革兰氏阳性菌感染的抗菌策略
革兰氏阳性菌感染的经验性治疗
ZEPHyR研究：利奈唑胺治疗MRSA肺炎的微生物学应答率
100
80
95% CI: .4, 21.5
58.1%
60
(97/167)
47.1% (82/174)
40
63.9% 62/97
68.3%
56/82
20
36.1% (35/97)
0
31.7% (26/82)
利奈唑胺 万古霉素
EOS
细菌清除
95% CI: 12.3, 30.2
90
88
80
100 100 83
70
60
50
50
40
30 25
20
10
0 2020/7/ 24
2020/ 7/24
2020/ 7/24
Effects of Linezolid on
利奈唑胺减少细菌毒素的释放
金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因 素，因此治疗金葡菌感染：
➢依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用 ➢减少金葡菌致病因子的释放
2013年MRSA 定植被推到风口浪尖， 作为患者感染的重要风险因素， 重症患者的筛查尤为重要
2014年喹诺酮类抗生素的 应用会增加MRSA感染风 险， “经验用药”同样需谨
慎
既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发
革兰氏阳性菌13年变化趋势
MRSA 和MRCNS检出率13年变迁
金葡菌肺炎CT表现
四大影像征象
肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿 脓胸或脓气胸
病变呈迁徙性
当临床表现已明显缓解时 肺气囊肿仍可存在数月， 最后可自然痊愈
重点关注耐药情况
Bad Bugs: ➢ EnterococcuEsSfaKeAciuPmE;
抗革兰氏阳性菌抗生素
头孢噻肟钠（头孢氨噻
肟）
本品对革兰氏阳性菌的效力与头孢噻吩钠、 头孢唑啉钠近似，对革兰氏阴性菌有较强的 抗菌作用。用于敏感菌引起的呼吸道、消化 道、皮肤及软组织等的感染。
肌肉或静脉注射，犬、猫 每千克体重27.5—50毫 克/次，1日3次。
肌肉注射，犬、猫按每千 克体重11〜22毫克/次，1日2次。
北里霉素
本品对革兰氏阳性菌、部分革兰氏阴性菌、 立克次体、螺旋体、支原体和衣原体都有效， 持别是对耐药性金黄色葡萄球菌的效力强于 氯霉素、四环素、红霉素、竹桃霉素等。临 床用途同本类抗生素。治疗时常与氯霉素、 链霉素等合用。
肌肉或皮下注射，每千克 体重5〜25毫克/次，1日1次
每千克体重25毫克/次,4次/日，肌肉注射或口 服、静注。
氨卞冃霉素（女比西
林）
为广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和多 数革兰氏阴性菌均有效，对肺炎球菌、绿脓 杆菌无效。常用于敏感细菌引起的肺部、肠 道和泌尿道感染。与庆大霉素、卡那霉素、 链霉素合用，可增强疗效（要分开注射）。
每千克体重11〜22毫 克，口服，2〜3次/日； 每千克体重2—7毫克， 肌肉注射，1次/日。
泰乐霉素（泰乐菌素）
本品主要对革兰氏阳性菌和部分革兰氏阴性 菌、螺旋体等有抑制作用，对支原体有特效， 对革兰氏阳性菌的作用较红霉素稍弱。能促 进增重，对犬、猫胸膜肺炎、流产、痢疾、 肠炎、子宫内膜炎和螺旋体病等均有效。
口服剂量为：每千克体重10毫克/次，1日3次； 肌肉、静脉注射剂量为每 千克体重5毫克/次，1日2次
钠）
抗革兰氏阳性菌，对革兰氏阴性菌和钩端螺 旋体也有效。但对绿脓杆菌、结核杆菌、真
革兰氏阳性菌感染抗菌策略
医院
院 医院 院 院 医院 医 医院 医院 医院 院 医院
2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临院床分离的47850株细菌，了解临床分离菌株对
常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2009判断结果。
共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。
MRSA 感染死亡率明显高于 MSSA
一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示
死
31.3%
亡
率
(%)
18/32 22/54
8/32 8/54
Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.
同济医院连续3年耐甲氧西林葡萄球菌发生率
一项来自于EPIC研究项目，对17个国家1417ICU中心的10038例患者 感染调查研究结果，44.5%患者感染，20.6%为ICU获得性感染
Vincent JL,et al. JAMA. 1995;274:639-44
ICU患者菌血症的来源
呼吸道感染是ICU患者发生菌血症最主要的原发病灶
49%
全球ICU数据
美国ICU数据 84.1%
54.8%
(N=155,358)
MRSA * INICC 国际院内感染监控协会
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). American Journal of Infection Control. 2010; 2(38): 95-106.
ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD
革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单
革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单一、革兰氏阳性细菌1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药青霉素类：青霉素G，青霉素V耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素林可霉素类：林可霉素，克林霉素链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁嗯唑烷酮类：利奈唑酮其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南青霉烯：法罗培南氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星四环素类：多西环素，米诺环素其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素氟喹诺酮：环丙沙星，氧氟沙星，托氟沙星，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星磺胺类：磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(SMZ/TMP)3.抗结核分枝杆菌的药物链霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嚓酰胺，对氨基水杨酸4.抗革兰氏阳性厌氧菌的药物抗生素：青霉素，大环内酯，克林霉素，多西环素，β-内酰胺酶抑制剂合剂硝基咪唑类药物：甲硝唑，替硝唑难辩梭菌：甲硝唑(口服)，万古霉素(口服)，杆菌肽(口服)5.抗放线菌的药物青霉素，大环内酯，克林霉素，多西环素二、革兰氏阴性细菌1.具有良好抗革兰氏阴性细菌作用的广谱抗生素广谱青霉素类：氨苄西林，阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素类：羧苄西林，磺苄西林，美洛西林，哌拉西林，阿帕西林，天冬西林头孢菌素类：第一、二、三、四代头孢菌素头霉素类：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦，头孢米诺，头孢拉腙β-内酰胺酶抑制剂复合剂类：阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，阿哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南，帕尼培南，美洛培南，比阿培南青霉烯类：呋罗培南氨基糖苷类：链霉素，卡那霉素，庆大霉素，妥布霉素，小诺霉素，西索米星，福提霉素，大观霉素，依替米星，阿贝卡星四环素类：四环素，多西环素，米诺环素其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素2.具有良好抗革兰氏阴性细菌作用的广谱抗菌药喹诺酮类：诺氟沙星，环丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，司帕沙星，莫西沙星加替沙星磺胺与甲氧苄啶类：SIZ，SMZ，SD，SMD，SASP，SMZ/TMP，溴莫普林硝基呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林3.主要抗革兰氏阴性菌的抗生素与抗菌药脂酰化环肽类：多粘菌素，多粘菌素脒型与甲氧基型青霉素类：匹美西林，巴美西林，替莫西林专抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类：头孢磺啶单环β-内酰胺类：氨曲南，卡芦莫南4.抗革兰氏阴性厌氧菌的药物抗生素类：多西环素，β-内酰胺酶抑制剂合剂硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑。
抗生素与革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染的抗生素治疗指南
抗生素与革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染的抗生素治疗指南革兰氏阳性菌是一类常见的细菌，它们具有革兰染色的特征。
这些细菌广泛存在于环境中，同时也是人和动物体内的常见病原体。
革兰氏阳性菌感染可以引起各种严重疾病，如肺炎、病毒性心内膜炎等。
对于这类感染的治疗，抗生素是一种常见且有效的选择。
本文将为您介绍抗生素与革兰氏阳性菌感染的治疗指南。
一、选择适当的抗生素治疗革兰氏阳性菌感染需要根据不同菌株的特点选择适当的抗生素。
常见的革兰氏阳性菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等。
这些菌株对不同的抗生素有不同的敏感性。
在选择抗生素时，医生通常会根据药物的作用机制和菌株的敏感性测试结果来进行判断。
以下是一些常用的抗生素治疗革兰氏阳性菌感染的指南：1. 青霉素类药物：青霉素类药物广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等常见的革兰氏阳性菌具有较好的杀菌效果。
2. 大环内酯类药物：大环内酯类药物在治疗革兰氏阳性菌感染中也有良好的疗效。
常见的大环内酯类药物包括红霉素、克拉霉素等。
3. 磷霉素类药物：磷霉素类药物是一类新型广谱抗生素，具有较好的抗菌活性。
革兰氏阳性菌多对磷霉素类药物具有一定的敏感性。
4. 链霉素类药物：链霉素类药物广谱抗生素，适用于治疗不同类型的革兰氏阳性菌感染。
二、合理用药减少滥用风险抗生素的滥用会导致细菌产生耐药性，对于革兰氏阳性菌感染的治疗造成困难。
因此，在使用抗生素治疗革兰氏阳性菌感染时，需要合理使用药物，减少滥用的风险。
1. 根据病情选择抗生素：医生在治疗革兰氏阳性菌感染时，需要充分了解患者的病情，选择适合的抗生素。
对于一般感染，可以选择常用的抗生素进行治疗；对于严重感染或多重耐药菌株感染，可能需要联合使用药物或使用较新的抗生素。
2. 应用敏感性指导：对于临床上常见的细菌感染，可以通过敏感性指导来指导选择药物。
敏感性测试可以帮助医生判断革兰氏阳性菌对不同抗生素的敏感性，有助于选择合适的治疗方案。
革兰氏阳性球菌感染的治疗进展
患者教育
向患者详细解释治疗方案、药物作用及注意事项， 增强患者对治疗的认知和理解。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的治疗过程，提供情 感和生活支持，帮助患者更好地遵守医嘱。
心理干预在感染治疗中价值
减轻焦虑和恐惧
通过心理疏导、认知行为疗法等方式，帮助患者 减轻因感染和治疗产生的焦虑和恐惧情绪。
提高治疗信心
耐药性的危害
使原本有效的抗生素失去治疗效果，增加治疗难度和成本，甚至 导致无药可用。
解决策略
加强细菌耐药性监测、合理使用抗生素、研发新型抗生素药物等。
04 非抗生素治疗方法探讨
免疫调节剂应用前景
1 2 3
免疫调节剂种类
包括细胞因子、抗体、疫苗等，通过激活或抑制 免疫系统来增强机体对革兰氏阳性球菌的抵抗能 力。
新型抗生素药物研发与应用
01
02
03
利奈唑胺
作为新一代恶唑烷酮类抗 生素，对多种耐药革兰氏 阳性球菌具有强效抗菌活 性。
达托霉素
环脂肽类抗生素，主要用 于治疗金黄色葡萄球菌等 革兰氏阳性球菌引起的感 染。
替加环素
甘氨酰环素类抗生素，对 多种耐药菌有效，包括部 分革兰氏阳性球菌。
联合用药策略及优化方案
分类
主要包括葡萄球菌、链球菌、肠 球菌等。
生物学特性和致病机制
生物学特性
革兰氏阳性球菌一般具有较厚的细胞壁，无芽孢，多数为需氧或兼性厌氧菌， 生长繁殖迅速。
致病机制
主要通过产生各种毒素和酶类，以及引起机体免疫反应等方式导致疾病。如葡 萄球菌可产生血浆凝固酶、溶血素等，链球菌可产生透明质酸酶、链激酶等。
革兰氏阳性球菌感染的治疗进展
目录
• 引言 • 革兰氏阳性球菌概述 • 抗生素治疗进展 • 非抗生素治疗方法探讨 • 患者管理与教育 • 预防措施与公共卫生政策
作用于革兰氏阳性菌的抗生素
作用于革兰氏阳性菌的抗生素革兰氏阳性菌是一类常见的细菌，包括葡萄球菌属、链球菌属和梭状芽孢杆菌属等。
这些细菌对人类和动物的健康造成了严重威胁，因此需要使用抗生素进行控制和治疗。
以下将介绍几种作用于革兰氏阳性菌的抗生素。
1.青霉素类抗生素青霉素类抗生素是最早发现的抗生素之一，它们以环状结构为特点，能抑制细菌细胞壁的合成。
青霉素类抗生素对革兰氏阳性菌具有良好的抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌有较强杀菌作用。
2.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是一类具有18个碳原子的环状结构的抗生素，能够抑制细菌的蛋白质合成。
其中，红霉素和克拉霉素是应用较广泛的两个代表性药物。
它们对革兰氏阳性细菌具有抗菌活性，特别适用于链球菌属、肺炎链球菌和鼠疫杆菌等病原菌的治疗。
3.氯霉素氯霉素是一种广谱抗生素，它能抑制细菌的蛋白质合成过程，具有广泛的抗菌活性。
氯霉素对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有抑制作用，可用于治疗皮肤和软组织感染等病症。
4.磺胺类抗生素磺胺类抗生素是一类通过抑制细菌的二氢叶酸合成来发挥抗菌作用的药物。
它们可以与细菌体内的二氢叶酸酶结合，从而干扰细菌的核酸和蛋白质合成。
磺胺类抗生素对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有一定的抗菌活性，特别适用于链球菌感染的治疗。
5.多粘菌素类抗生素多粘菌素类抗生素是一类通过破坏细菌的细胞膜来发挥抗菌作用的药物。
它们通过与细菌的膜磷脂结合，破坏细菌细胞的完整性和功能。
多粘菌素类抗生素对革兰氏阳性菌有强大的抗菌活性，常用于治疗耐药性革兰氏阳性菌引起的感染。
以上仅是一些常用于革兰氏阳性菌治疗的抗生素，根据具体病原菌和病情，医生会选择合适的抗生素进行治疗。
然而，由于抗生素的滥用和不当使用，革兰氏阳性菌和其他细菌已经出现了耐药性，因此在使用抗生素时应注意剂量和疗程，以减少耐药性的发展。
万古霉素：对抗耐药菌的新策略
万古霉素：对抗耐药菌的新策略在阐述万古霉素新策略之前，我们要了解耐药菌的问题。
随着抗生素的广泛使用，越来越多的细菌产生了抗药性，这使得原本容易治疗的感染变得愈发棘手。
在这种情况下，万古霉素作为一种强大的抗生素，成为了抗耐药菌的重要武器。
万古霉素，学名万古菌素，是一种从万古菌属真菌中提取出的抗生素。
它主要通过抑制细菌细胞壁的合成，从而导致细菌死亡。
万古霉素对许多革兰氏阳性菌具有强大的杀菌作用，尤其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他耐药菌具有显著疗效。
新策略一：优化万古霉素的给药方式传统的万古霉素给药方式为静脉滴注，但这种方式可能导致药物在体内积累过多，增加不良反应的风险。
因此，研究者们开始探索更加合理的给药方式。
例如，将万古霉素与酶抑制剂结合，降低药物在体内的积累，同时提高疗效。
还可以通过调整给药剂量和给药间隔，实现万古霉素在体内的最佳浓度，从而提高治疗效果。
新策略二：联合用药新策略三：针对耐药机制进行改进耐药菌产生的主要原因是细菌产生了相应的耐药酶，使得抗生素失去活性。
为了克服这一问题，研究者们开始针对耐药机制进行改进。
例如，开发新型万古霉素衍生物，使其对耐药酶具有更高的稳定性，从而提高疗效。
还可以通过改变万古霉素的化学结构，使其对耐药菌具有更强的杀菌作用。
新策略四：合理使用万古霉素由于万古霉素具有较严重的副作用，如肾毒性、耳毒性等，因此在使用过程中需要严格掌握适应症和用药剂量。
医生应根据患者的实际情况，合理选择万古霉素，并密切关注患者的生理指标，以降低不良反应的风险。
新策略五：研发万古霉素类似物万古霉素在抗耐药菌方面的新策略包括优化给药方式、联合用药、针对耐药机制进行改进、合理使用万古霉素以及研发万古霉素类似物等。
通过这些新策略，我们可以提高万古霉素对耐药菌的疗效，为患者提供更有效的治疗手段。
然而，由于耐药菌的不断演变，我们需要不断研究和更新万古霉素的新策略，以应对日益严峻的耐药菌挑战。
革兰氏阳性菌
革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌是一类常见的细菌，其名称来源于丹麦微生物学家Hans Christian Gram。
革兰氏阳性菌包括很多种类，其中一些是人体正常的共生菌，而另一些则是致病菌。
本文将介绍革兰氏阳性菌的基本特征、分类、对人类的影响以及预防方法等方面。
革兰氏阳性菌细菌的基本特征是其细胞壁能够接受革兰染色。
革兰染色是一种常用的细菌染色方法，根据染色结果将细菌分为革兰氏阳性和革兰氏阴性。
革兰氏阳性细菌的细胞壁主要由一层厚的胞壁组成，其中含有大量的多聚肽和磷脂负离子。
这使得革兰氏阳性细菌在革兰染色中保持蓝色的染色结果。
从分类的角度来看，革兰氏阳性菌包括多种细菌属。
常见的属有葡萄球菌属（Staphylococcus）、链球菌属（Streptococcus）、肠球菌属（Enterococcus）等。
这些细菌在自然环境中广泛分布，其中有些是人体中的正常菌群。
革兰氏阳性菌对人体的影响有正面和负面两方面。
一些革兰氏阳性菌是人体的正常共生菌，它们居住在人体的皮肤、口腔、肠道等部位，与人体一起维持着共生关系。
这些菌群对于人体的健康至关重要，它们可以抵挡一些致病菌的入侵，并参与人体免疫系统的正常功能。
另一方面，某些革兰氏阳性菌也是人体的致病菌。
例如，葡萄球菌属中的金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）可以引发多种感染，包括皮肤感染、肺炎、败血症等。
预防革兰氏阳性菌感染的方法主要包括良好的个人卫生习惯和减少病原菌传播途径。
首先，定期洗手是最基本的预防措施之一。
正确的洗手方法应当采用流动的清水和肥皂，并注意用力搓搓双手、指缝、指甲等部位。
其次，保持身体清洁也很重要，特别是对于皮肤常见的感染如葡萄球菌引起的脓疱疮，应及时进行有效的个人卫生清洁。
此外，对于一些特定的感染风险较高的人群，如医疗工作者或接触动物的人群，可以采取额外的防护措施，如佩戴手套等。
在治疗革兰氏阳性菌感染时，常用的方法是抗生素治疗。
革兰阳性菌治疗的抗菌药物
2.对葡萄球菌的抗菌药物选择
金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯 唑西林、甲氧西林耐药率较高。 唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄 球菌包括耐甲氧西林金葡菌（ ）、耐甲氧 球菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧 ）、 西林凝固酶阴性葡萄球菌（ ）、耐甲氧 西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧 ）、 西林表皮葡萄球菌（ 西林表皮葡萄球菌（MRSE）。 ）。 无论其体外试验的结果敏感与否， 无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对 所有的β 内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、 所有的β-内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、 头孢菌素类和碳青霉烯类。 头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药 的葡萄球菌感染者， 的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反 应。
1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择
肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常 见致病菌。 见致病菌。 （1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）， ）对青霉素敏感的肺炎链球菌（ ）， 可首选青霉素G， 可首选青霉素 ，或阿莫西林或大环内酯类如红霉 阿奇霉素等。 素、阿奇霉素等。 （2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）， ）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（ ）， 青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择， 青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但 需加大剂量； 需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或 万古霉素类。必要时可联合用药。 万古霉素类。必要时可联合用药。
的治疗上， 在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 的治疗上 美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 呋辛、 （MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿 ） 2mg/l，可选用头孢呋辛 莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢 莫西林、阿莫西林 克拉维酸、头孢噻肟、 克拉维酸 曲松或新氟喹诺酮类； 曲松或新氟喹诺酮类； 如果MIC≥ 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮 ≥ 如果 ， 类、万古霉素或克林霉素治疗。 万古霉素或克林霉素治疗。
美国感染病学会革兰氏阳性球菌指南
美国感染病学会革兰氏阳性球菌指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状
中国地区13家医院2000年7月1日－2001年6
月30日年度内分离的表皮葡萄球菌（SE） 中，MRSE占33.8%（51/151）。
------（引自：李家泰中华医学杂志 2003.83（5）365-374）
武汉同济医学院附属同济医院1997年12月-1999年
12月两年间从临床分离出的353株凝固酶阳葡萄球 菌（CNS）中MRCNS占66.8%（256/353）.
高度耐药，呈单一群体。异质性耐药则这种耐药菌
株的同一群体中包括两个或两个以上耐药程度不同 的亚群，仅有极少数细胞（10-4 -10-7）对抗生素高 度耐药，大部分细胞则表现为低度耐药。降低培养 温度（37→30摄氏度）或改变培养条件，可能使高
度耐药细胞增加。据报道，绝大部分MRSA菌株是异
质性耐药表达的菌株。
MRSA
菌株数
大肠埃希氏菌
克雷伯氏菌属细菌
(ESBLS)
88/349 25
(ESBLS)
106/300 35
275/415 66
ห้องสมุดไป่ตู้
2000年
百分率(%) 菌株数 2001年 百分率(%) 菌株数 2002年 百分率(%)
346/480
72 275/353 78
76/300
25 165/404 41
108/268
----（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）
§ MRSA感染在药物治疗上相当困难！
医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的 病原治疗
甲氧西林耐药的金葡菌感染： 宜选：万古霉素或去甲万古霉素 可选：磷霉素，利福平，SMZ
与万古霉素或去甲万古霉素 联合，不宜单用！
革兰氏阳性球菌感染现状与治疗
草绿色链球菌（血液及无菌体液）
其他 合计
104
184 10715
0.97
济南军区总医院 100.0
1.72
2008年CHINET监测网各医院金葡 菌MR菌株检出率
金黄色葡萄球菌
医院 医院
金黄色葡萄球菌 （%） MR株数/总株数
北京医院 / 214/279
MR株数/总株数
华山医院 421/543
（%）
粪肠球菌
鲍曼不动杆菌
粪肠球菌 屎肠球菌
表皮葡萄球菌
粪肠球菌
鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌
4.70%
奇异变形杆菌
2.60%
鲍曼不动杆菌
4.30%
3.20%
2.90%
其他
24.9%
26.6%
28.9%
23.9%
17.4%
济南军区总医院资料
济南军区总医院
血培养分离病原菌菌种分布
（按首次分离统计）
2006年度
表皮葡萄球菌 31.10%
热带念珠菌
曲霉菌
2.6%
2.3%
济南军区总医院资料
济南军区总医院
脓液，分泌物分离病原菌菌种分布 （按首次分离统计）
2006年度
大肠埃希菌 13.70%
2007年度
大肠埃希菌 17.90%
2008年度
金黄色葡萄球菌 16.50%
2009年度
金黄色葡萄球菌 20.00%
2010年1-5
金黄色葡萄球菌 35.90%
2009年度
分离株数 708 319 242 233 181 154 77 76 71 68 52 48 43 31 31 所占比例 26.00% 11.70% 8.90% 8.60% 6.70% 5.70% 2.80% 2.80% 2.60% 2.50% 1.90% 1.80% 1.60% 1.10% 1.10%
革兰氏阳性菌
革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌是指在革兰染色法中表现为紫色的细菌。
革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌一样，都是细菌的分类群，其分类基于细菌细胞壁的性质和染色特点。
革兰氏阳性菌在医学、食品安全和环境中都起着重要的作用，因此对其进行深入了解和研究具有重要意义。
革兰氏阳性菌的分类包括很多属，如葡萄球菌属（Staphylococcus）、链球菌属（Streptococcus）、炭疽杆菌属（Bacillus anthracis）等。
这些菌属的细菌在形态、生理特征和致病力等方面存在差异。
革兰氏阳性菌的细胞壁主要由包含大量肽聚糖的厚壁层组成，这也是它们在革兰染色中呈紫色的原因。
革兰氏阳性菌的细胞壁结构决定了它们的抗生素敏感性，也影响了它们与宿主相互作用的方式。
革兰氏阳性菌具有多种代谢途径，可以利用不同的碳源进行生长和繁殖。
其中一些革兰氏阳性菌可以产生胞外酶和毒素，这些因子对宿主产生致病作用。
例如，葡萄球菌产生的亚硝酰胺酶能够引起食物中亚硝酸盐的还原，生成致癌物质亚硝胺，对人体健康造成潜在危害。
革兰氏阳性菌在医学领域中具有重要意义。
例如，葡萄球菌是常见的细菌感染病原体，可以引起各种感染，如皮肤感染、呼吸道感染和血液感染等。
链球菌也是常见的病原体，引起的感染包括扁桃体炎、肺炎和败血症等。
革兰氏阳性菌在食品安全领域也备受关注。
一些细菌属如沙门氏菌属（Salmonella）、痢疾杆菌属（Shigella）等，都是食品中常见的致病菌。
它们可以通过食物污染引起胃肠道感染，导致食物中毒的发生。
此外，革兰氏阳性菌还在环境中扮演着重要的角色。
例如，一些属于破伤风杆菌属（Clostridium tetani）的细菌能够在土壤中长期生存，引起破伤风的发生。
为了预防和控制革兰氏阳性菌的感染，我们可以采取一系列的措施。
首先，加强个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。
其次，做好食品安全管理，保持食品卫生。
在医疗机构中，正确使用抗生素，合理用药，减少细菌耐药性的发生。
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在48小时内，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)
或，已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的≥1.5倍（即：增加基线值 的50%及以上） 尿量<0.5ml/kg/h,持续达6小时
单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿
量减少的原因
万古霉素的肾脏毒性
按照指南建议使用万古霉素需要面对的问题
大剂量、长疗程使用万古霉素可明显增加肾毒副反应
20%
万古霉素
15%
15%
12%
10%
5%
11/63
0%
万古霉素谷浓度* ≥15 µg/mL
治疗医院获得性MRSA感染21†
*谷浓度：体内药物的最低浓度 20.Hidayat LK et al. Arch Int Med. 2006;116:2138-2144. 21.Lee-Such SC et al. 2006 ICAAC. Abstract L-1298.
上 海 华 山 医 院
昆明 医科 大学 附属 第一 医院
武 汉 同 济 医 院
上 海 瑞 金 医 院
重庆 医科 大学 附属 第一 医院
2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解临床分离菌株对 常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2009判断结果。 共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。
MSSA MRSA
ICU
呼吸内科
神经内科
血液内科
肾内科
ICU获得性感染的好发部位
ICU患者感染构成比(%) 88%以上的ICU获得性感染均来源于组织 药物在组织中的穿透性显得尤为重要
967/2064 368/2064
363/2064 247/2064
142/2064
伤口感染
肺炎
下呼吸道感染
泌尿道感染
替考拉宁在组织中的穿透性
替考拉宁在组织中浓度较低
组织
血浆浓度
剂量
静脉注射3mg/kg和 6mg/kg
药代动力学
血药峰浓度分别为11.8mg/L和53.5mg/L；给药后8 h 内血药浓度下降快 骨松质：注射0.5和24h后的浓度分别为10.8μg/ml和 7.1μg/ml
骨松质
肺组织 腹膜液 胸膜液 单剂量给予人400mg 静注后
49%
呼吸道感染 16.3% 外科伤口感染 4% 腹腔内感染 20.4% 泌尿道感染
10.2%
静脉导管感染
Mathur P,et al. Indian J Med Res. 2005;122:305-8
ICU患者的特点
感染率高 经验性抗感染治疗 脏器受累，药物在肺组织的 穿透力 呼吸存在问题
G+菌耐药率高 需要使用利奈唑胺 、糖肽类等药物 循环存在问题 脏器受累，药物在全身各 组织的穿透力
美国IDSA指南对使用万古霉素的建议
万古霉素在肺组织中的穿透性 万古霉素治疗MRSA所致院内肺炎失败率高达40％以上
ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005
万古霉素在肺组织药物浓度远低于血清浓度 • 给药6h后，血清中浓度为6.87mg/L，肺组织药物浓度
克林霉素 达托霉素
>16
>8 0.12
>16
>8 0.25
≤0.25 - >16
≤0.25 - >8 0.06 - 1
左氧氟沙星
利奈唑胺 莫西沙星 替加环素 TMP-SMX 万古霉素
>32
2 8 0.25 ≤0.12 1
>32
2 >16 0.5 8 1
0.12 - >32
≤0.12 – 4 ≤0.06 - >16 0.12 – 0.5 ≤0.12 - >8 ≤0.25 - 4
Nichol KA et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2011;69:320 –325.
抗耐药阳性菌药物的组织穿透比较
组织/体液
骨
万古霉素
7-13%1
替考拉宁
50-60%8 10%9 48-332% 77%10
利奈唑胺
60%12
肝肾功能异常 原发疾病、药物相互作用
呼吸存在问题
循环存在问题
药物在肺组织的穿透性 药物在全身各组织的穿透性 肝肾功能的安全性
呼吸和循环功能下降会导致组织灌注不足，从而影响 药物在感染组织的有效浓度分布。 组织灌注的不足，机体优先保证心、脑的血供，导致 肝肾功能受累。
AKI的诊断标准
2012年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新的、 全球统一的AKI诊断及分期标准 AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：
2004 年 (n=1418)
*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果
Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886
MRSA对万古霉素MIC越高， 治疗MRSA感染失败率越高
2008年
2009年
2010年
MRSA发生率 MRSCN发生率
57.9% 78%
62.5% 83.4%
62.7% 84.6%
05年～09年MRSA/MSSA分布
80 70 60 50
TJ-data
株数
40 30 20 10 0
05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07 09 05 07 09
易感因素
脱水状态或容量不足 高龄 女性 黑种人 CKD (慢性肾脏疾病) 慢性疾病(心脏,肺和肝脏) 糖尿病 癌症 贫血
HA-MRSA对常见抗菌药物的平均MIC值
抗菌药物
头孢唑林 环丙沙星 MIC值
MIC50
128 >16
MIC90
>128 >16
MIC范围
1 - >128 0.25 - >16
克拉霉素
AKI的危险因素
当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生 AKI的风险明显增加1 具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者 具体的AKI损伤因素和易感因素如下：
导致非特异性AKI素
*CPB: 心肺分流术
脓毒血症 危重疾病 循环性休克 烧伤 创伤 心脏外科手术(尤其是CPB*) 非心脏大手术 肾毒性药物 放射对比剂 植物和动物毒素
100
MIC ≤ 0.5
MIC = 1
MIC ≥ 2
79.9
80
80.9 64.6 70.4 60.1 39.7 28.8 20 18.9 0.2 0.2 0.3 0.2 0.8
60
40
35.1
20
0
2000 (n=945)
2001 (n=1026)
2002 (n=1317)
2003 (n=1297)
KDIGO AKI 指南
AKI流行病学
发生率逐年上升
院内 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%)
死亡率高
ICU透析病人 >50%
预后不佳
重症病人主要器官功能损伤的发生率
ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD
Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011
一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示
死 亡 率
31.3%
(%)
18/32
22/54
8/32
8/54
Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.
同济医院连续3年耐甲氧西林葡萄球菌发生率
2、汪复等。中国感染与化学杂志。2010;10(5):325-334。
甘 肃 省 人 民 医 院
浙江 医科 大学 附属 第一 医院
安徽 医科 大学 附属 第一 医院
新疆 医科 大学 附属 第一 医院
北 京 协 和 医 院
广州 上海 复旦 医科 儿童 大学 大学 医院 附属 附属 儿童 第一 医院 医院
INICC*报道的院内 MRSA 检出率
INICC搜集了2003-2008 年全球173个综合医院 ICU中 155,358 例患 者的院内感染监测数据显示： MRSA是全球院内感染重要致病菌
全球ICU数据 100% 美国ICU数据 84.1% 54.8%
(N=155,358)
检出率(%)
80% 60% 40% 20% 0% MRSA
为2.44mg/kg
肺组织浓度 血清浓度
仅为0.36
Cruciani M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.
MRSA对万古霉素的MIC值高漂
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2001
革兰氏阳性菌感染的抗菌策略
G+球菌是ICU患者感染主要致病菌且耐药严重
• G+球菌已成为ICU患者感染主要致病菌 ，其检出率高达
2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率 较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为