高血压与高血脂

ASCOT-LLA 提前结束
• 2002年9月，数据安全监测委员会（DSMB）报 告ASCOT降脂部分的主要终点非常显著地降低， 并且脑卒中也显著降低 • DSMB建议结束降脂治疗部分，因为其结果已经 超过了结束试验的规定 • 指导委员会同意了DSMB的建议，降脂部分在平 均随访3.3年时提前结束
ASCOT是第一个由于疗效好而提前结束 的降脂研究
ASCOT-LLA研究证实： 降压联合他汀，更多降低冠心病事件
• 由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调 脂部分比计划提前2年结束
主要终点事件累计发生率 (%) 4 3
降压药＋安慰剂，LDL-C 133→126mg/dL
降压药＋阿托伐他汀，LDL-C 133 → 90mg/dL
1980
(N=4,000,000)
1991
(N=900,000)
2002
(N=270,000)
(年)
中国高血压患者“三低”
2002年美国人群1
2002
2002年中国人群2
2002
70 59 30.2 24.7 34 6.1
知晓率
治疗率
控制率
知晓率
治疗率
控制率
1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.《中国居民营养与健康状况调查报告2002· 综合报告》, 53～57
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降压联合降脂，更多心血管保护 ——高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗策略
中南大学湘雅二医院
李向平
高血压的流行病学特点
• 高血压是目前流行最广、危害最大的心血管病
• 在我国高血管具有“三高” 、“三低”的特 点 – 发病率高、致残率高、死亡率高 – 知晓率低、治疗率低、控制率低
悲剧发生
高血压合并血脂异常协同危害作用大
• Framingham心脏研究显示：两者并存可 使心血管疾病发生的风险增加3～4倍。
• Neaton 对316 099 例人群的研究显示：
– 单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为 0.12% ；
– 单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14% ；
– 两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是 血压血脂正常者的11倍。
胆固醇和收缩压的相互作用 对CHD死亡危险性的影响
34 23 18 12 11 10 6
245+
21 17 13 12 6 6 4 3
<182
N=316,099
17 14 8 5
9 8 6 3
<118
221–244 203–220 182–202
142+ 132–141 125–131 118–124
- 41%
-52%
-60
Collins and Peto, 1994
BMJ 2009; 338:b1665
单纯降压治疗： 冠心病的获益存在不足，原因何在？
降压幅度不够？
其他机制？
高血压患者即使控制血压至正常水平， 冠心病风险仍高于常人
686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年 146/93mmHg 185/114→145/89mmHg 1.0 冠心病生存 无高血压患者 治疗的高血压患者
• 年龄 40-79 岁 • 没有心梗病史或临床冠心病 (冠心病的一级预防）
ASCOT-LLA：基线特征
Characteristic Age (years) Male (%) Caucasian (%) SBP (mmHg) DBP (mmHg) TC (mmol/L [mg/dL]) LDL-C (mmol/L [mg/dL]) TG (mmol/L [mg/dL]) HDL-C (mmol/L [mg/dL]) Number of risk factors Atorvastatin (n=5168) 63.1 ± 8.5 81.1 94.6 164.2 ± 17.7 95.0 ± 10.3 5.5 ± 0.8 (213 ± 31) 3.4 ± 0.7 (131 ± 27) 1.7 ± 0.9 (150 ± 80) 1.3 ± 0.4 (50 ± 27) 3.7 ± 0.9 Placebo (n=5137) 63.2 ± 8.6 81.3 94.7 164.2 ± 18.0 95.0 ± 10.3 5.5 ± 0.8 (213 ± 31) 3.4 ± 0.7 (131 ± 27) 1.6 ± 0.9 (142 ± 80) 1.3 ± 0.4 (50 ± 27) 3.7 ± 0.9
血脂异常
肥胖
高血糖
吸烟
炎症反应
动脉粥样硬化
80%以上的高血压患者存在其它危险因素
Men
One 26%
Women
Two 25%
None 19%
Three 22%
≥ Four 8%
• 肥胖 • 糖耐量异常 • 高胰岛素血症 • 低 HDL-C • 高 LDL-C • 高 TG • 左心室肥厚
One 27%
年
中国慢性病报告 (2006)
年
NHLBI Chartbook 2007
如何看待“升”与“降” ？
中美心血管病的“升”与“降”：
―降”
―升”
•美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大 •中国合并心血管危险因素者剧增，是冠心病 的庞大“后备军” •缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样 硬化1；我们目前对AS的干预还远远不够
4,069
2,382
2,226
欧洲最大规模的高血压研究 （N=19257）
1,567
9,098
丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国的719个中心
关于 ASCOT研究
• ASCOT 研究包括以下2个治疗部分:
– 前瞻性、随机、开放、盲终点（PROBE）设计比较2 种降压治疗(BPLA) – 在降压研究的部分患者中进行双盲、安慰剂对照的降 脂治疗试验(LLA)
中美两组数据的对比
400
150
135 120 105 90
1/10万
标化死亡率
75 60 45 30 15 0
1/10万
脑血管 病
拐点!
300
死亡率
200
冠心病
冠心病
0
1985
1990
1995
2000
2005
2010
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
36%
2
1 0 0.5 1.0 1.5 HR=0.64 (95% CI 0.50-0.83) P=0.0005 2.0 2.5 3.0 3.5(年)
主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病
ASCOT-LLA研究证实： 降压联合他汀，更多降低脑卒中事件
3
降压药＋安慰剂，LDL-C 133→126mg/dL 降压药＋阿托伐他汀，LDL-C 133 → 90mg/dL 27%
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg 心衰
0 -10
2009年荟萃分析
收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg
0 -10
卒中
CVD死亡
CHD事件
卒中
CHD事件
风险降低 (%)
风险降低 (%)
-20 -30 -40 -50 -60
wenku.baidu.com
-16% -21% -38%
-20
- 22%
-30 -40 -50
6
Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
如何最大程度地降低高血压患者的心血管病风险？
• 优化治疗策略有可能使患者获益更大
– 优化降压治疗
– 降压联合降脂治疗
ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础
The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验
主要终点
• 新的和传统的两种方案降压治疗比较 和阿托伐他汀与安慰剂比较:
非致死性 MI + 致死性 CHD
次要终点
• 非致死性MI (有症状的) + 致死性 CHD
• 总死亡率
• 心血管死亡率
• 致死性 + 非致死性脑卒中
• 致死性 + 非致死性心力衰竭
• 所有冠心病事件
• 所有心血管事件和血管重建术
缺血性心血管事件 呈上升趋势
急性冠脉事件 缺血性脑卒中
出血性脑卒中
出血性心血管事件 呈下降趋势
年份
赵冬. 《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272. 王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.
时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足
1994年荟萃分析
高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素
高血压
血流动力学改变 (剪切力 )
氧化应激
炎症介质
内皮功能损伤
LDL氧化
oxLDL沉积
SMC增殖迁移
动脉粥样硬化
Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354–373
高血压合并其他危险因素协同促进AS
性别 家族史 年龄
高血压
注：研究对象为2型糖尿病且有一种明确的心血管疾病或具备2项心血管高危因素的患者，探讨强化降糖、降压或贝特类联合他汀类
出路何在？ -----追本溯源看疾病本质
出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和 冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬
化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高
心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可 以在体内长期潜伏，直至突然发病。
Two 24%
None 17%
≥ Four 12%
Three 20%
• 其中最常见的是血脂异常（>50%）
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.
LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子
LDL-C进入内皮启动 动脉粥样硬化进程
斑块形成、破裂
心肌梗死 猝死 ……
– 比较在TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)的高血压患者他汀（阿托
伐他汀）与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合 终点的作用
ASCOT研究设计
• 主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病
19,257 名高血压患者 氨氯地平 ± 培哚普利 阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪
ASCOT- BPLA
WHO-Prevention of Cardiovascular-Disease
我国当前高血压防治现状：喜忧参半
( /10万 )
84-97年北京心脑血管病发病情况 (MONICA研究）
160 140 120 100 80 60 40 20 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
0.9
P=0.0001
0.8
0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 (年)
Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.
强化降压是出路吗? ----来自2010 ACC最新报道的启示
(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡) SBP 133.5mmHg SBP 119.3mmHg
• ASCOT是一个一级预防研究，共包括19,257名
伴有多重CHD危险因素的高血压患者
ASCOT研究的主要目的
• 降压部分：
– 比较-阻滞剂 (阿替洛尔) 利尿剂 (苄氟噻嗪钾) 和CCB (氨氯地 平) ACEI (培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合 终点的作用
• 降脂部分：
• 筛选时基线血压
– ≥ 160/100 mmHg （未治疗） – ≥ 140/90 mmHg （已经接 受一个或多个药物治疗）
• 3个或3个以上心血管危险因素
– – – – – – – – – – 男性 年龄 55岁 微量白蛋白尿/蛋白尿 直系亲属早发CHD史 吸烟 LVH 特定的心电图异常 2型糖尿病 外周血管疾病 脑血管事件史
中国人群高血压患病率持续升高
（全国每年新增高血压1000万人） 2002年高血压患病人数达1.6亿，预计2009年达2亿 患病率较1991年增加31%
20
18.8
18
高血压患病人数 (%)
16 14
12 10 8 6 4 2 0
12.6
7.7
5.1
1959
(N=500,000)
2005中国高血压指南
PROBE设计
10,305 名患者 TC≤6.5 mmol/L (250 mg/dL) 双盲
ASCOT- LLA ASCOT- 2×2
阿托伐他汀 10 mg 氨氯地平 为基础 + 阿托伐他汀 阿替洛尔 为基础 + 阿托伐他汀
安慰剂
氨氯地平 为基础 + 安慰剂 阿替洛尔 为基础 + 安慰剂
ASCOT研究患者入选标准
卒中事件累计发生率(%)
2
1
HR=0.73 (95% CI 0.56-0.96) P=0.0236 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5(年)
ASCOT –LLA
• 次要终点：所有心血管事件和血管重建术