麻醉科疑难危重病例讨论书写规范
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麻醉科疑难危重病例讨论
书写规范
(依照安徽省《病历书写规范》,安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定)
一、讨论相关情况:讨论时间地点,参与人员与专业技术职务
二、病人基本信息:科室,床号,住院号等
三、入院诊断
四、病情简介:简要病史,主要辅助检查,诊断,手
术方式等
五、讨论记录:
1、汇报病史:①简要病史,住院治疗经过,术前准备
情况,体格检查,主要辅助检查
②诊断,合并症,手术方式
③麻醉诊断:ASA分级,心功能分级
④治疗:即麻醉方案,包括麻醉方法,监测项目,
输液输血,术后转归等
⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题,
并发症处理方案,需要协助内容
2、参与讨论人员发言记录
3、总结意见记录:包括麻醉方式,主要监测项目,合并症处理,需要注意的问题,需要参与协助会诊科室的沟通
六、记录人、主持人签名