药店各种表格(doc 14)
药店GSP管理表格全套
编号：
通用名称
商品名称
剂 型
规 格
产品批号
有效期至
生产企业
批准文号
供货企业
购进日期
进货数量
验收人员
验收日期
不合格数量
不合格情况发现地点
不合格情况发现日期
不合格原因
保 管 员： 年 月 日
不合格情况复 查
负 责 人： 年 月 日
质量管理部意 见
负 责 人： 年 月 日
主管负责人审批意见
综
合
评
价
经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
主管负责人： 年 月 日
备
注
填表人：
药品拒收报告单
编号：
通用名称
商品名称
检查验收人
剂 型
单 位
数 量
规 格
批 号
有效期至
生产企业
供货企业
验收时间
质量问题
保 管 员： 年 月 日
业务部门意 见
负 责 人： 年 月 日
质量管理部门意见
负 责 人： 年 月 日
合格供货方档案表
编号： 建档日期：
企业名称
地 址
邮编
法定代表人
质量负责人
电话
营业执照编号
许可证编号
生产经营范围
经营方式
年销售额
质量认证情况
业务联系人
电 话
传 真
主要产品
依法经营状况
综
合
评
价
经审核符合规定，可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为：
主要负责人： 质管部负责人：
年 月 日 年 月 日
备
注
药品质量档案表
药房登记相关表格(进出库、近效期)
遵义南白阳光医院近效期药品检查记录
日期：年月日备注：此表格药房负责人组织每月底对药房药品整体检查一次，将检查出的进效期药品进行登记并存档，采取相关的处理措施，以便备查。
药品名称规格生产厂家有效期至批号单位数量质量状况检查人备注遵义南白阳光医院药品购进申请表
日期药名剂型规格数量生产厂家供货单位购进人备注
遵义南白阳光医院药品验收记录表
日期品名剂型规格单位数量单价批号有效期至生产厂家供货单位验收人备注
备注：此表格为药房收药的人员填写，请药房科室主任做好相关的安排，仔细检查和核对谢谢您的配合！
遵义南白阳光医院购进药品退货记录表
序号药品名称规格单位生产厂家批号有效期供货企业退货日期退货数量
备注：此表格由退货的当事人填写。
遵义南白阳光医院耗材购进申请表拟购耗材名称规格数量购进日期申请人员签名备注
耗材采购的负责人
将此表格于每月。
药店GSP管理表格-全套打印
合格供货方档案表编号：建档日期：药品质量档案表编号：建档日期：药品拒收报告单编号：不合格药品报告表编号：.页脚不合格药品台帐编号：仓库负责人：保管员：不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日不合格药品销毁记录编号：填表人：.页脚中药饮片在库养护记录表.药品养护档案表记录人：.中药饮片装斗复核记录药品拆零销售记录表处方药销售记录温湿度调控设施设备使用记录设施设备一览表企业员工健康检查汇总表员工个人培训教育档案录入：核准：记录：.员工个人健康档案录入：库存药品质量养护记录养护员：近效期药品催销表编号：填报日期：填表人：列药品质量检查记录编号：检查日期：检查人：药品列环境温湿度监测记录表注：：～：系指时间，如8：30～10：20药品不良反应/ 事件报告表报告类型：新的□严重□一般□首次报告□跟踪报告□报告来源：医疗机构□药品经营企业□药品生产企业□其他□除非得到允许，报告表中的个人信息将予以。
制表单位：国家食品药品监督管理局.严重药品不良反应/事件是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应/事件：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或永久的人体伤残或器官功能的损伤；5）导致住院或住院时间延长6）其他有意义的重要医学事件。
如，尽管事件不会立即危及生命或导致死亡和/或需住院，但为了预防出现任一上述所列情况可能需要进行治疗，通常也被认为是严重的。
关联性评价说明：肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现，并可能加重（即激发试验阳性），同时有文献资料佐证，并已排除原患疾病等其他混杂因素影响。
很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。
可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR/ADE的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能排除。
可能无关：ADR/ADE与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的ADR/ADE不吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
药店销售明细统计
药店销售明细统计
用数据透视表统计同一商品编码，商品名称，规格的数量和金额。
原始表格如下：
第一步：
把表格中商品编码，单价，金额修改成数值。
方法是插入列，原列乘1，结果复制，粘帖为数值。
文字格式无法用数据透视表。
第二步，全选，插入数据透视表，
确定。
形成一个新的sheetg表，
把编码1拖入右下行，把数量1，金额拖入右下值。
第三步，把数据透视表复制，粘帖到新的sheet表中，把需要的扩展项加上。
第四步，在商品名称下，插入VLOOKUP公式，单击fx插入函数，
查找值为商品编码的第一格。
数据表为，从商品编码的第一格，到商品名称的最后一格。
选中后按F4。
数序列为从商品编码到商品名称的列数2.
匹配条件为0。
规格，单价和其他扩展项以此类推。
药店零售企业GSP认证各类表格
药店卫生检查记录检查日期：编号：检查项目检查结果整改措施药店外部环境地面物放污染源药店内部环境地面柜台货架门窗下水道防虫、防鼠措施货位人员卫生工作服胸卡个人卫生检查人员：检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。
质量信息收集、分类、处理表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格有效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员：年月日有关岗位落实情况质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见：负责人：年月日经理意见：负责人：年月日处理情况：质管员：年月日员工健康档案编号：建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人：首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail 传真联系人联系电话许可许可证名称许可证号企业名称负责人证经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期：质量信誉实地考察结论考察人：日期：质管员意见审核结论：质管员：日期：审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方经理：日期：首营品种审批表编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格有效期GMP证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人：日期：采购员意见签字：日期：质管员意见签字：日期：经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品购进、验收记录序号购货日期供货企业通用名称商品名称剂型规格单位生产企业合格证批准文号生产批号有效期进货数量进价进价合计采购员验收日期包装情况外观质量储存条件验收结论质量状况实收数量验收员签名备注保管员意见及签名：年月日说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
药店质量记录表格
质量记录表格
1、文件编制申请表
2、制度执行情况检查记录
3、供货方汇总表
4、供货方质量体系调查表
5、合格供货方档案表
6、采购计划表
7、购进质量验收药品目录
8、药品质量档案表
9、药品购进、质量验收纪录
10、药品储存、陈列环境检查记录
11、环境温湿度监测记录
12、近效期药品催销表
13、药品拆零销售记录
14、处方药销售调配销售记录
15、中药饮片装斗复核记录
16、中药方剂调配销售记录
17、顾客意见征询表
18、药品质量问题查询表
19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
文件编制申请批准表申请人（部门）：
制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：
供货方汇总表
供货方质量体系调查表
药品采购计划表
日期：年月日
供应商：计划制定：审核: 批准:
购进、质量验收药品目录
药品质量档案表
药品验收记录
药品储存、陈列环境检查记录
环境温湿度监测记录
近效期药品催销表编号:填报日期：年月日报告人:
药品拆零销售记录
药品通用名称：商品名称:
中药方剂调配销售记录表
顾客意见征询表
尊敬的顾客:为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平,请您提供宝贵意见和
药品质量问题查询表
药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
药品质量信息汇总分析表
药品销售分析
年月日到年月日；本企业药品销售情况统
药品质量异常情况报告表
不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：
药品购进退出、销后退回记录药品购进退出
药店员工花名册
企业年度培训计划表
企业设施设备一览表
设施、设备档案表。
零售药店质量管理制度及各种表格
______药店质量管理体系文件——————药店质量管理体系文件使用说明1、该书仅作为巴南区药品零售企业建立质量管理体系文件的参考文件。
2、该书不作为GSP认证的标准，药品零售企业必须根据企业实际情况对文件进行修改。
3、企业必须根据组织机构职能框架图和GSP规定，合理设置本企业的各岗位。
4、企业认为该文件可行的，可根据实际情况对文件的相关内容进行增减后，将相关内容修改完成后签发，作为企业内部的质量管理体系文件。
目录一、质量管理制度1、质量管理体系文件管理制度2、质量管理体系文件检查考核制度3、药品采购管理制度4、药品验收管理制度5、药品陈列管理制度6、药品销售管理制度7、供货单位和采购品种审核管理制度8、处方药销售管理制度9、药品拆零管理制度10、含麻黄碱类复方制剂质量管理制度11、记录和凭证管理制度12、收集和查询质量信息管理制度13、药品质量事故、质量投诉管理制度14、中药饮片处方审核、调配、核对管理制度15、药品有效期管理制度16、不合格药品、药品销毁管理制度17、环境卫生管理制度18、人员健康管理制度19、药学服务管理制度20、人员培训及考核管理制度21、药品不良反应报告规定管理制度22、计算机系统管理制度23、执行药品电子监管规定管理制度二、各岗位管理标准1、企业负责人岗位职责2、质量管理人员岗位职责3、药品采购人员岗位职责4、药品验收人员岗位职责5、营业员岗位职责6、处方审核、调配人员岗位职责三、操作程序1、质量体系文件管理程序2、药品采购操作规程3、药品验收操作规程4、药品销售操作规程5、处方审核、调配、审核操作规程6、中药饮片处方审核、调配、核对操作规程7、药品拆零销售操作规程8、含麻黄碱类复方制剂销售操作规程9、营业场所药品陈列及检查操作规程10、营业场所冷藏药品存放操作规程11、计算机系统操作和管理操作规程四、质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告————————药店管理文件1、目的：规范本企业质量管理体系文件的管理。
药品管理使用的各种表格模板
. .药品领取（调出）申请单常规/紧急单位名称 :. 编号 :计数 平均月消批准发放 / 调出数量药品名称现有库存耗量申请领取（调出）数量单位填表人签字 日期负责人签字 日期备注：药品领取（调出）申请单的填表说明：1. 单位名称：填入单位名称2. 编号：填入申请单编号3. 药品名称：填入药品名称4. 计数单位：填入板或支5. 现有库存：填入库房药品数量，含门诊库房6. 平均月消耗量：填入从库存控制卡上获得的该数据7. 申请数量：可以通过 EXCEL 表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及 数量。
8. 批准发放数量：由上级药品管理人员核查后填写，有可能与申请数量不同9. 负责人签字：相关负责人签字..药品接收单省市县接收单接收单位药品调拨 / 入库单编号计数单位第一部分：药品接收报告药品名称批号经费来源药品调拨/入库单数量确认数量第二部分：货物拒收报告（如果发现验收不合格的药品时填写）药品名称拒收原因拒收数量单价（元）总价（元）第三部分：货物差异报告（如果发现货物的数量和药品调拨/ 入库单数量不符合时填写）药品名称调拨 / 入库单数量实际接收数量差异单价（元）总价（元）备注填表人（单位盖章）日期..药品接收单的填写说明：第一部分：药品接收报告，此为必填部分1.接收单位：填入药品接收单位2.药品调拨/入库单编号：将药品调拨/ 入库单编号填入3.计数单位：如板、支等4.药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE5.批号：填写药品的批号6.经费来源：注明药品经费的来源，如中央转移支付、省级经费等7.药品调拨 / 入库单数量：按照每批药品一行填入表格中8.确认数量：将通过验货的药品数量填入表格中第二部分：货物拒收报告，当发现验收不合格的药品时填写9.药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE10.拒收原因：注明拒收的原因，如破损、污染、不符合规格等11.拒收数量：统计拒收的数量12.单价（元）：从药品调拨 / 入库单中获得13.总价（元）：用单价乘以拒收的数量第三部分：货物差异报告，当发现货物的数量和药品调拨/ 入库单不符合时填写14.药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE15.药品调拨 / 入库单数量：填写药品调拨/ 入库单的数量16.实际接收数量：填写经过清点实际接收到的数量17.差异：用实际接收的数量减去药品调拨/ 入库单的数量计算，货物数量不足用负号表示，货物数量过量用正号表示18.单价（元）：从药品调拨 / 入库单中获得19.总价（元）：用单价乘以差异的数量20.备注：填写差异的具体情况，如过量、不足、未申请等说明：如接收药品时，采用了自领模式，就不需要使用药品接收单。
药店质量记录表格模板
质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人（部门）：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期：年月日供应商：计划制定：审核：批准：购进、质量验收药品目录页码药品质量档案表药品验收记录. . .药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：. . .中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议。
谢谢药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表日期：年月日分析类型：药品销售分析年月日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下：药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。
药店用表格
培训计划起草人：日期：审核人：日期：批准人：日期：药店卫生检查记录检查日期：编号：检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。
药品质量查询记录质量事故报告表药房职工档案建档时间：编号：员工健康档案编号：建档时间：录入人：首营企业审批表编号：填表日期：首营品种审批表编号：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品储存环境温湿度记录表货区：表号：适宜温湿度范围：适宜相对湿度范围：% 年月药品陈列环境温度记录表年月不合格药品报告表编号：13不合格药品报损审批表编号：报告时间：14报损药品销毁记录编号：批准人：见证人：经手人：销毁方式：销毁地点：销毁时间：15药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□合格供货方档案表编号：建档时间：注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。
（填本表）2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
药品拒收报告单药品停售通知单年第号各有关部门：以下药品因质量问题决定停售，请按有关规定采取有效措施停止出售，等待处理。
药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业质量管理部年月日解除停售通知单年第号各有关部门：以下药品经质量复查结果合格，撤消年第号“药品停售通知单”请恢复正常出库及销售，特此通知。
药品通用名称规格产品批号有效期生产日期生产企业质量管理部年月日采购控制流程图首营企业，首营品种报验流程图注：首营企业必须随附生产或经营企业《许可证》和《营业执照》复印件。
不合格药品管理流程图储存药品发现质量问题处理流程图23。
新版GSP零售药店表格
文件编制申请批准表申请人（部门）：
制度执行情况检查考核记录检查日期：年月日检查人：
供货方汇总表
供货方质量体系调查表
药品采购记录日期：年月日
供应商：
购进、质量验收药品记录
页码
药品质量档案表
新版GSP零售药店表格药品验收记录
11 / 39
药品储存、陈列环境检查记录
环境温湿度监测记录
近效期药品催销表
编号：填报日期：年月日报告人：
药品拆零销售记录
药品通用名称：商品名称：
15 / 39
中药方剂调配销售记录表
顾客意见征询表
尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议。
谢谢
新版GSP零售药店表格药品质量问题查询表
药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
药品质量信息汇总分析表
药品销售分析
药品拒收报告表
不合格药品确认、报告、报损、销毁表
编号：
药品购进退出、销后退回记录
药店员工花名册
企业年度培训计划表
企业设施设备一览表
设施、设备使用维修表
陈列药品质量检查记录
文件分发记录
文件更改申请表序号：
文件销毁申请
质量记录清单。
药店质量记录表格模板
质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人（部门）：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期：年月日供应商：计划制定：审核：批准：购进、质量验收药品目录页码药品质量档案表药品验收记录. . .药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：. . .中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议。
谢谢药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表日期：年月日分析类型：药品销售分析年月日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下：药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。
药店各类表格
门店质量信息记录药品拒收报告单门店：日期：本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。
药品拒收报告单本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。
门店温湿度记录门店：年月适宜温度范围：10～30℃适宜相对湿度范围：35%～75%冷藏设备运行记录门店：年月空调运行记录门店：年度：设施设备维修保养记录近效期药品催销月报表药品拆零销售记录门店陈列环境与存放条件检查表陈列药品质量检查记录检查人：质量负责人：处方调配销售记录突发性应急药品销售记录进口药品检索目录进口药品资料药师用药指导记录门店缺货登记表顾客意见簿门店：药品质量查询（或投诉）处理记录药品质量查询（或投诉）处理记录本表一式二份：一份门店留存，一份质量管理部。
销售退回不合格药品记录销售退回不合格药品处理记录本表一式二份：一份门店留存，一份交质量管理部。
退货申请单门店负责人或质量负责人：退货申请单门店负责人或质量负责人：销售退回单销售退回单退货药品处理记录废弃药品回收登记表（企业使用）回收点名称：注（单位统计）：片剂、胶囊剂等统计至粒，颗粒剂统计至袋，半固体制剂统计至支（合），液体制剂、输液统计至瓶门店调拨出库单日期单据编号：调出药店：调入药店：货位：门店：负责人：负责人：经手人：门店调拨入库单开票日期单价编号调入药店：调出药店：记录数门店：负责人：货位负责人：验收员：含麻黄碱类复方制剂药品销售记录。
药店各种表格
附表005
ⅩⅩ药店药品停售通知单
附表006
ⅩⅩ药店解除停售通知单
如下药品质量复查结果合格，撤消年号“药品停售通知单”，请恢
质量管理员：年月日
ⅩⅩ药店不合格药品确认报告表
ⅩⅩ药店不合格药品报损审批表
ⅩⅩ药店药品质量档案表
附表013
ⅩⅩ药店质量信息汇总表
年
附表014
ⅩⅩ药店质量信息收集分析表
附表016
ⅩⅩ药店培训现场记录表
附表019
ⅩⅩ药店员工个人健康档案
ⅩⅩ药店首营企业审批表
ⅩⅩ药店首营品种审批表
ⅩⅩ药店养护设备维护保养记录
XX药店药品质量查询表
附表025
ⅩⅩ药店重点品种养护档案表。
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ⅩⅩ药店不合格药品确认报告表
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
购进日期
购进数量
验收日期
验收数量
供货企业
不合格数量
不合格情况发生环节
不合格情况发现日期
不合格原因
验收（养护）员：
年月日
质量管理员意见
质年月日
备注
附表008
ⅩⅩ药店不合格药品报损审批表
检查项目
检查结果
采取措施
附表020
ⅩⅩ药店首营企业审批表
填表日期：
供货企业名称
详细地址
供方销售人员
联系电话
药品经营许可证
许可证号
有效期
主要负责人
经营方式
经营范围
营业
执照
注册号
有效期
经营范围
质量认证证书编号
有效期
供方销售人员资质
1、身份证复印件□2、学历证书复印件□
3、法人委托书原件□4、资格证书复印件□
附表005
ⅩⅩ药店药品停售通知单
年号
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
经手人
停售原因
质量管理员意见
质量管理员：
年月日
附表006
ⅩⅩ药店解除停售通知单
如下药品质量复查结果合格，撤消年号“药品停售通知单”，请恢复正常出库发货及销售，特此告知。
通用名称
商品名称
规格
生产企业
批号
有效期
经手人
质量管理员：年月日
采购价
批发价
零售价
采购员意见
采购员：
年月日
质量管理员意见
质量管理员：
年月日
企业负责人意见
企业负责人：
年月日
索取产品资料
1、供货单位合法证件：药品生产许可证或GMP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。( )
2、药品销售人员的法人委托书（原件）、身份证。( )
3、药品销售人员的药品从业资格证书( )
4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书。( )
质量管理员：
年月日
企业负责人意见
企业负责人：
年月日
处理反馈意见：
传阅者姓名
传阅时间
交还时间
备注
附表016
ⅩⅩ药店培训现场记录表
日期：
培训者：
培训内容（材料附后）：
开始时间：
结束时间：
被培训人签名
备注：
附表019
ⅩⅩ药店员工个人健康档案
编号： 建档时间：
姓名
性别
出生年月
任职时间
部门
岗位
员工号
检查日期
检查单位
5、药品批准文号（）6、药品质量标准（）
7、药品检验报告（ ）8、药品包装标签、说明书等（ ）
9、物价部门核准价格（ ）10、临床总结报告及其他相关资料（ ）
备注
附表022
ⅩⅩ药店养护设备维护保养记录
养护设备名称：型号规格：
日期
维护保养情况
维护保养人
附表023
XX药店药品质量查询表
被查询单位
查询方式
有效期至
建档原因及目的
药品包装、标签和说明书规范情况
药品动态质量状况
年份
药品进货批次
药品验收质量状况
药品养护质量状况
药品销售退回批次
药品退回质量状况
备注
建档人：
附表013
ⅩⅩ药店质量信息汇总表
年
序号
信息内容
信息来源
收集时间
收集人：
附表014
ⅩⅩ药店质量信息收集分析表
信息来源
收集人
收集时间
信息主要内容及分析
5、法律法规培训证明□6、无不良品行证明□
7、其他资料：
采购员意见
采购员：
年月日
质量管理员意见
质量管理员：
年月日
企业负责人意见
企业负责人：
年月日
备注
附表021
ⅩⅩ药店首营品种审批表
填表日期：
药品通用名称
规格
单位
商品名称
生产企业
药品
性能
用途
批准文号
质量标准
GMP
证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条件
出厂价
对方联系人
联系电话
查询人
查询日期
查询事项
答复内容
处理结果
附表025
ⅩⅩ药店重点品种养护档案表
编号：建档日期：
通用名称
剂 型
规 格
商品名称
产品批号
批准文号
生产企业
有效期至
质量标准
包装情况
内：
性状
中：
储存条件
外：
体积
质量问题摘要
发生时间
质量问题
处理结果
养护人员
养护记录
时间
质量情况
数量
养护措施
处理结果
养护人员
审批时间：年月日
通用名称
商品名称
规格
批号
生产企业
单价
数量
金额
有效期至
供货单位
不合格原因：（附检验报告）
业务部门意见：
质量管理员意见：
财务部门意见：
企业负责人意见：
备注：
附表012
ⅩⅩ药店药品质量档案表
建档时间：
通用名称
商品名称
剂型
规格
品种类别
有效期
储存条件
批准文号
质量标准
生产企业
GMP证书号
药品生产许可证号