角膜炎

s角膜

6. 1感染性角膜炎/溃疡总论

【症状】

眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物，

【主要体征】

角膜基质局限性白色混浊(浸润)，表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧光素着染。

注:与角膜基质水肿和炎症不同，角膜溃疡用裂隙光线不能穿透基质到达虹膜.

【次要体征】

结膜充血、角膜变薄、浸润灶周围基质水肿和炎症反应、后界层(后弹力层)皱褶、前房炎症反应、前房积脓、私液脓性分泌物、上睑水肿，严重患者发生虹膜后钻连、前房出血和青光眼。

【病因】

（1）细菌:为最常见的感染病因，一般角膜感染首先考虑为细菌性，实验室证明为其他因素感染或治疗试验失败后，才考虑为非细菌感染。

(2)真菌:角膜外伤，特别是被植物如树枝划伤后，必须注意真菌感染;角膜浸润常具有羽状边界，周围可有卫星灶、菌斑,Giernsa染色可见范丝;绝大多数真菌在墙养基上生长。

(3}棘阿米巴;眼部极度疼痛、角膜基质浸润，常见于接触镜佩戴者镜片护理不良或有戴镜游泳史者，晚期浸润呈环形;PAS染色、Giernsa染色或calcoflour white(CFW)染色可见棘阿米巴包囊;需要在有大肠杆菌的非营养琼脂培养基培养。

(4)单纯疱疹病毒:可以有眼睑疱疹或角膜上皮树枝状病变，常有复发病史或眼部疙疹病史。患者有慢性单纯疤疹病毒角膜炎可并发细菌重复感染。

【鉴别诊断】

(1)无菌性溃疡;非感染性、眼干燥综合征、类风湿性关节炎或其他结缔组织病、春季结膜炎、营养性角膜病变、维生素A缺乏症等。微生物培养阴性，前房炎症反应轻微或无，眼部不充血，患者可无不适感。

(2)葡萄球菌周边性角膜溃疡;角膜周边浸润、有时伴有表浅上皮缺损，常为多灶性，双眼发病，漫润与角膜缘间有透明区，很轻或无前房反应，常同时患有睑缘炎。

(3)对接触镜或溶液的免疫反应所致无菌性角膜浸润:一般为多灶、小的上皮下浸润，浅层上皮完整、轻度或无前房反应。常需排除感染因家后诊断。

(4)残留的角膜异物锈环:伴发角膜基质炎症、水肿、有时

无菌性浸润。可有轻度前房反应。异物去除后浸润和炎症逐渐消

退。

【检查】

(1)病史;了解接触镜佩戴和镜片护理方法，有无戴镜游泳、角膜外伤或异物、眼部用药史(坑生素或局部激素)，以前角膜病史，全身性疾病。

(2) 裂隙灯检查:荧光素染色确定浸润浅层上皮缺损，判断角膜浸润的大小、深度、部位，有无前房反应，眼压情况。

(3) 如果角膜浸润考虑为感染性以及所有溃疡，应角膜刮片做涂片检查和微生物培养;小的无着色角膜浸润未做刮片，可按经骏给予常规剂量的广谱抗生素。

（4）接触镜佩戴者怀疑为感染性淡疡时，如果可能，接触镜和镜盒均应作培养。向病人解释不能再戴培养的接触镜。

【治疗】

如前所述，角膜演疡和浸润首先按细菌性治疗，除非高度怀疑其他类型的微生物感染，

（1）散瞳剂：1阿托品膏，每晚1次，

（2）根据如下原则局部滴抗生素:

1）威胁视力危险性低者:不着色角腆周边部小淡润，极轻前房反应。很少全分泌物。

①非接触镜佩戴者:环丙沙星、氧氟沙星，l次/2-6h，广谱抗生素滴眼液如多猫菌家B/杆菌肤眼膏。1次/d.妥布霉素滴眼液/眼膏，1次/d。

②接触镜佩戴者:妥布霉素或环丙沙星、氧氟沙星滴眼液，1次/2-6 h，可以加用妥布霉素或环丙沙星眼膏，每晚l次。

2) 威胁视力界于两者之间者:中等大小角膜周边浸润(直径1-1.5mm)，或任何小浸润伴上皮缺损，轻度前房反应或中等量分泌物，用环丙沙星、氧氟沙星，妥布霉素滴眼液，1次/h。

3)高度威胁视力者:大的浸润溃疡(荧光素着染>1.5mm直径)，或任何伴有中度至重度前房反应的浸润、脓性分泌物，或病变侵犯位于视轴，用妥布霉素或庆大霉素(15mg/ml)滴眼液，1次/Ih强化，和头孢唑啉(50mg/ml)或万古霉素(25mg/ml)1次/h滴眼，即每半小时滴药1次，昼夜不停。见附录1.强化抗生素滴眼液的配制。

对较小(<1.5mm)的角膜周边着染的浸润/溃疡，另一种选择是加强局部滴药次数，环丙沙星、氧氟沙星，1次/5 min，共3次后，1次/15min，共2-6h,然后1次/30 min，昼夜不停。

(3)对很严重病例或葱时间内不能及时使用强化抗生素滴眼液时，可以结膜下注射抗生素，如庆大霉素20-40mg，妥布霉素20-40mg、头孢唑林100mg或万古霉素25 mg;或加用局部清创、搔刮、碘烧灼。

(4)口服或局部应用降眼压药物防止角膜穿孔，如乙酞哇胺(醋氮酰胺0.25g，3次/d;碳酸氢钠0.5g，3次}d。

(5)角膜变薄的眼用眼罩保护，但不能用眼垫遮盖，

(6)根据需要口服镇痛药物如对乙酞氨基酚(扑热息痛，acetaminophen)或可待因。

(7)口服环丙沙星500 nlg，2次/l}，对角膜的穿透性较好，特别是对感染向巩膜扩展或极深层的角膜溃疡治疗有益。

(8)对非典型的分枝杆菌，可以用阿米卡星(丁胺卡那霉素)(10mg/ml)滴眼液，1次/2h，治疗1周，然后4次/d,治疗2个月。也可用卡那霉素或头孢西丁替代。

【随诊】

(1)每日随诊对治疗效果进行评价:包括眼痛的程度、浸润浅层上皮缺损的大小、浸润的大小和深度及前房反应，当疼痛减轻、上皮缺损或浸润缩小、眼部炎症减轻时，治疗有效。定期检查眼压并治疗出现的青光眼。

(2)如果溃疡好转，抗生素用量逐渐减少，根据培养结果和药敏调整抗生素的使用。

(3)如果开始未进行细菌培养，随后角膜病情加重时，应作细菌培养、涂片染色，用强化抗生素滴眼掖治疗。

〔4)开始培养阴性或对目前的杭生素治疗无反应时，重新做溃疡刮片培养，增加选择培养基及染色方法.

(5)微生物培养阴性，病情逐渐加重且仍然怀疑为感染性，行角膜活检。

(6)角膜即将穿孔或角膜已穿孔时，行角膜移植或板层角膜治疗，也可用氰丙烯酸脂组织粘合剂治疗。

注:门诊患者应嘱其在眼痛加剧或视力降低时及时复诊。

6.2匍行性角膜溃疡

匍行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变向角膜中央葡行扩展而得名，由于前房常有积脓现象，故称曾前房积脓性角膜溃疡