，健脾肾，扶正祛邪，一定要在扶正基础上祛邪，以免攻伐太过损伤元气。
下面介绍中医治疗痹症（类风湿关节炎）的验方。
验方1 桂枝芍药汤加减【药物组成】石膏（先煎）30克，白芍20克，桂枝、白术、葛根、当归、知母各15克，防风10克，麻黄（先煎）5克。
【主治病证】热痹。
多个关节红肿、疼痛、拒按，关节屈伸不利，口渴欲饮，舌质红，苔黄或黄腻，大便干结。
【方药解析】麻黄、桂枝、防风散风通阳；当归补血行血；石膏、知母、白芍清热养阴，也可抑制麻黄、桂枝的温燥辛散；白术健脾运湿；葛根解肌，舒筋，通脉。
类风湿性关节炎概念
什么是类风湿性关节炎（RA ）？ 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
本病在我国人中患病率为0.3% ，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。
本病可见于任何年龄，发病一般随着年龄增长而增加，发病的高峰年龄20-40 ，而女性则在40-60 岁，类风湿关节炎以女性多发，女性患者是男性患者的2-3 倍 类风湿关节炎的病理变化和病程？ 类风湿关节炎主要的病理变化是所谓的滑膜炎。
正常状况下，关节腔内面有一层精致的滑膜，可分泌关节滑液，以润滑和保护关节。
患类风湿性关节炎时，滑膜产生发炎反应，关节因发炎细胞的聚积而有红、肿、热、痛的现象。
这种发炎反应严重时甚至侵犯整个关节，破坏软骨甚至骨骼。
若缺乏适当治疗，关节将变形、僵直而无法活动。
此外，活动期的类风湿性关节炎病人中约有5%-15% 会出现皮下结节，这是一种发生于皮下面，因发炎作用而变性成纤维组织，分布很广，但好发于较敏感部位如关节伸侧、头皮等，通常不会有太大问题，有时则会导致感染。
如果发生在肋膜、眼睛等，则会导致较严重的后果。
诊断类风湿性关节炎必备的条件（诊断标准） 诊断类风湿主要根据临床表现（自觉症状）一般是以远端一个或两个小关节开始疼痛、肿胀、逐渐发展到多个关节，有的呈对称性、游走性、间歇性发作。
一半以上病人可出现晨僵（早晨起床时两手发硬胀），活动后消失。
如何鉴别风湿性关节炎和类风湿性关节炎？ 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 受累关节 以四肢大关节（膝、髋、踝、肘、肩、腕）为主 以四肢小关节（手指、掌指、足趾）为主 临床表现 急性者发病急、高热、关节红、肿、热、痛，慢性者关节游走窜痛或兼低热 手足小关节肿痛、晨僵，可侵犯大关节，常呈对称性，大小关节皆可变形。
类风湿关节炎第九版内科学
RA的关节畸形
第5页/共13页
内科学（第9版）
ACPA：包括AKA、APF、AFA、CCP、MCV
第7页/共13页
内科学（第9版）
四、RA的诊断及鉴别诊断
风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 其敏感性为94%，特异性为89% 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊 年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 关节受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间 急性时相反应物
传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP
基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失
女特性殊患 关者节约：➢2颈~椎3肺倍关于节：男、性肺肩、间髋质关节病、颞变颌最关节常见（30%），胸膜炎（10%）、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan）
但但对对于 于早早期期➢、、不不眼典典型型：及及继非非活活发动动期期干RRAA燥易易漏漏综诊诊合征
风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准
是心一脏种 受以累侵：➢蚀心性包神、炎对最经称常系性见多统关节：炎神为主经要临受床压表现（的慢腕性管、全综身性合自征身免、疫性跗疾管病 综合征）、手足麻木、多发单神经炎
生基物本D病M理A改R➢D变s：为类T关N节F风-滑α拮湿膜抗的结剂慢、性节IL炎-1：症拮、抗约血剂管见、翳IL于形-6成拮3，抗0并剂~逐、4渐C0D出2%现0单关的克节隆病的抗软体人骨、和，C骨TL多破A-坏4R抗，F体最阳终可性能且导致病关节情畸活形和动功能，丧位失 于关节隆突部及受压部位皮
内科学(第9版)第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
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五、RA的治疗
治疗药物 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
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（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
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五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学（第9版）
三、RA的辅助检查
1.血液学改变 小细胞低色素贫血 2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标 3.自身抗体
类风湿性关节炎
④关节畸形 （鹅颈样伴尺侧偏斜）
④关节畸形 (手部肌肉萎缩，尺骨茎突突出)
④关节畸形 (尺侧偏斜)
一 关节表现
⑥关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏都引 起关节的活动受限 Ⅰ级：能进行日常生活和工作； Ⅱ级：可进行一般日常生活和某些工作； Ⅲ级：可进行一般日常生活，但某些工作 或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和工作均受限
COX 概念 ( 1995 )
内毒素 , 细胞因子 ,
花生四烯酸
有丝分裂原
COX-1
COX-2
前列腺素 E2 (肾)
血栓素 A2 (血小板)
前列环素 (胃肠粘膜)
炎性前列腺素
非甾体类药物 促发炎症
生理保护功能 副 作用
抗炎镇痛作用
更新的COX概念
COX-1
前列腺素 PGE2, PGI2, TXA2
二 体液免疫反应
A型滑膜细胞或巨噬细胞产生的细胞因子均 可使B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫 球蛋白，其中包括类风湿因子。
病 理
滑膜炎：是类风湿关节炎的基本病理改变
血管炎：较典型的是类风湿结节
滑膜炎
急性期：滑膜表现为渗出、细胞浸润性， 滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀， 细胞间隙的增大，间质有水肿和噬中性粒 细胞浸润。 慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起， 突向关节腔内或侵入到软骨和骨质。
二
关节外的表现
(三) 呼吸系统 2、结节样改变 肺内出现单个或多个结节, 结节有时可液化，咳出后成为空洞。 3、胸膜炎 10%的患者。为单侧或双侧的 胸水，偶为大量胸水，胸水呈渗出性， 糖含量很低。
二
关节外的表现
（四）心 心包炎是最常见的心脏受累表现。UCG检查 约50%出现心包积液。 心肌可出现结节性肉芽肿和弥漫性纤维化 病变， 可有冠状动脉炎。
类风湿性关节炎
可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。
病理改变类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。
其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。
③类风湿性肉芽肿形成。
1.关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。
后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。
没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。
在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。
另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
2.关节外病变有类风湿性以下小结，见于约10%～20%病例。
在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。
再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。
少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。
3.类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。
急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
其表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。
类风湿性关节炎
目录 CONTENT
• 类风湿性关节炎概述 • 类风湿性关节炎的诊断与评估 • 类风湿性关节炎的治疗方法 • 类风湿性关节炎的护理与康复 • 类风湿性关节炎的科研进展与未
来展望
01
类风湿性关节炎概述
定义与特点
定义
类风湿性关节炎是一种慢性自身 免疫性疾病，主要特点是关节炎 症和关节侵蚀，导致关节疼痛、 肿胀和僵硬。
特点
类风湿性关节炎通常累及多个关 节，尤其是手、足等小关节，病 程长且易反复发作，严重影响患 者的生活质量。
发病机制与病因
发病机制
类风湿性关节炎的发病机制复杂，涉 及遗传、环境、免疫等多种因素相互 作用。
病因
目前尚不完全清楚，可能与遗传、感 染、免疫异常等多种因素有关。
类风湿性关节炎的分类与症状
疼痛管理
采取适当的疼痛管理措施，如 药物治疗、物理治疗等，以减 轻患者疼痛。
健康宣教
向患者及其家属宣传类风湿性 关节炎的相关知识，提高患者
的自我管理和预防意识。
预防与早期干预
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预防措施
保持良好的生活习惯，避 免诱发因素，如吸烟、过 度劳累等。
早期筛查
定期进行体检，以便早期 发现类风湿性关节炎的症 状和体征。
诊断标准与流程
诊断标准
类风湿性关节炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。患者通常 会出现关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，且晨僵持续时间较长。此外，类风湿因子 和抗角蛋白抗体等实验室指标也可作为诊断依据。
诊断流程
医生通常会先询问患者的病史，观察关节症状，并进行体格检查。若怀疑为类风 湿性关节炎，会进行相关实验室检查和影像学检查，如血沉、C反应蛋白、类风 湿因子、抗角蛋白抗体等，以及X线、超声或磁共振成像等检查。
类风湿性关节炎
类风湿结节
关节外表现
2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体 能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可 出现坏疽。
指端血管炎
病理图片
关节外表现
3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症 状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或 多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。
关节外表现
4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的 患者出现少量心包积液，多无症状。
关节外表现
5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚 至黑便，但均为服用药物引起。 6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发 淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿 药物引起。
关节外表现
7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位 ，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动 时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受 压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。 8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关 节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与 关节外表现相关连。
9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症 状多不明显，须经多项检测。
关节外表现
诊断
1987年美国风湿病学院分类标准： ①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； ②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或 积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左 或右侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、 肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP），并持续至少6 周； ③腕、掌指、近指关节肿至少6周； ④对称性关节肿至少6周； ⑤有皮下结节； ⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； ⑦RF阳性（滴度大于1：20） 有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。
类风湿性关节炎
（3）肿胀：最易见四肢小关节，特征性改
变—手指近侧指间关节梭形肿胀，多见于中
指。
原因：关节腔积液增多，滑膜增生，以及关
节周围软组织炎性改变。
手部肿胀
掌指关节肿胀
手指近侧指间关节梭形肿胀
（4）活动障碍：为常见体征。障碍程度与肿胀、 疼痛及其周围结构损坏程度有关。 特点： ①早期活动受限由于肿胀、疼痛引起，肿胀消 失，活动可改善，此时被动活动尚可。 ②中、晚期关节间隙变窄，甚至纤维及骨性融 合，或关节脱位，出现活动受限，甚至活动功 能完全丧失，此时主动活动，被动活动障碍程 度相同。
类风湿性关节炎 （rehumatoid arthritis，RA）
பைடு நூலகம்
定义：是一种以关节和关节周围组织的非感染性 炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要表现 为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮肤、眼、 血管等结缔组织广泛性炎症，造成关节各种组 织和多脏器损害。恰当的名称应为类风湿病， 因其以关节症状为主，人们习惯仍称为类风湿 关节炎。
患者，女，48岁，多年类风关病史，右眼两处为 类风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔
二、诊断：
（一）病史：大多起病缓慢。发病类型可 分为： ①隐袭型；
②急性发作型；
③间歇发作型；
④成人still病型：约占3-5%，因全身各系统损害 明显，又称“全身症状型”，表现为不明原因的 突然高热，热程持续数周或数月不等，伴有皮肤 淡红色丘疹，肝脾肿大，白细胞增加，血沉加快， RF（—），在发热数周，数月甚至数年后出现典 型RA； ⑤非典型发作型:类风湿症状早期相极不典型，低 热等前驱症状持续数月至数年之后，出现典型的 RA症状； ⑥幼年型RA。
(2)晨僵：是RA患者的重要症状，是本病的重要诊断依 据之一。指患者早晨睡醒起床后，出现受累关节僵硬， 活动受限。 原因：为患者一夜不活动，关节周围组织水肿所致，随 着活动增加，组织间液吸收，症状缓解。晨僵持续时间 长短，为衡量病变程度的标准之一。 总的来说，晨僵现象表明类风湿病变在活动期，是滑膜 炎的早期阶段。
类风湿性关节炎
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Gottron’s征 特异
Rampant dental caries（猖獗齿）
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白塞病
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白塞病
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网状青L斑OGO
血管炎溃疡
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分类
第二类 血清阴性脊柱关节病
1 强直性脊柱炎 2 Reiter综合症 3 银屑病关节炎 4 炎性肠病关节炎
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放射学表现 脊柱竹节样变
总论 LOGO
风湿病学概念
风湿病的分类
现状和进展
分类
第一类 弥漫性结缔组织病
第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类 第九类 第十类
血清阴性脊柱关节病 骨性关节炎 感染性关节炎 代谢和内分泌 肿瘤性 神经血管病 骨与软骨病变 非关节性风湿病 其他具关节症状的疾病
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分类
第一类 弥漫性结缔组织病
活化各种免疫细胞产生抗体并释放细胞因子
分子模拟学说
三、发病机制 IL－1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶L和O破GO骨细胞 TNF a 直接参与炎症过程，破坏关节软骨和骨
IFN-r和IL－2 促进巨噬细胞的增殖
某种抗原
IL－2 促进淋巴细胞的增殖
吞噬
消化 巨噬细胞
递呈 T细胞 激活 B细胞
CD4+T细胞
(六)核磁共振检查 早期骨吸收和骨侵蚀最灵敏
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1 诊断 1987年美国风湿病学院（ American
college of rheumatology, ACR）分类标准 (≥4 条) 晨僵持续1小时（≥6周） 有三个或三个以上关节肿胀（≥6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周） 对称性关节肿（≥6周） 有皮下结节 手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性
类风湿性关节炎
三、自理活动受限 （与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关） 护理措施：
1、协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。 2、多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。
四、躯体移动障碍（与关节疼痛反复发 作、功能障碍有关）
护理措施
1、增强病人及家属的安全意识，穿防滑鞋防跌伤
八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施
1、指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪 指 甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理 2、卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体, 保持床单元的干燥、整洁 3、指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量
十一、有免疫力下降，感染的危险 护理措施
1、给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日 一次静脉滴注，以提高免疫力； 2、告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的 地方，防止感染； 3、禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视， 预防相互传染； 4、防止皮肤损伤，避免感染发生； 5、指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感 染。
关节功能障碍
• 关节功能障碍:关节肿痛、结构破坏和畸形 导致关节活动受限，影响生活自理能力和 工作能力。美国风湿病学会(ACR)将关节功 能按轻重程度可分为以下4级：
关节功能障碍分级 • I级:能正常地进行各种工作和日常生活活动。 Ⅱ级:能正常地进行各种日常生活活动和某
些特定作，其他工作受限。
• Ⅲ级:能正常地进行各种日常生活活动，不
饮食的原则： 营养要均衡：不嗜肥腻、辛辣、烟酒；荤素 搭配、营养平衡，无需刻意避吃某种食物 选择低油低脂食物：避免实用油炸食物，可 食用低脂和脱脂高钙牛奶 多饮水；多吃蔬菜和水果 不要吃过咸的食物：同服激素会致水钠潴留
类风湿性关节炎
概述介绍类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。
病因风湿疾病是由于血液循环不通畅，导致肌肉或者组织所需要的营养无法通过血液循环来输送，致使患者肌肉缺少营养而加速老化变得僵硬。
类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传等遗传因素有关。
临床表现风湿、类风湿起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。
典型病例的诊断一般不难，但在早期，需随访观察方能确诊危害风湿类风湿疾病因与自身免疫系统有密切关系，因此可引发多种并发症，如：合并肺炎，泌尿系统感染，柯兴氏综合征，口腔溃疡，传染病等，病情严重者，可出现畸形位骨性强直等风湿类风湿关节炎常见的类风湿关节炎病因有哪些虽然目前对于类风湿关节炎的病因还不是非常明确，但还是可以确定类风湿关节炎的发生与我们日常的饮食、运动、温度以及外伤等因素都有关系。
本文就常见的类风湿关节炎病因为您做一介绍，希望对您治疗类风湿关节炎有所帮助。
常见的类风湿关节炎病因有：(1)免疫因素：免疫异常在风湿病的发病中占有重要地位，许多风湿病至少有部分原因是由免疫异常引起的。
如类风湿关节炎属于自身免疫性疾病。
(2)遗传因素：越来越多的资料显示风湿病与遗传因素有关。
类风湿关节炎，强直性脊柱炎均有遗传倾向，痛风、风湿热与遗传因素也有密切关系。
风湿性关机炎与类风湿关节炎因只有一字之差，常常别人误以为是同一种疾病，其实它们的意思是完全不同的。
(3)感染因素：很多风湿病与感染有关。
如风湿病的发病与A型溶血性链球菌的感染有关，强直性脊柱炎与肺炎克雷伯氏菌感染有关，类风湿关节炎与微生物感染有关。
以上便是常见的类风湿关节炎病因介绍。
河南亚太骨病医院专家希望本文对能为您或您的亲人战胜类风湿病魔有所帮助，同时祝愿您早日康复!风湿、类风湿性关节炎患者在衣食住行方面应注意什么？xxxx骨病医院专辑提醒您：风湿、类风湿性关节炎患者在衣食住行方面注意以下几个方面：1风湿、类风湿性关节炎患者多因关节、肌肉等部位疼痛，或已出现关节活动功能受限等情况。
类风湿性关节炎
关节外表现
1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下， 提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管 3. 肺损害 • 肺间质病变 30% • 肺结节样改变 • 胸膜炎
类 风 湿 皮 下 结 节
4.心脏损害
心包炎、心内膜炎、心肌炎是常见的心脏受累表现
关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L，
中性粒细胞占优势，粘度差
关节镜及针刺活检 呈血管炎改变
诊 断 RA分类标准（美国风湿病学会1987年）
满足4条或4条以上即可诊断为RA
总分≧6可诊断RA
2012年国内推出的 早期类风湿关节炎分类标准
1、晨僵≥30分钟 2、多关节炎（14个关节区中至少3个以上部位关 节炎） 3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节至少1处 关节炎） 4、抗CCP抗体阳性 5、类风湿因子阳性
类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis，RA)
概述
RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主 要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨 和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%
鉴别诊断
（4）强直性脊柱炎（肌腱附着点炎）：本病主要侵犯脊柱，但 周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者， 需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见； 主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节 受累为主，常有肌腱端炎；90%~95%患者HLA-B27阳性；类风湿 因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。 （5）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮 均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相 应的特征性临床表现和自身抗体。 （6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与 感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴 别。
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ACR 2008 RA治疗建议
基于四个要素：
病程长短 病情活动程度 预后不良因素 药物经济学
首次明确提出RA病程的划分
非生物DMARDs
＜6月
6-24月
＞24月
相当于 疾病 早期
类风湿关节炎 早期诊断及治疗策略
RHUMATOLOGY
概述
炎症的反复波动 进展性骨破坏 不可逆损害
疾病活动度 关节损伤 残疾
早期常累及的关节 晚期受影响的关节
RA病程特点: 起病与病程
10%
60-70% 30%
RA 病情进程特征
Inflammation Disability Radiographs
1981年ACR就提出了RA治疗的最终目标：
诱导RA完全缓解
美国风湿病学会(ACR)制订的 的临床缓解标准（1981年）[1]
1. 无疲劳感
2. 无关节痛
3. 无关节压痛或关节活动痛
4. 无关节肿胀或腱鞘肿胀
5. 晨僵≤15分钟 6. 血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,
男性<20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5
对RA早期诊断的关注
现分类标准不能实现早期诊断（仅适用 于临床试验的统一）
RA进展快，致残致死率高 有一个治疗机会窗口（起病3个月
内）—可控制性（完全缓解） 治疗总是延迟（直至2003年）
早期RA的概念
<6个月 ~ <2年不等 未出现放射学改变前（2年后50~70%有
改变） 持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节
羟氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶 阿贝西普 阿达木 依那西普 英夫利昔 利妥昔
1996
2002
2008
Arthritis Rheum 1996;39:713-722. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.
1. Arthritis Rheum 1996;39:713-722. 2. Arthritis Rheum 2002;46:328-346.
ACR 2008 RA治疗建议
基于大多为A级的证据，提出了初始治疗 用药方案
对于禁忌证、安全性监测、预防性免疫接 种等建议大多基于专家经验
提出了生物DMARDs使用之前筛查结核的 流程
炎应视为eRA
RA治疗演变
治疗模式：下台阶，上台阶，非生物+生 物DMARDs
治疗药物和方法:小分子化合物，生物制 剂，免疫吸附，细胞移植，基因治疗
治疗目标：临床缓解，缓解（“治愈”？）
12年间, 三个版本ACR建议所探讨的药物
羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬
羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬 来氟米特 依那西普 英夫利昔 酶酚酸酯 环孢素 免疫吸附
未痊愈的感染性皮肤溃疡时，禁用所有生物制剂。 临床出现重要的RA相关性肺炎或不明原因的间质性
肺病时，禁用MTX。
心血管禁忌症：中重度心衰（纽约心脏学会分级为
III–IV级）作为抗肿瘤坏死因子-α制剂的禁忌症。
非生物/生物DMARD的禁忌症
血液和肿瘤禁忌症：
白细胞计数低于3000/mm3，禁用LEF和MTX。 伴随RA出现的Felty’s 综合征和大颗粒淋巴细胞综
Severity (arbitrary units)0ຫໍສະໝຸດ 51015
20
25
30
Duration of Disease (years)
Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.
RA的ARA1987年分类标准
晨僵>1h/日 ≥ 6W 三个以上关节肿 ≥6W 腕、掌指及近端关节肿 ≥6W 对称性关节肿 ≥6W 皮下结节 X线改变 RF阳性（>1/32 ）
项中需满足4项
美国FDA指南中的定义 [2]
缓解：
ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持≥6个月
完全临床缓解：
ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持≥6个月
1. Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 2. FDA. February 1999. http://. 访问日期:2008-04-09
> 11 且≤26
> 26
临床疾病活动度指标(CDAI)
0-76 ≤ 10 > 10 且 ≤ 22 > 22
RA疾病活动度指标(RADAI)
0-10 < 2.2 ＞2.2 且 ≤ 4.9 > 4.9#
患者活动评分(PAS）或PASII
0-10 < 1.9 ＞1.9 且 ≤ 5.3 > 5.3
常规患者评估指标数据(RAPID) 0－30 < 6
＞6 且≤ 12 > 12
确定影响预后的重要评估指标
功能障碍（如HAQ残疾指数） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风
湿关节炎肺病等） 类风湿因子阳性和/或抗CCP抗体阳性 影像学骨侵蚀
非生物/生物DMARD的禁忌症
感染性疾病和/或肺炎禁忌症：活动性细菌感染、
活动性结核、活动性疱疹病毒感染、或危及生命的真菌 感染活动期，禁用LEF、MTX和生物制剂。 出现严重的上呼吸道感染（细菌或病毒），或存在
相当于中期病程
相当于 长期慢 性病程
≤3 3-6
6-24月
生物DMARDs
＞24月
建议采用多种病情活动度评估方法
指标
评分范 围
28关节的疾病活动度评分(DAS28) 0-9.4
疾病活动度的分度
低
中
高
≤3.2 > 3.2 且 ≤ 5.1 > 5.1
简化的疾病活动度指标(SDAI)
0.1-86.0 ≤ 11
ACR 1996版[1] 和 2002版 [2]
均认同RA治疗的最终目标
完全缓解的定义是：
关节炎症性疼痛的症状消失 晨僵消失 疲劳症状消失 关节检查滑膜炎消失 连续的放射学检查没有放射学损害的进展 血沉和C反应蛋白水平不高
如果未能达到完全缓解，当前的治疗目标是：
控制疾病活动 减轻疼痛 维持从事日常活动和工作的功能 尽可能地改善生活质量