中医病历

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中医完整病历

住院病历姓名：王xx 性别：男年龄：43岁婚姻：已婚职业：务农出身地：山东莱阳民族：汉族国籍：中国邮政编码：556600 入院时间：2015.10.25 病史采集时间：2015.10.25病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病气节：大寒前两天病案号：433802问诊：主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。

现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级极高危组”收住我科治疗。

现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。

既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。

系统回顾：头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。

循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。

消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。

泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。

血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。

内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。

神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。

个人史：生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。

婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。

中医科住院病历

中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。

三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。

患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。

近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。

患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。

血常规、尿常规等检查未见明显异常。

经治疗后症状未见好转，遂转入我科。

四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。

五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。

六、家族史父亲有高血压病史。

七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。

八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。

九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。

十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。

十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。

需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。

同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。

中医内科住院病历范文30份

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。

初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。

主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。

现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。

中医诊断，月经不调。

治疗方案，调经活血、温肾补血。

处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。

指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。

随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。

继续原方治疗，加减适宜。

患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。

中医妇科门诊病历范文

中医妇科门诊病历范文
病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。

希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。

这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。

希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

中医门诊病历范例

中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。

主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。

体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。

头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。

诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。

中医辩证：辩证为气虚湿郁。

治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。

病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。

防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。

防治失调导致的鼻。

中医病历首程书写范文

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

中医门诊内科病历范文

1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。

现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。

诊断：尿频病，肾气不固证。

治以补益肾气，固摄缩尿。

处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。

二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。

三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。

改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。

2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。

现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

尿常规未见异常。

诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。

每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。

二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。

3.袁某，女，77 岁。

主诉：咳嗽咳痰半个月。

现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。

门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。

舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。

查体：咽喉部轻度充血。

两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。

西医诊断：感冒后咳嗽。

中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。

治宜散寒解表、温肺化饮。

予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。

中医住院病历模板

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

中医内科病历范文

中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。

因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。

患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。

曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。

然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。

患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。

既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。

个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。

家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。

体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。

心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。

2. 尿常规：无异常。

3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。

4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。

5. 胸部X光片：未见明显异常。

诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。

可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。

治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。

加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。

定期检查血压、心电图等，观察病情变化。

如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。

其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。

中医门诊病历范文30份

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医针灸病历写作范文30份

中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。

现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。

辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。

针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。

治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。

病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。

现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。

就寝环境没有变化，没有心理压力。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。

辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。

针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。

治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。

总结：以上是30例中医针灸病例的概述。

根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。

针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。

30份中医针灸实战病历

30份中医针灸实战病历病历1：颈椎病患者信息：- 年龄：45岁- 性别：男- 职业：办公室职员主诉：- 颈部疼痛，放射至肩臂部诊断：- 颈椎病治疗方案：- 针灸取穴：颈夹脊、风池、肩井、曲池、合谷- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者颈部疼痛明显缓解，肩臂部放射痛消失病历2：腰椎间盘突出患者信息：- 年龄：52岁- 性别：女- 职业：家庭主妇主诉：- 腰部疼痛，放射至下肢诊断：- 腰椎间盘突出治疗方案：- 针灸取穴：腰痛点、大肠俞、关元俞、委中- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者腰部疼痛明显缓解，下肢放射痛消失病历3：膝关节骨性关节炎患者信息：- 年龄：60岁- 性别：女- 职业：退休主诉：- 膝关节疼痛，活动受限诊断：- 膝关节骨性关节炎治疗方案：- 针灸取穴：内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者膝关节疼痛明显缓解，活动能力提高病历4：面瘫患者信息：- 年龄：35岁- 性别：男- 职业：程序员主诉：- 一侧面部肌肉瘫痪，不能皱眉、闭眼诊断：- 面瘫治疗方案：- 针灸取穴：攒竹、阳白、四白、地仓、颊车- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者面部肌肉功能基本恢复，可以正常皱眉、闭眼病历5：中风后遗症患者信息：- 年龄：65岁- 性别：男- 职业：退休主诉：- 右侧肢体无力，活动受限诊断：- 中风后遗症治疗方案：- 针灸取穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、解溪- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者右侧肢体力量明显增强，活动能力提高（由于篇幅原因，仅展示5份病历，剩余25份病历请按照以上格式继续编写）。

中医完整病历模板

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。

十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

中医科门诊病历15份

中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。

主诉：严重胃痛、消化不良。

病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

2. 患者信息：李某，女性，38岁。

主诉：长期便秘、口臭。

病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。

口臭严重，影响社交。

3. 患者信息：王五，男性，52岁。

主诉：失眠、多梦、易醒。

病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。

伴有头晕、心悸等症状。

4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。

主诉：月经不调、痛经。

病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。

5. 患者信息：钱某，男性，65岁。

主诉：高血压、头痛。

病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。

头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。

6. 患者信息：孙某，女性，25岁。

主诉：长期疲劳、气短。

病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。

伴有气短、心慌等症状。

7. 患者信息：周某某，男性，31岁。

主诉：食欲不振、体重下降。

病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。

体重逐渐下降，身体虚弱。

8. 患者信息：吴某，女性，49岁。

主诉：更年期综合症、情绪波动。

病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。

情绪波动大，易怒、焦虑。

9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。

主诉：糖尿病、口渴多饮。

病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。

口渴多饮，尿多，体重下降。

10. 患者信息：刘某，女性，22岁。

主诉：痤疮、便秘。

病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。

伴有便秘、口臭等症状。

11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。

主诉：高血压、头晕。

病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。

头晕为持续性症状，影响日常生活。

12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。

(完整版)中医完整病历感冒

新建县xxxxxx院入院记录姓名:xxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。

门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。

现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。

均体健家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。

舌苔薄白而润,脉浮。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。

神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。

辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县xxxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。

针灸中医病历集锦30篇

针灸中医病历集锦30篇
病历1
患者姓名：王先生
性别：男
年龄：45岁
主诉：腰痛
现病史：患者腰痛已有半年时间，加重时伴有放射痛至下肢背侧，活动受限。

既往无类似疾病史。

体格检查：腰椎活动受限，腰部有明显压痛点。

中医辨证：肾虚型腰痛
针灸治疗方案：选择督脉穴、肾俞穴、腰阳关穴进行针灸治疗。

治疗效果：经过5次针灸治疗，患者腰痛明显减轻，活动范围
增加。

病历2
患者姓名：李女士
性别：女
年龄：35岁
主诉：月经不调
现病史：患者月经周期不规律，经量过多，经期延长，经前腹
痛明显。

既往无类似疾病史。

体格检查：腹部无明显异常，舌苔偏厚。

中医辨证：肝郁脾虚型月经不调
针灸治疗方案：选择足三里穴、关元穴、太冲穴进行针灸治疗。

治疗效果：经过3个月的针灸治疗，患者月经周期逐渐调整，
经量减少，经前腹痛明显减轻。

...
病历30
患者姓名：张先生
性别：男
年龄：50岁
主诉：失眠
现病史：患者失眠已有1年时间，入睡困难，多梦易醒，睡眠
质量差。

既往无类似疾病史。

体格检查：神色疲倦，舌苔薄白。

中医辨证：心脾不交型失眠
针灸治疗方案：选择心兪穴、神阙穴、内关穴进行针灸治疗。

治疗效果：经过10次针灸治疗，患者入睡时间明显缩短，多梦减少，睡眠质量有所提升。

以上是针灸中医病历集锦中的30个病历，展示了针灸治疗在不同疾病上的应用。

每个病历中都包含了患者的主诉、现病史、体格检查、中医辨证和针灸治疗方案等内容，并介绍了治疗的效果。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。

现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。

个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。

家族史：否认家族遗传疾病史。

体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。

辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。

诊断：颈椎病、失眠。

治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。

处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。

水煎服，一天一剂。

患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。

医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。

中医门诊病历__范例

范例一主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

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