工伤职工医疗申请表

河北省 社会保 险事业 管理局 监制
单位 名
姓名
工伤发生时间
工伤职工医疗申请表（表8-2） 单位编
号：
性别
个人编号
认定书编号
公民Leabharlann Baidu份号码
工伤鉴定时间
工伤部位 及伤情 鉴定结论及 伤病关联情况
交通方式
伤残等级
停工留薪期起止时间
大型检查
名称
特 殊
使用一次性 材料名称
项
材料
产地及
目
厂家
备注
现（拟）就诊
工
医院
年月日
经办机构意见 ( ) 同意门诊治疗。 ( ) 同意住院治疗 个月 。
参保地经办机 初审：
设区市经办 初审：
经办 复核： 机构 审批： 意见
（章）
复核： 审批：
（章）
省级经办 初审：
复核：
审批：
（章）
机构 意见
年月日
注： 因伤 情危 重转 诊转 院时 乘坐 救护 车 的， 须注 明里 程。
年月日
伤 拟就诊医院 治
疗
（ 工伤职工症状 含 、诊断、治疗 转 理由和建议 诊
）
主治医生：
部位 科室主任：
医院工伤保险管理
部门意见
经办人：
负责 人：
金额 材料数
量 金额 （元）
就诊方 门诊( )住院( ) 式 门诊( )住院( )
年月日 医院 （章） ：
年月日
参保单位意见 经办人：
负责人：
单位（章）：
年月日