医院知情同意书-皮肤斑贴试验知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
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贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
南方医科大学皮肤病医院知情同意书(样本)【模板】
**大学皮肤病医院
知情同意书（样本）
研究项目名称：
研究负责人：
联系电话：
研究单位：
1．研究目的：
2．研究内容、方法及程序：
3．参加研究的可能风险和收益：
4．有关内容的咨询：您有权就有关研究内容、您的权利或相关风险等问题进行咨询。
咨询电话：
5．退出研究：您参加此项研究是完全自愿的。
如因任何原因，您不愿意参加或不愿继续参加此研究，并不会对您的权益有任何影响。
此外，您可在任何时间，因任何原因退出此研究且不会给您带来任何损失。
（如果您没有按医生指示，或医生为您的健康和益处着想，医生或研究者也可能要求您退出。
临床试验需要此内容，如果是基础研究，请删除此括号内容）
6．研究的赔偿：如果您由于参加此研究使健康受到损害，将由负责提供治疗费用和补偿费用。
（如果研究方为院外公司或单位，请提供协议，其中要明确赔偿责任人）
7．保密制度：您参加此研究将得到保密。
研究结果，将在不泄露您身份的前提下因科学等目的而发表。
我院将保存您在这项研究中的全部记录以及有关的医院和办公室记录（如果有不同请更正）。
8．本知情同意书一式两份，受试者和研究者各一份，双方签字后有效。
受试者的知情同意：
我已详细阅读并充分了解以上内容，并对以上内容，特别是我参与此研究的权利、风险和受益进行了认真考虑。
我自愿参加这项研究，愿意与研究人员合作。
同时声明我可以在任何时候因任何原因退出此研究，而不会丧失任何合法权利。
受试者签字：研究者签字：
联系电话：联系电话：
日期：年月日日期：年月日。
皮肤科手术知情同意书全新
1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
版皮肤治疗知情同意书
版皮肤治疗知情同意书我同意参加版皮肤治疗。
在参与治疗之前，我已经被充分告知治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、风险和可能的副作用，并有机会提出疑问。
同时，我已经了解到以下内容：1. 治疗目的：版皮肤治疗是为了改善皮肤健康状况，包括减少皮肤问题、改善皮肤质地、恢复皮肤的自然美感。
2. 治疗方法：版皮肤治疗采用先进的技术和设备，通过刺激皮肤内部的胶原蛋白生成，促进皮肤再生，达到改善皮肤状况的效果。
治疗期间可能会出现不适感，但应该是可接受的范围内。
3. 风险和副作用：版皮肤治疗属于非侵入性治疗，风险较小。
然而，个体反应可能有所不同，可能会出现轻微的红肿、瘙痒、暂时性发红等副作用。
这些副作用通常会在治疗后数小时内自行消退。
4. 预期效果：根据我的个人情况和治疗需要，预期效果可能有所不同。
在治疗过程中，可能需要多次治疗才能达到理想的效果。
如有需要，我会根据医生的建议进行多次治疗。
5. 注意事项：为了确保治疗效果和安全性，我将遵循医生的建议，并按时参加治疗。
我也会遵守治疗后的护理指导，以减少可能的副作用和并发症的发生。
6. 其他选择：在明确了版皮肤治疗的相关信息后，我了解到还有其他治疗方案可供选择，如手术手段或其他美容疗法。
我已经考虑过这些选择，并决定参加版皮肤治疗。
我已经全面理解了版皮肤治疗的目的、方法、风险和可能的副作用，并且对治疗效果有合理的期望。
我已经得到了医生的解答，对治疗过程中可能出现的问题有了充分的了解，因此，在此同意参加版皮肤治疗。
签字：_____________________日期：_____________________。
皮肤斑知情同意书
皮肤斑，痣等疾病，体表肿物和腋臭手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实讲自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其或有下列疾病：严重精神异常，心理障碍，人格障碍，重要器官功能不全，严重血液病，全身性或手术部位感染，严重高血压，心脑血管和肝肾疾病，使用抗凝药物，大剂量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1美容手术有一定风险和不可医疗性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师应进行充分沟通，客观的认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
3术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩等风险，且难以消退。
4术后肿胀时间可能较长（数周-数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（二）特殊风险1皮肤斑，痣，肿物等病变（1）建议患者将切除物送病理检查，已明确诊断，否则后果自负。
（2）手术有切口瘢痕，其长度常大于原病变，影响外观；瘢痕体质者术后易发生较严重的切口瘢痕增生。
（3）再睑缘，眉，口角等特殊部位，术后可因局部皮肤张力改变而导致上述组织移位或变形。
（4）术后有感染风险；感染可至切口延期愈合，并导致局部瘢痕增生。
（5）原发病灶有术后复发的可能，发生复发因及时就医。
（6）门诊手术病理检查发现为恶性肿瘤者，须扩大切除，必须时须住院进一步手术治疗。
（7）病灶切除后若通过植皮或皮瓣覆盖创面，移植的皮片或皮瓣有坏死的风险。
（8）手术有损伤临近重要神经，血管等组织的风险；2 腋臭手术：（1）腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。
皮肤科治疗知情同意书
疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论、1。
我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生得风险及局限性:1) 轻度疼痛;２) 局部红肿;3) 局部感染;4) 伤口延迟愈合;5) 瘢痕形成;６) 色素沉着;7) 色素减退;８) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4。
我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
产生热效应与非热效应,达到破坏病变组织得目得。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解此治疗可能发生得风险及局限性:１) 轻度疼痛;2) 局部红肿;3) 水疱形成;4) 伤口延迟愈合;5) 局部感染;6) 瘢痕形成;7) 色素沉着;8) 色素减退;9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
1、有关激光脱毛治疗得情况:1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;２) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;３) 我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位与激光脱毛术类型得不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏与疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗得情况,治疗前应如实告诉医师;２、我理解激光脱毛术就是一种微创性得治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生得医疗意外及并发症包括但不限于:１) 局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。
特殊皮肤病治疗知情同意书
特殊皮肤病治疗知情同意书
尊敬的患者/监护人：
感谢您选择我们的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解和理解后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更加专业和个性化的特殊皮肤病治疗服务。
1. 概述
特殊皮肤病治疗知情同意书旨在确保您充分了解我们为您提供的特殊皮肤病治疗方案的相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
签署此同意书意味着您已同意接受我们所提供的治疗方案，并同意承担相关风险。
2. 治疗方案
我们为您制定的特殊皮肤病治疗方案包括以下内容：
- 治疗目的：明确治疗的目标和预期效果。
- 治疗方法：详细描述我们将如何进行治疗，包括使用的药物、治疗周期、治疗频率等。
- 可能的风险与副作用：详细说明治疗过程中可能出现的风险
和副作用，以及如何应对和处理。
- 预期效果：向您描述治疗结束后可能达到的效果。
3. 知情同意
在签署此知情同意书之前，我们已向您充分解释了治疗方案的
相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
在
充分了解和理解的基础上，如果您同意接受我们所提供的治疗方案，请在下方签名，表示您已阅读、理解并同意此知情同意书。
患者/监护人签名：______________________
日期：______________________
注：此知情同意书一式两份，患者/监护人保留一份，医院保
留一份。
感谢您的信任和支持，我们将竭诚为您提供医疗服务。
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以上为特殊皮肤病治疗知情同意书的基本内容，您可以根据实际需要进行调整。
希望对您有所帮助。
美容皮肤科治疗知情同意书
1)治疗部位注意补水保湿防晒等；
2)操作当天洗澡水温不宜过高；
3)治疗后15天内，每天至少做30分钟有氧运动；
4)治疗后15天内，每天饮用2000ml以上的温开水；
5)避免辛辣刺激性饮食，特别是含糖量高和油腻的食物；
6)部分激光治疗后需要冰敷，避免局部搔爪。
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
4.其它
院方承诺
1.院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2.院方承诺未经就医者或其监护人同意,不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的植入物均经过国家和地方有关部门的批准，符合《国家相关主管部冂》的文件规定,决不使用未经政府批准的材料。
4)我理解如有妊娠或可能妊娠；药物过敏；系统性疾病如心脑血管疾病、肝肾疾患、癫痫、糖尿病、红斑狼疮等；活动性细菌、病毒和真菌感染者；使用免疫抑制剂或患有免疫功能缺陷疾病者；患有活动性白癜风或银屑病者；出血倾向、凝血功能障碍或正在使用抗凝药物者；精神异常病史及心理障碍者；光敏性皮肤或正在使用光敏剂者；治疗前3-4周有日光暴晒史或人工晒黑史者；有色素异常史者；瘢痕体质者；皮肤癌或癌前期病变者；对治疗有过高期望者等不宜进行射频/激光等美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师，若有隐瞒，由此产生的后果自负。
美容皮肤科治疗知情同意书
姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
档案号
治疗潜在风险以及注意事项
医生告知我射频/激光等美容治疗可能发生风险，由于医疗上存在个体差异情况和医学技术发展水平所限，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与医生讨论有关射频/激光等美容治疗的具体内容，如果我有特殊的问题也可与我的医生讨论。
医疗美容知情同意书模板
医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。
在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。
该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。
一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。
四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。
五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。
六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。
请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。
皮肤斑贴试验知情同意书
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
操作潜在风险和对策
医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以后进行。
皮肤斑贴试验知情同意书
____________医院
皮肤斑贴试验知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_________________________________，_需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
2．我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物。
医疗美容项目知情同意书范本
医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。
在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。
请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。
一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。
2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。
3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。
三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。
2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。
3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。
四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。
2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。
3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。
五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。
对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。
在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。
患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。
皮肤疾病长期处方知情同意书【模板】
皮肤疾病长期处方知情同意书【模板】背景您好！为了确保您在进行皮肤疾病治疗时充分了解相关信息并做出明智的决定，我们特别提供了此长期处方知情同意书模板。
该模板将帮助您了解您即将接受的治疗过程、可能的风险和预期效果。
请您仔细阅读并签署此同意书，以示您已完全理解治疗的各项内容。
治疗方式根据您的皮肤病情，我们将为您提供长期处方治疗。
治疗方案将由医生制定，并随时根据您的病情进行调整。
您需要按照医嘱使用药物，并定期复诊以监测治疗的效果。
如有需要，我们可能会修改治疗方案或加入其他治疗方式以达到更好的效果。
潜在风险请注意，皮肤疾病治疗可能伴随一些潜在风险和副作用。
这些可能包括但不限于：- 药物过敏或不耐受反应：某些药物可能引发过敏反应或不良反应，如头晕、恶心、呕吐等。
如果您出现任何过敏或不良反应，请立即告知医生。
- 皮肤过敏或刺激：某些治疗可能导致皮肤过敏或刺激，如瘙痒、红肿等。
如出现以上症状，请及时与医生联系。
- 其他罕见风险：治疗过程中可能存在一些罕见但严重的风险，如变态反应、感染等。
这些风险非常少见，但我们仍然需要您知情并做好准备。
预期效果我们的治疗旨在缓解和管理您的皮肤疾病，提高您的生活质量。
预期效果因个人情况而异，可能需要一定的时间才能显现。
治疗的具体效果将由医生根据您的治疗反馈和病情调整。
综合考虑在您签署此长期处方知情同意书前，请确保您已经充分理解治疗方案、潜在风险和预期效果，并与您的医生进行了充分沟通。
如果您有任何疑问或担忧，请及时向医生咨询。
请在下方签署您的姓名，以示您已阅读并同意以上内容。
__________________（您的姓名）__________________（日期）。
儿童皮肤病治疗知情同意书
儿童皮肤病治疗知情同意书我确认我是 [医疗机构名称] 的患者之父母/监护人，同意为我的孩子接受以下皮肤病治疗，并声明我已充分了解治疗的过程、风险和机会。
治疗概述1. 患者姓名：[孩子的姓名]2. 诊断：[诊断结果，例如：湿疹、荨麻疹等]3. 治疗方法：[详细描述将采取的治疗方法，例如：药物治疗、外部应用治疗等]4. 治疗期限：[表示治疗需要多长时间，例如：几周或几个月]治疗目的治疗的目的是缓解患者孩子的皮肤病症状，并期望能够达到以下效果：1. 减轻或消除症状，如瘙痒、红肿、疼痛等。
2. 防止疾病的进一步发展和恶化。
3. 改善皮肤的外观和质地，提高孩子的生活质量。
治疗过程1. 服药：医生会根据孩子的具体情况开具适当的药物，并详细说明用药的方法、频率和剂量。
2. 外部应用：如果需要外部应用药物，我们将告知您正确的使用方法和相关注意事项。
3. 饮食和保健：适当的饮食和保健对于治疗皮肤病也很重要。
我们将向您提供有关饮食和保健方面的建议。
风险和不良反应请注意，任何治疗都存在一定的风险和可能的不良反应，包括但不限于：1. 过敏反应：某些药物或外部应用可能引起过敏反应，如皮疹、瘙痒、肿胀等。
如果出现不适，请立即停止使用并与医生联系。
2. 皮肤刺激：一些药物或外部应用可能导致皮肤刺激或不适感，如灼烧、刺痛等。
如果出现这些症状，请告知医生。
3. 其他风险：个体差异可能导致特定患者对治疗有不同的反应。
我们会密切监测患者的治疗过程，并根据需要进行调整。
相关注意事项1. 遵循医嘱：请按照医生的指示使用药物，并严格遵守用药时间、剂量和频率。
2. 定期复诊：定期复诊是监测治疗效果和调整治疗计划的重要方式，请确保按时带孩子前往医院进行复诊。
3. 不良反应报告：如果孩子在治疗期间出现任何不良反应或症状加重，请立即通知医生。
4. 注意饮食和保健：适当的饮食和保健惯有助于治疗效果的提高，请积极配合。
我已阅读并理解上述内容，并同意为我的孩子接受所述的皮肤病治疗。
皮肤样品采集及捐献知情同意书
皮肤样品采集及捐献知情同意书本知情同意书旨在告知您参与我们的皮肤样品采集及捐献项目的相关信息，并征得您的同意。
请您在仔细阅读完以下内容后，签署确认。
一、项目背景我们是一家研究机构，致力于皮肤疾病的研究和治疗。
为了深入了解和解决相关问题，我们需要皮肤样品进行实验分析。
您的参与对于推动皮肤疾病研究及新疗法研发具有重要意义。
二、采集过程1. 皮肤样品采集方式：我们将采用无创的方法，如表面拭子或刮取少量皮肤细胞。
2. 采集地点：采集将在我们的研究实验室或医疗机构进行，确保操作的安全与隐私。
3. 采集过程：采集皮肤样品将由经过专业培训的医务人员或研究人员进行，确保操作的准确性和安全性。
三、可能的风险和不适采集皮肤样品的过程通常是无痛的，不会引起明显的不适。
可能的风险和不适包括局部红肿、刺痛或皮肤过敏反应等，但这些反应将是暂时的，一般能在短时间内自行缓解。
四、样品存储和使用1. 样品存储：采集的皮肤样品将被妥善存放在实验室中，并只用于本研究项目。
2. 使用范围：您的皮肤样品将仅用于本研究项目，用于皮肤疾病的研究和治疗，以改善患者的健康状况。
五、个人信息保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
采集的皮肤样品将匿名处理，不直接标记您的个人身份信息，以确保您的隐私和数据安全。
六、放弃权利和撤销同意您参与本项目是基于自愿的原则。
您有权随时放弃参与的权利，并撤销您的同意。
您的放弃和撤销不会对您的待遇和医疗服务造成任何负面影响。
七、问题和联系方式如果您在参与过程中有任何问题或疑虑，或需要进一步了解相关信息，请随时联系我们。
本知情同意书在您详细阅读后，请在下方签署确认。
---我已详细阅读并理解上述内容，并自愿参与皮肤样品采集及捐献项目。
姓名：_______________________ 日期：_______________________ 签名：_______________________。
医美皮肤美容治疗知情同意书
皮肤美容治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师向就医者本人或监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就圆者本人或监护人的签字同息。
现依法告知如下：一、治疗前您应如实告知医生自己既往病史，以便医师正确判断治疗。
有以下情况的请您禁做或慎做此项治疗：（1）严重精神异常，心理障碍，人格障碍，重要脏器功能不全，光敏体质，孕妇，体内有心脏起搏器或其它金属埋植物者不宜接受治疗。
（2）近期服用光过敏药物、抗凝血药物，患有糖尿病、心脏病、高血压、癫病病及疤痕体质及出凝血功能障碍者慎做。
若隐瞒病史而出现异常情况由就医者负责。
二、因疾病种类，病变的程度及个人体质的差异，光电、果酸、微针等美容治疗需多次，大部分就医者随着治疗次数的增加，皮损可逐渐减轻、消退，皮肤逐渐改善并达到治疗效果。
但仍有个别就医者治疗效果可能不明显。
严重病例需再次疗程治疗才能获得疗效，某些病例需综合治疗。
三、激光治疗术后可能会出现局部发红、肿胀、瘀紫等，一般在治疗后约半小时至1个小时左右或适当的冷敷均可完全缓解和消退，个别红肿瘀紫需1-2天消退，如肿胀、瘀紫严重或出现水疱、结痂不要自行处理，尽快与治疗医生联系。
激光有创治疗可出现点状出血、渗出、表皮剥脱等现象，常在24-48小时结痂，7一10天左右痂皮脱屑而愈。
四、少数就医者治疗后可能会出现色素沉着或色素减退，一般在3-6个月恢复，极个别就医者需1-2年。
因病种及治疗方法不同，极个别就医者局部可能出现轻度疤痕。
五、果酸治疗局部会发红、刺痒、烧灼、脱屑，个别有表面结痂。
这些症状会在一周内逐渐消失，同时皮肤恢复正常外观。
六、射烦治疗后可能有短暂的发红、发热、皮肤干燥或局部有轻微小点状红斑，可经适当的冷敷后，均可缓解或完全消失。
皮肤干燥可涂保湿滋润霜即可。
七、微针美塑治疗可有轻微痛感，治疗后皮肤会有红肿，个别处可能有淤青等症状，通常时间短暂，不需治疗可自行消退。
八、为保证治疗的效果和避免并发症的发生，治疗术后需必要的护理，请严格遵守医嘱。
皮肤科治疗知情同意书
皮肤科治疗知情同意书1、皮肤斑贴试验知情同意书皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
手术潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
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****医院
皮肤斑贴试验知情同意书
病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；
5.我理解部分患者可能无法找到致敏源；
6.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；
2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；
3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。