外科中医医疗技术审批表

第一类医疗技术审批表B超

第一类医疗技术审批表（中医科）第一类医疗技术审批表（儿科）第一类医疗技术审批表（骨伤治疗室）第一类医疗技术审批表（内科）第一类医疗技术审批表（妇产科）第一类医疗技术审批表（外科系统）申请科室：骨骼、肌肉相关项目（85项）关节穿刺术关节腔灌注治疗持续关节腔冲洗骨膜封闭术各种软组织内封闭术髂窝脓肿切开术髂腰肌脓肿切开引流术腰椎前路内固定术胸腰椎骨折切开复位内固定术腰椎间盘极外侧突出摘除术椎管扩大成形术腰椎滑脱不稳植骨融合术骨盆骨折切开复位内固定术腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术脊柱椎间融合器植入植骨融合术脊柱内固定物取出术股骨上端肿瘤切除人工股骨头置换术内生软骨瘤切除术锁骨骨折切开复位内固定术肱骨近端骨折切开复位内固定术肱骨干骨折切开复位内固定术肱骨骨折切开复位内固定术肱骨内外髁骨折切开复位内固定术尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术桡骨头切除术桡骨头骨折切开复位内固定术孟氏骨折切开复位内固定术桡尺骨干骨折切开复位内固定术科雷氏骨折切开复位内固定术髋臼骨折切开复位内固定术股骨颈骨折闭合复位内固定术股骨颈骨折切开复位内固定术股骨转子间骨折内固定术股骨干骨折切开复位内固定术肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术尺桡骨骨折不愈合切开植骨内固定术股骨干骨折不愈合切开植骨内固定术胫腓骨骨折不愈合切开植骨内固定术跟骨骨折切开复位撬拨术距骨骨折伴脱位切开复位内固定术骨折内固定装置取出术肩锁关节脱位切开复位内固定术陈旧性肘关节前脱位切开复位术髋关节脱位切开复位术经关节镜关节滑膜切除术(小) 膝关节清理术腘窝囊肿切除术腘窝囊肿切除术(单侧)腘窝囊肿切除术(双侧) 骨骺肌及软组织肿瘤切除术髌骨切除+股四头肌修补术髂骨取骨术取腓骨术关节融合术截肢、外伤后残端修整术髋关节离断术大腿截肢术小腿截肢术截指术手部掌指骨骨折切开复位内固定术手部关节内骨折切开复位内固定术本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术腕骨骨折切开复位内固定术手部瘢痕挛缩整形术指关节成形术手部关节松解术缩窄性腱鞘炎切开术腱鞘囊肿切除术手部皮肤撕脱伤修复术屈伸指肌腱吻合术肌性斜颈矫正术。

新技术、新项目审批表-无痛胃镜

绵竹市第二中医医院
新技术、新项目审批表
拟开展新项目名称无痛胃镜、肠镜技术
申请科室外科申请日期2015年1月
申请人杨小伟马瑞平负责人苏云洲
新技术、新项目的临床意义：
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最有效、最可靠的方法之一，由于它是侵入性操作，患者或多或少的对胃镜检查存在着一些恐惧或焦虑心理，因而在胃镜检查前后会出现一些应激反应，表现在心、收缩压、体温、肌肉紧张度以及代谢水平等方面而发生变化，相对于一般胃镜而言，在胃镜实施前由麻醉医师对患者实施麻醉，这样可以减少检查时间，也减轻患者痛苦，无痛胃镜三大优势：1、无痛苦：对精神紧张、对胃肠检查恐惧的患者无痛胃镜及肠镜是理想选择2、创伤小：对消化道出血、息肉、溃疡狭窄还可以进行多项微创治疗，让患者免于手术开刀之苦。

3、时间短：排除检查前的预备时间，从检查开始，几分钟内即可完成。

目前该技术在我市多家医院开展。

科室意见：
负责人签字年月日职能部门意见：
负责人签字年月日医院审批意见：
负责人签字年月日。

中医院新技术、新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本

临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别民族Biblioteka 出生年月职务职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权模板

手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

第一类医疗技术审批表(妇产科系列)

第一类医疗技术审批表（妇产科系列）
初夏早上六点，清亮透明的月儿还躲藏在云朵里，不忍离去，校园内行人稀少，我骑着单车，晃晃悠悠的耷拉着星松的睡眼。

校园内景色如常，照样是绿意盈盈，枝繁叶茂，鸟儿歌唱。

经过西区公园，看那碧绿的草地，飞翔中的亭子，便想起十七那年，在这里寻找春天的日子。

本想就此停车再感受一遍，可惜心中记挂北区的荷塘。

回想起冬日清理完荷塘的枯枝败叶，一片萧条的景色：湖水变成墨绿色，没有鱼儿游动，四处不见了鸟儿的踪影，只有莲藕躺在湖底沉沉睡去。

清洁大叔撑着竹竿，乘一叶扁舟，把一片片黑色腐烂的枯叶残枝挑上船。

几个小孩用长长的
铁钩把莲蓬勾上岸，取下里头成熟的莲子。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

医务科【新技术、新项目准入管理制度附4项表格】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院新技术、新项目准入管理制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部2009年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。

一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。

（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。

（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报卫生部批准后才能开展的医疗技术项目。

（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。

三、新技术、新项目准入申报流程：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《新技术、新项目申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；2、临床应用意义、适应症和禁忌症；3、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

4、技术路线：技术操作规范和操作流程；5、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

第一类医疗技术审批表(口腔科学)

第一类医疗技术审批表（口腔科学）申请科室：口腔科乳牙拔除术半牙切除术前牙拔除术引导性牙周组织再生术前磨牙拔除术松动牙根管内固定术磨牙拔除术牙周组织瓣移植术复杂牙拔除术牙周纤维环状切断术阻生牙拔除术口腔颌面部小肿物切除术拔牙创面搔刮术舌根部肿瘤切除术牙再植术口腔颌面颈部异物取出术牙移植术舌下腺切除术牙槽骨修整术舌下腺囊肿袋形术牙槽嵴增高术颌下腺切除术颌骨隆突修整术系带成形术上颌窦开窗异物取出术唇畸形矫正术唇颊沟加深术唇缺损修复术修复前软组织成形术单侧不完全唇裂修复术阻生智齿牙龈瓣整形术龈瓣成形术牙槽突骨折结扎固定术口腔颌面软组织清创术(大) 颌骨病灶刮除术口腔颌面软组织清创术（中）皮肤瘘管切除术口腔颌面软组织清创术（小）根端脓肿摘除术颌骨骨折单颌牙弓夹板固定术牙齿萌出囊肿袋形术颌骨骨折颌间固定术颌骨囊肿摘除术颌骨骨折外固定术牙外科正畸术口腔颌面根尖切除术口腔综合检查根尖搔刮术全口牙病系统检查与治疗设计牙龈翻瓣术咬合检查牙龈再生术咬力测量检查牙龈切除术咀嚼功能检查显微根管外科手术下颌运动检查牙周骨成形手术口腔模型制备牙冠延长术记存模型制备龈瘤切除术面部模型制备牙周植骨术口腔内窥镜检查截根术牙体牙髓检查分根术牙髓活力检查 1龈上菌斑检查根管长度测量菌斑微生物检测牙周检查口腔颌面功能检查咬合动度测定口腔关节病检查根管充填术颞颌关节系统检查设计髓腔消毒术正畸检查牙髓塑化治疗术口腔修复检查根管再治疗术口腔一般治疗髓腔穿孔修补术氟防龋治疗根管壁穿孔外科修补术牙脱敏治疗牙槽骨烧伤清创术口腔局部冲洗上药根管内固定术不良修复体拆除劈裂牙治疗牙开窗助萌术后牙纵折固定术口腔局部止血儿童牙科治疗激光口内治疗根尖诱导成形术口内脓肿切开引流术窝沟封闭牙外伤结扎固定术乳牙预成冠修复拆除固定装置儿童前牙树脂冠修复牙体牙髓治疗制戴固定式缺隙保持器简单充填术制戴活动式缺隙保持器复杂充填术制戴活动矫正器牙体桩钉固位修复术全牙列垫固定术牙体缺损粘接修复术活髓切断术充填体抛光术牙周治疗前牙美容修复术洁治树脂嵌体修复术龈下刮治橡皮障隔湿法牙周固定牙脱色术去除牙周固定牙脱色术（使用特殊仪器）牙面光洁术牙齿漂白术牙龈保护剂塞治牙齿漂白术（使用特殊仪器）急性坏死性龈炎局部清创盖髓术根面平整术盖髓术（使用特殊仪器）粘膜治疗牙髓失活术口腔粘膜病特殊治疗开髓引流术口腔颌面外科治疗干髓术颞下颌关节复位牙髓摘除术冠周炎局部治疗根管预备干槽症换药美容义齿 2即刻义齿口腔关节病治疗附着体义齿颞颌关节腔内封闭治疗总义齿调磨垫修复体整理固定修复拆冠、桥冠修复拆桩嵌体修复加焊（2mm以下）桩核、根帽修复加焊（2mm以上）贴面修复加装饰面桩冠修复烤瓷冠崩瓷修理固定桥调改义齿咬合重建骨折后义齿夹板固位及板治疗粘结正畸治疗可摘义齿修复活动桥塑料可摘局部义齿铸造可摘局部义齿科室意见科主任签名：年月日医务科意见科长签名：年月日医学伦理委员会意见主任签名：年月日 3。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师.
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格,经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格:
1、独立开展手术项目,手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

第一类医疗技术审批表(医学检验)

巨细胞病毒抗体测定
单纯疱疹病毒抗体测定
细菌抗体测定
抗链球菌溶血素O测定（ASO)
不规则抗体筛查
细胞遗传学检查
外周血染色体检查
脐血染色体检查
羊水染色体检查
绒毛染色体检查
临床基因扩增检验
耳聋基因
遗传病分子诊断
α地中海贫血基因（含SEA型、3.7型、4.2型）
β地中海贫血基因（17种中国人常见基因突变）
α突变型地中海贫血基因（3种中国人常见基因突变CS、QS、WS）
睾酮(TESO）
人绒毛膜促性腺激素测定
血清胰岛素测定
血清C肽测定
自身免疫病的实验诊断
抗核抗体测定(ANA）
抗核提取物抗体测定（抗ENA抗体)
抗双链DNA测定(抗dsDNA)
类风湿因子（RF）测定(定性）
类风湿因子（RF）测定（定量）
感染免疫学检测
甲型肝炎抗体测定(HAV)
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs)
凝血检查
血浆凝血酶原时间测定（PT）
活化部分凝血活酶时间测定（APTT）
血浆凝血酶时间测定(TT)
纤维蛋白原C(FIB—C）
Ｄ－Ｄ二聚体测定(D—Dimer 定量）
临床化学检查
蛋白质测定
血清总蛋白测定
血清白蛋白测定
超敏C反应蛋白测定
超敏C反应蛋白测定（定量）
糖及其代谢物测定
葡萄糖测定
糖化血红蛋白测定
血清肌钙蛋白T测定
血清肌钙蛋白Ⅰ测定
血清肌红蛋白测定
肾脏疾病的实验诊断
尿素测定
肌酐测定
内生肌酐清除率试验
胱抑素C（Cyｓ－c)
血清尿酸测定
尿微量白蛋白测定