麻醉科疑难危重病例讨论书写规范

麻醉科疑难危重病例讨论

书写规范

（依照安徽省《病历书写规范》，安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定）

一、讨论相关情况：讨论时间地点，参与人员与专业技术职务

二、病人基本信息：科室，床号，住院号等

三、入院诊断

四、病情简介：简要病史，主要辅助检查，诊断，手

术方式等

五、讨论记录：

１、汇报病史：①简要病史，住院治疗经过，术前准备

情况，体格检查，主要辅助检查

②诊断，合并症，手术方式

③麻醉诊断：ＡＳＡ分级，心功能分级

④治疗：即麻醉方案，包括麻醉方法，监测项目，

输液输血，术后转归等

⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题，

并发症处理方案，需要协助内容

２、参与讨论人员发言记录

３、总结意见记录：包括麻醉方式，主要监测项目，合并症处理，需要注意的问题，需要参与协助会诊科室的沟通

六、记录人、主持人签名