医疗保险结算方式分析与探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗保险参保人员或者其指定的特定医疗机构通过固定的流程将就诊医疗费用报销给参保人员或医疗机构的过程。
在实际运行中存在一些问题，下面将探讨这些问题并提出相应对策。
医保费用结算过程中存在的问题是费用审核不够严格。
由于大量医疗机构和个人提交的费用报销申请，一个个审批太过繁琐，导致费用审核不够严格。
这就可能导致存在虚假报销的情况，浪费了医保资源。
对于这个问题，可以采取建立风险评估模型的方式，通过数据分析和模型算法，对报销申请进行初步筛查，将高风险的申请放在优先处理的队列，从而提高审核质量。
医保费用结算中存在的问题是流程复杂，办理效率低下。
医保费用结算需要经过多个步骤，包括材料准备、信息录入、审核、报销等环节，每一步都需要花费时间和精力。
对于参保人员来说，办理费用结算变得繁琐，容易出现材料不全或填写错误等问题，导致结算失败或延误。
对于医疗机构来说，由于结算流程复杂，需要大量的人力物力来处理，影响了医院的工作效率和医疗服务的质量。
针对这个问题，可以采取简化流程、引入自助结算系统、推广电子化报销等方式。
通过优化流程，提升办理效率，从而提高服务质量。
医保费用结算中存在的问题是报销金额无法实时了解。
由于结算流程的繁琐性，报销金额无法实时了解是一个常见的问题。
这给参保人员的就医体验带来了不便，在经济方面也无法提前做好预算。
对于这个问题，可以通过建立在线查询系统，参保人员可以随时查询报销金额和进度，提高参保人员的满意度和对医保制度的信任度。
医保费用结算中还存在的问题是信息不对称现象。
参保人员和医疗机构之间存在着信息不对称的现象，特别是在费用结算过程中。
参保人员对费用结算的具体规定和流程不够了解，容易产生误解和不满。
医疗机构对费用结算的要求不够清晰，容易导致误操作和违规行为。
为了解决这个问题，可以加强宣传和培训工作，提高参保人员和医疗机构的知晓率和理解度，减少信息不对称带来的问题。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提高，医保费用结算问题也愈发突出。
医保费用结算是医保制度的重要环节，关系到医疗机构和患者的合法权益，但也存在一些问题，如费用结算不及时、不公平、不规范等，这些问题严重影响了医保制度的保障效果，也引起了社会的广泛关注。
为了解决这些问题，需要采取一些对策，以提高医保费用结算的效率和公平性。
一、存在的问题1.费用结算不及时医保费用结算需要一定时间和程序，但目前存在许多医疗机构退休人员或失业人员在等待医保费用结算的时候，由于医保费用结算程序太过繁琐，导致费用结算时间较长，给患者造成了不必要的困扰。
目前医保费用结算的标准并不统一，不同的地区、不同的医保政策、不同的医疗机构，费用结算标准不一，导致同样的病情，患者在不同的地区或不同的医疗机构就会遭遇不公平的待遇，这严重损害了患者的合法权益。
部分医疗机构存在费用结算不规范的问题，包括虚报费用、跨省就医费用结算不规范等，这些不规范的行为严重损害了医保基金的利益，也加重了医保的负担。
以上种种问题的存在，严重影响了医保制度的保障效果，解决这些问题，提高医保费用结算的效率和公平性，势在必行。
二、对策探讨1.完善医保费用结算制度要解决医保费用结算不及时的问题，首先需要完善医保费用结算的相关制度，包括加快结算程序、简化手续、推行电子结算等，以提高医保费用结算的效率和便捷性。
2.统一费用结算标准为了解决医保费用结算不公平的问题，需要在全国范围内统一医保费用结算的标准，保障患者在不同地区或不同医疗机构享有同样的医保待遇，使医保费用结算更加公平。
3.加强费用结算监管4.优化医保费用结算服务为了提高患者的就医体验，应该通过建立便捷的医保费用结算服务网络，提供更加便捷和高效的医保费用结算服务，满足患者的需求，减少患者的等待时间和办理手续。
5.强化信息化建设为了提高医保费用结算的效率和准确性，应该加大对医保信息系统的建设力度，推行医保电子结算，利用先进的技术手段，实现医保费用结算的自动化和信息化，减少人为因素的干扰，提高费用结算的准确性和便捷性。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗服务机构和医疗保险机构之间的费用结算过程。
医保费用结算的存在问题主要包括以下几个方面：1. 医疗服务机构无法及时结算：当前医保费用结算中存在着很多繁琐的手续和不完善的信息系统，导致医疗服务机构无法及时结算，增加了其资金压力，影响了其正常运营。
2. 医保费用结算难以准确核算：由于医疗保险制度中存在着很多条款和政策的复杂性，使得医保费用的核算困难，容易出现计算错误和漏算等情况。
3. 医保费用结算信息不透明：目前医疗保险机构对于费用结算的明细信息公开度较低，使得患者无法准确了解医疗费用的具体构成和结算情况，容易发生费用争议。
针对以上问题，可以采取以下对策：1. 简化医保费用结算流程：建立高效、便捷的医保费用结算流程，推行电子化结算，减少人为操作环节，并加强信息系统建设和管理，提高结算效率。
2. 加强医保费用核算准确性：加强医保费用核算过程的规范性和标准化，建立明确的计算准则和核算流程，避免因政策和条款不明确而导致费用计算错误。
4. 加强医保费用结算监管：加大对医保费用结算过程的监管力度，规范医疗服务机构和医疗保险机构的行为，对于违规操作和欺诈行为严厉打击，保障医保资金的安全和有效使用。
5. 推动医保费用结算方式创新：探索采用新的医保费用结算方式，如按病种付费、按疾病阶段付费等，提高费用结算的准确性和透明度，避免因医疗服务机构的不规范行为而导致费用浪费和滥用。
医保费用结算问题的解决需要政府、医疗服务机构和医疗保险机构等多方面的合作和努力。
只有通过改革和创新，构建一个规范、透明、高效的医保费用结算机制，才能更好地满足人民群众的基本医疗需求，促进医疗卫生事业的发展。
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策
浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策医疗保障基金是国家为了保障人民健康而设立的一项基金，它的主要功能是为参保人员提供医疗保障和支付医疗费用。
医疗保障基金的结算方式在实践中存在一些问题，这些问题影响了基金的效益和管理，需要我们提出对策来解决。
1. 结算过程繁琐目前，医疗保障基金的结算方式比较繁琐，需要参保人员提供大量的医疗费用凭证、报销单据等，然后经过医保部门的审核、核定和支付流程。
这种繁琐的结算方式不仅使参保人员感到麻烦，还增加了医保部门的工作量，影响了基金的效率和管理。
2. 结算周期长由于结算流程繁琐，医疗保障基金的结算周期比较长，一些参保人员在急需医疗费用时可能无法及时得到保障。
长期的结算周期也导致了医保部门的工作压力增大，影响了工作效率和质量。
3. 结算标准不统一目前，各地医疗保障基金的结算标准存在一定的差异，有的地方对同一种医疗服务的报销比例不一样，导致了不公平现象的出现。
这种不统一的结算标准严重影响了基金的公平性和可持续性。
二、对策措施1. 简化结算流程为了解决医疗保障基金结算方式存在的问题，我们可以采取简化结算流程的措施。
可以通过建立电子化医疗保障基金结算系统，实现参保人员的医疗费用自动结算，减少参保人员和医保部门的工作量，提高结算效率。
三、总结医疗保障基金的结算方式存在的问题是当前医疗保障工作中亟待解决的重要问题。
通过简化结算流程、缩短结算周期和统一结算标准，可以有效解决医疗保障基金结算方式存在的问题，提高基金的效益和管理水平，保障参保人员的权益，推动医疗保障工作的健康发展。
希望我们能够共同努力，为建设更加公平、合理、高效的医疗保障制度而努力。
【2000字】。
医疗保险的费用结算方式
医疗保险的费用结算方式引言：医疗保险是大多数国家为了保障人民的健康而设立的一种社会保险制度。
在医疗保险中，费用结算方式是一项重要的组成部分。
本文将探讨医疗保险的费用结算方式，包括自费结算、报销制度以及第三方支付等内容。
一、自费结算自费结算是指患者在就医过程中需要自己支付医疗费用的一种方式。
在没有医疗保险的情况下，患者需要全额承担医疗费用。
即使有医疗保险，有些项目或药物可能不在保险范围内，患者仍然需要自费支付。
自费结算方式的优点是结算简单快捷，可以立即获得治疗，但也增加了患者的经济负担。
二、报销制度报销制度是医疗保险常见的费用结算方式，它要求患者在支付医疗费用后，将相关的费用证明材料提交给医疗保险机构，由其负责审核、核定和报销。
报销制度的优点是可以减轻患者的经济负担，保障患者的权益。
根据不同国家的医疗保险制度，报销比例和范围会有所不同。
有些国家的医疗保险制度实行定额报销，即患者支付一部分费用后，医疗保险机构按照一定的报销比例报销剩余费用；有些国家的医疗保险制度实行限额报销，即患者支付一部分费用后，医疗保险机构按照一定的报销限额报销剩余费用。
三、第三方支付随着科技的发展，第三方支付成为了一种便捷的医疗保险费用结算方式。
第三方支付通过与医疗机构和保险机构合作，将患者的医疗费用直接支付给医疗机构。
患者只需要支付自己的个人部分，剩余费用由第三方支付平台承担。
第三方支付的优点是减少了患者的负担，提高了费用结算的效率。
同时，第三方支付还可以提供诸如在线挂号、在线预约等便利的服务，让患者享受更好的医疗体验。
四、病案汇总与结算机构（Billing and Coding）病案汇总与结算机构是医疗保险中的专门部门，负责审核、核定和结算医疗费用。
在病案汇总与结算机构中，医疗费用会根据医疗服务、药物费用等项目进行编码，以方便统计和结算。
这些编码系统包括ICD-10、CPT和HCPCS等。
病案汇总与结算机构还与医疗机构和保险机构进行对接，确保费用结算的准确和公平。
新形势下医保费用结算方式的分析与设想
１ ２５ ６。
￣ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆＣ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ Ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｖ ｏ １ ． １ ２
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Ｎｏ ． １ ５ Ａｕ ｇ ． ２ ０ １ ３
新 形 势 下 医保 费 用 结 算 方 式 的分 析 与设 想
张理 水 陆培 兴 于 国清 Ｙ － ． ４ ￣ 华。 王 宏星
（ 南通大学第三附属 医院
１ 财务科； ２副院长室； ３医保办公室； ４临床营养科
疾病诊 断相 关分 类（ Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ）
江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ４ １ ）
【 关键词 】 医保 费用 结算方式
受 我 国区域性 经济 、 制度 、 社会 及文 化 背景 影 响 ， 尚 限额 （ 封项 线 ） 公式 ， 提 高 病 人 的服 务 质 量 。与 之 前 相 不 存在 一种完 美 的医保 费用结 算支 付方 式 ， 也 没有 哪一 比 ， 有 了一定 的进 步和完 善 。 种 是最 优 的。如 何应 对 医保 费用 结 算 方 式 出现 的新 变 ２ ． １ 新 医保 费用 结算方 式优点 化， 探 索更 为有效 的 医保 资金 分 配 模 式 ， 本 文 结合 我市 ２ ． １ ． １ 促使 医疗 机 构 提 高 医保 病 人 收住 标 准 目前 ， 新 出台的医疗保险住院医疗费用结算办法 ， 分析了新的 医 院 医保 病 人 占 比较 高 ， ２ ０ １ １年 我 院 医保 病 人 占 比达 医保 费用结算 方式 的优 缺点 ， 提 出改进 和完 善 医保 费用 到 ５ ７ ％， 这个 比率将随着职工 医疗保险覆盖面的扩大 结 算方 式 的设 想 。 而进 一步提 高 。新 方案 核 算 中如 果 医保 住 院病 人 数 量 １ 医保 费用结算 方式 出现新 变化 多， 就会使 参保住 院率 高 而超 总额 ， 从 而 促 使 医疗 机 构 ２ ０ １ ０年 １ ２月 ， 无锡 出台新 的医疗保 险住 院 医疗 费用 加强 医政 管理 ， 严 控 质 量 指标 ， 严 格 掌 握 医 保 病人 住 院 结算 办法 Ｊ ， 明确职工基本 医疗保 险、 补充 医疗 保 险、 公务 适应 证 ， 控 制好合 理 的床位使 用率 。 员医疗补助住院医疗费用实行“ 总额控制、 按月结付、 节余 ２ ． １ ． ２ 加 强 了医保病人 费用 总体 控 制 医疗 机构 为降
医疗机构与医保结算方式的探讨
医疗机构与医保结算方式的探讨摘要］随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定。
［关键词］医保体制医保政策医疗质量服务态度随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定，笔者结合实践提出了一些建议，仅供参考。
一、医保结算中出现的新问题1、由于没有统一的核算方法，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，不符合会计制度中“可比性”原则，使会计综合信息失真，会计核算也失去了真实性、完整性、利一学性。
2、医保结算过程中，大都通过往来账户结算资金，社保局审拨过程中形成医院“在途资金”，单位垫付资金严重，影响了医院资金的正常运转，挤占了医疗单位的事业资金。
3、医保结算将造成往来账户增多，往来款项资金越来越大，若清理不及时，易出现呆账、死账现象。
4、医保结算是一项政策性很强的工作，业务比较复杂，大大增加了财会人员的工作量，由于核算内容和形式发生较大变化，对财会人员提出了较高的要求，需要一个较长的熟悉过程。
二、医保业务收入实际发生数的确认实施医保制度后，参保病人在医院就诊只需以现金交纳自付部分，其余读卡记账，由医院向医保收账，由此带来在业务收入的确认问题。
医保收到医院通过网络发送的电子数据后打印出汇总表，与医院送来的医保费用清单金额汇总数据核对一致后才确认医院的医保业务收入发生数，由于收费人员的误操作或网络故障影响，有时医院根据收费日报表挂账的应收医疗款数额与医保确认的金额不一致，而且因数据量太大，还难以查出误差的原因。
医疗保险费用支付方式的选择分析与建议
供给参保者的服务定在不超过 Ｑ １的位置 以便获取利润 ， 时供方 此 的道德 风险并不 明显 ； 但若把 给付标准定 在 Ｑ ， １ 医疗 机构则会提 供少于 Ｑ １的医疗服务 以便获利 ， 从而存在道德风险。
Ｐ ３
Ｐ ２ Ｐ１
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Ｑ（ 求 ） 需
务 负担 加 重 。 ３ ３ 建 立 基 于 总额 预 付 制与 后 付 制 相 联 系 的 费 用支 付 方 式 ．
服务分配 的重要组成部分 。 在世界范围内考察 ， 最初 的支付方式是 后付制 ， 虽然 给参保 者对医疗服务的需求带来 了很 大的选择性 ， 但
却 使 医疗 服 务 供 方 产 生 了 巨 大 的诱 导 需 求 ， 参 保 者 提 供 过 多 的 为 医 疗 服 务 ， 得 医 患关 系 紧 张 ， 使 医疗 服 务 越 来 越 不 能 满 足 人 们 的基
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Ｑ（ 求 ） 需
图 ３ 总 额 预付 制 支付 方 式分 析
中国药业 Ｃ ｉ ｈｒ ａｅｔ ａ ｈｎ Ｐ ａｍ ｃｕ ｃｌ ａ ｉ ｓ
药 业论 坛
按 病种付 费 ： 是一种效果较 好的医疗 费用管理方法 和评估方 法， 它同时兼顾 了保 险机构 、 医疗机构 、 参保 者三方 的利益 ， 能平衡 医疗服务的质量和费用 。 由于它属于预付 制 ， 医疗保险机构 与医疗 机构在参保者就诊之前就 以合 同或协议方式规定 了每个病种支付
式 对 道 德 风 险 的抑 制 程 度 是 不 同的 。
１ ２ 两 种 支 付 方 式 ．
疗需求为 Ｑ１ ， 高限额标 准（ 时 最 封顶线 ） 定在 Ｑ ， １参保者 的道德风 险将完全被抑制。 若封顶线 为 Ｑ ２以下 ， 则会 出现两种情况 。 一是在 Ｑ １之上 Ｑ 之 下的时候 ， ２ 参保者 的道德风 险不能完全控制 ， 由于封 顶线超过必要 医疗需求 ， 而会使参保者过多地利用 医疗服务 ； 二是 若在 Ｑ ２和 Ｑ ３之间， 参保 者的道德风险将得到完全 控制 ， 因为参保 者在接受 医疗服务 的过程 中不愿意花更多 的费用 ， 去接受可有可
我国医疗保险费用支付方式的分析
我国医疗保险费用支付方式的分析近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。
为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。
本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。
第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。
第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。
关键词：医疗费用，支付方式In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, "medical treatment is difficult, expensive" phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve "the dual goals of medical resources allocation rationalization" and "medical security effective".The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.Keywords: medical expenses, payment mode一．绪论1.1 选题意义及研究目的随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行， 10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。
浅析医院医疗保险费用结算问题及对策
化医保结算政策，稳步提高医保基金总 额，强化医疗监管，提升医疗保险费用结 算效率。 二、医保费用结算过程中存在的问题
首先，我国县市区较多，贫富程度不 一，导致各县市的医保基金总额不同、医 保报销政策也不尽相同。另外，很多县市 区为防止医保基金穿底，采取以收定支的 政策，是指根据一定区域内参保人数、年 均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测 算该区域内年度统筹基金控制总额，医保 局定期预拨，实行总额控制、包干使用、 超支分担的支付方式，即总额预付。因此 医院会在总预算额内精打细算，控制过量 医疗服务，一旦出现医疗费用统筹部分超 总控的情况，医保局会拒付超总控部门， 从而导致医院亏损，甚至拒收医保病人。
其次，医保结算中存在三个不一致问 题，即病情的记录与用药适应症不一致、 医嘱与费用清单不一致、各类报告数据以 及计价数量不一致，是当前国内医疗保险 费用结算过程中存在拒付现象的主要原 因。产生以上三个不一致问题重点归结于 以下几个方面：
( 一 ) 医保责任意识的淡薄 由于医务人员的工作繁忙，导致常出 现其未能够对于每日患者消耗的计价单进 行较为准确的填写、记录患者住院时间等 问题，因此一旦到了患者进行费用结算的 时候经常会出现多收费或少收费的状况， 使得计价工作所得情况与现实情况不符， 可能造成医保费用拒付的情况。 ( 二 ) 缺少医保人员 随着国内医保的广大普及和发展，为 了更好的服务大众，满足人们的需求，政 府进行医保改革、推动医保发展。当然， 这也对于医保工作人员提出了更高的要 求，无论是人数还是工作人员的综合素 质。但是，事实上当前医保人员数量还是 不足，无法满足当前医保工作所需人数， 从而造成了医保工作无法正常进行，经常 出现医保费用拒收现象。 ( 三 ) 缺少足够的医保工作的宣传培训 当前，无论是医保人员、医务人员还
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗保险制度下患者自费部分及第三方支付（如商业保险、企业补充医疗保险等）费用在医疗机构和保险机构之间的结算过程。
然而，由于医疗保险制度的复杂性以及医保费用的多样化，医保费用结算存在一系列问题。
首先，传统的医保费用结算方式存在安全隐患。
目前，医保费用结算一般采用手工填写、汇总的方式，这种方式容易出现人为错误，比如填写错误、核算错误等，从而导致费用不准确、重复计算、误算等问题的发生。
其次，医保费用结算存在延迟问题。
目前，医保费用结算仍然以人工填写、审核为主，需要花费大量的时间来完成，这导致费用无法及时到账，进一步影响医疗机构的现金流。
再次，跨区域医保费用结算存在问题。
现在，城市之间和城乡之间医保政策和报销标准等不同，导致跨区域费用结算难以协调和执行，荒废了很多的医保资金。
针对上述问题，应采取以下措施来解决：首先，推广使用信息化技术。
通过采用医保信息化系统，加强医保卡的管理和信息的交换，实现数据的实时传输、自动计算和精准化报销，从而避免人为错误和安全隐患。
其次，加快医保费用结算速度。
引进医保资金管理平台，实现医保费用的电子化结算，简化结算流程，缩短时间的周期，使费用能够快速到账。
从而提高医疗机构的资金周转率和现金流。
最后，建立跨区域医保费用结算机制。
建立跨区域医保费用结算的监管机制，加强区域之间的信息共享和合作，提升管理水平和效率。
这将有助于增加医保资源的利用效率，使医保支付更加公平合理。
总之，医保费用结算作为医疗保险制度的重要组成部分，必须解决存在的问题，推进医改进一步深入。
我们应该抓住机遇，创新思路，加强合作，共同推动我国医保事业的发展。
关于医保结算管理的实践探讨
关于医保结算管理的实践探讨医保结算管理是指医保机构对参保人员在医疗服务过程中的费用进行审核、认定和报销的管理工作。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益完善，医保结算管理也在不断完善和创新。
本文将从医保结算管理的现状和存在的问题出发，探讨医保结算管理的实践探讨，并提出相应的解决方案。
一、医保结算管理的现状目前医保结算管理面临着以下几个主要问题：1. 差异化审核标准：不同地区医保机构对医疗服务的审核标准存在差异，导致了一些医疗费用的报销存在不确定性和不公平性。
2. 信息不对称：医保参保人员、医保机构和医疗服务机构之间的信息不对称，导致了医保费用的审核和认定存在一定的困难。
3. 报销速度慢：部分医保机构对医疗费用的报销速度较慢，给参保人员带来了不便。
4.费用违规问题：一些医疗服务机构存在虚假报销、超范围报销等违规现象。
以上问题严重影响了医保结算管理的效率和公平性，需要通过实践探讨找到相应的解决方案。
4.加强监管力度：对于存在虚假报销、超范围报销等违规现象的医疗服务机构进行严格监管，制定相应的惩罚措施，维护医保管理的公平性和规范性。
以上实践探讨可以有效解决医保结算管理存在的问题，提高医保管理的效率和公平性，为参保人员提供更好的医保服务。
三、解决方案的落实提出解决方案之后，需要医保管理部门以及医疗服务机构积极落实，确保解决方案的有效性和可行性。
具体可通过以下几个方面来落实解决方案：1.加强法律法规的制定和宣传，提高医保管理的规范性和公平性。
2.建立医保结算管理的监督机制，加大对医保机构和医疗服务机构的监管力度，确保解决方案的有效实施。
3.开展相关培训和宣传活动，提高医保参保人员、医保机构和医疗服务机构的法律意识和合作意识，确保解决方案的有效落实。
四、结语医保结算管理是医疗服务体系中的重要组成部分，对于保障参保人员的合法权益、提高医疗服务的质量和效率具有重要意义。
通过本文的实践探讨，可以有效解决医保结算管理存在的问题，提高医保管理的效率和公平性，为参保人员提供更好的医保服务。
新医改背景下医疗保险支付模式探析3500字
新医改背景下医疗保险支付模式探析3500字摘要：社会保障事业持续发展，社会医疗保险的支出费用持续攀升，致使正常运转下的社会医疗保险面临严峻挑战。
而在社会医疗保险的费用支付方面，最关键的影响因素就是其具体的支付方式。
文章主要分析和探讨新医改背景下医疗保险的支付模式，希望能为医疗保险改革的进一步推进提供参考。
关键词：医疗保险;新医改;支付随着各国卫生事业的不断发展，其医疗费用呈现出逐渐上升的趋势。
支付方式的选择对医疗保险系统能否平稳运行有着直接影响，也是涉及到各方经济利益最直接的环节，做好医疗保险支付方式的改革就成为控制医疗费用最核心的手段，进而成为各个国家研究的主要课题之一。
一、医疗保险支付方式的经济学分析医疗保险支付方式是指医疗保险机构通过向受益人提供医疗服务的方式之后所形成的费用给付对策与途径。
从总体上看，医疗保险的具体支付方式包括两种：预付制、后付制。
医疗保险对受益人的医疗支出用做出补偿，其拥有的抵御疾病经济风险的功能的实现离不开一定的支付方式。
作为补偿医疗消耗的手段之一，医疗保险支付方式不仅体现出对医疗费用风险的分担功能，还是涉及各方经济利益中最敏感、最直接的一个环节，能最有效地控制医患双方医疗支出及道德风险等的增长。
二、医改新动向带来的挑战(一)家庭医生制度目前，医保支付制度主要是针对的定点医疗机构，对于医保的支付范围主要包含了：门诊急诊医疗费用、家庭病床医疗费用和门诊大病医疗费用、急诊观察室、住院费用，但是并不包含医生的个人支付。
一般来说，家庭医生制度都是由社区卫生服务中心开展的，由于"收支两条线";的管理，社区医生收入支付都是通过专项账户开展的。
但是英国、美国等家庭医生都属于自由执业，医保是直接向联合诊所或者是个人诊所购买医疗服务，其支付方式一般是按照人头或者是项目进行支付。
开展家庭医生制度带来的挑战首先在于能否由医生直接开展支付，其次才是支付方式的选择。
如，在2012年10月，上海市社区卫生服务中心首先试点医保支付制度的改革，针对家庭医生支付实行了人头包干支付制度，也就是通过按照人头支付的方式通过市人保局按照家庭医生有效签约的居民人头数，根据每一个月每一个人10元的标准方式进行医保支付，然后通过卫生服务中心的考核，再将其支付给家庭医生，根据家庭医生工作实际的完成情况，给团队和助手进行相应的支付。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算医疗保险基金作为保障人民健康的重要资金来源，其支付与结算环节对于实现医疗保险制度的目标、保障参保人员的权益以及促进医疗服务的合理利用具有至关重要的意义。
一、医疗保险基金支付的概念和方式医疗保险基金支付，简单来说，就是在参保人员接受医疗服务后，由基金按照一定的规则和标准向医疗机构或个人支付相应的费用。
支付方式主要包括以下几种：1、按服务项目付费这是最常见的支付方式之一。
即根据医疗服务项目的单价和实际使用数量来计算支付金额。
例如，检查、检验、药品、手术等各项具体服务都有明确的价格，医疗机构提供多少服务，基金就支付相应的费用。
这种方式的优点是直观易懂，操作简单，但容易导致过度医疗和医疗费用的不合理增长。
2、按病种付费将疾病按照诊断和治疗方式的相似性进行分组，制定出每组疾病的支付标准。
医疗机构在治疗患者时，只要诊断属于某个病种组，就按照相应的标准获得支付。
这种方式有助于控制医疗成本，激励医疗机构提高医疗质量和效率，但病种分组的科学性和合理性是关键。
3、按人头付费根据医疗机构所服务的参保人数，定期给予固定的支付金额。
医疗机构负责为参保人员提供约定范围内的医疗服务。
这种方式可以促使医疗机构主动控制成本，关注预防保健，但可能会导致服务质量下降的风险。
4、总额预付医保机构与医疗机构协商确定一个年度预算总额，医疗机构在总额范围内提供医疗服务。
这种方式能够有效控制医保基金的支出，但可能会影响医疗机构的积极性和医疗服务的可及性。
二、医疗保险基金结算的流程和要点医疗保险基金结算的流程通常包括以下几个环节：1、医疗费用申报医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，需要将相关的费用信息进行整理和申报。
这包括患者的基本信息、诊断、治疗项目、费用明细等。
2、审核医保部门会对医疗机构申报的费用进行审核，检查费用的合理性、合规性以及与医保政策的符合性。
审核过程中会运用各种手段，如病历审查、数据分析等，以确保基金的安全使用。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，医保费用结算在我国医疗体系中扮演着愈发重要的角色。
与之相关的问题也日益显现，包括医保费用结算过程存在的漏洞和欺诈行为，以及医疗机构和医保机构之间的利益矛盾等。
针对这些问题，有必要深入分析其深层次原因，提出相应对策，以求解决医保费用结算中的种种难题。
一、医保费用结算存在的问题1. 医保费用结算不规范在医保费用结算中，存在很多不规范的行为。
有些医疗机构和个别医生为了牟取私利，往往会采取“超标诊疗、虚假收费、挂号费用变相加价”等手段来获取更多的医保费用，导致医保费用支出增加，医疗资源浪费严重。
2. 医保欺诈行为医保欺诈行为屡见不鲜，主要包括虚假开立处方、虚假报销、虚高收费等手段，以此骗取医保资金。
这种行为不仅严重损害了医保基金的使用效率，还严重影响了医保的公平性和可持续性。
3. 医疗机构和医保机构之间的利益矛盾由于医疗机构和医保机构在利益上存在冲突，导致双方之间存在一些难以调和的矛盾。
医疗机构往往希望尽量多地报销医疗费用，而医保机构则需要控制支出，保证医保基金的可持续性，这在一定程度上导致了医保费用结算中的一些问题。
二、对策探讨1. 加强监管，规范行为针对医保费用结算不规范的问题，可以通过加强监管，建立健全医保费用结算的规范化管理制度，包括严格执行医疗服务价格标准、建立有效的医保费用审查机制等，从而有效地规范医保费用结算行为。
2. 严厉打击医保欺诈行为应建立健全医保欺诈行为的监测和预警机制，实行全程监控，并建立医保欺诈行为的举报和惩处机制，对医保欺诈行为进行严厉打击，确保医保基金的安全使用。
3. 优化医疗服务价格可以通过优化医疗服务价格，合理设定医疗服务价格标准，建立符合实际情况的医保费用结算机制，既能保证医保基金的可持续性，又能确保医保参保人员的基本医疗需求。
4. 落实医疗机构责任医疗机构要严格依法开展医疗服务，履行好医保费用结算制度，确保医疗服务的合理、规范和安全。
关于医保结算管理的实践探讨
关于医保结算管理的实践探讨医保结算管理是医疗保险制度中不可或缺的一环，它直接关系到参保人员的医疗费用报销、医疗机构的医疗服务收入及财务运营，具有极为重要的意义。
如何做好医保结算管理，保障医保基金的安全和可持续发展，成为了当前医疗保险领域关注的焦点之一。
本文将就医保结算管理的实践探讨进行深入剖析，以期为相关工作提供一些借鉴和参考。
一、医保结算管理的重要性医保结算管理直接关系到参保人员的医疗费用报销。
医保结算管理的好坏，关系到参保人员能否便捷、稳定地享受医疗保险的待遇，影响到参保人员的满意度和对医疗保险制度的信心。
良好的医保结算管理可以让参保人员在看病时更加省心，也可以提高他们的对医疗保险制度的认可度。
医保结算管理也关系到医疗机构的医疗服务收入和财务运营。
医保结算管理的规范与否，关系到医疗机构能否及时、准确地收到医保费用，直接影响到医疗机构的运营和发展。
做好医保结算管理对于医疗机构的经营和发展至关重要。
医保结算管理关系到医保基金的安全和可持续发展。
医保基金是医疗保险制度的金融支撑，它的安全和稳定对医疗保险制度的运行至关重要。
医保结算管理的规范、透明和有效性，直接关系到医保基金的使用效率和风险控制，是保障医保基金的安全和可持续发展的重要环节。
医保结算管理的重要性不言而喻。
只有做好医保结算管理，才能保障参保人员的合法权益，促进医疗机构的健康发展，确保医保基金的安全和可持续发展。
1. 加强对医保政策和规定的宣传和解释。
医保政策和规定是医保结算管理的基础，加强对医保政策和规定的宣传和解释，有利于广大人民群众更加清晰地了解医保政策和规定，提高他们的知晓度和依从度，促进医保结算管理的规范和有效性。
2. 建立健全医保结算管理的制度和流程。
建立健全医保结算管理的制度和流程，有利于规范医保结算管理的行为和程序，提高医保结算管理的效率和可控性，保障医保基金的安全和可持续发展。
蚌埠市城镇职工基本医疗保险结算方式改革探讨
（ 责任 编 辑
胡希 家）
４ ５
茎 望壹 熊篁墼兰薹 查墨痘 堡堕 笪苎互 墼堇堡塑 墨堡里
卫生经济研 究 ２ １ 年 １ 总第 ２３ ０１ 期 ８ 期
２０ 年平均费用确定各个 医疗机构基本 医疗 保险定额 ０９
疗机构与社会保险部门、保险公司利益是相悖的。在实 施基金定量控制 的情况下 ，医疗机构完全可能做出拒收 医保病人的行为 。社会保险部 门希望被保险人接受经济 的医疗服务以减少基金费用支付 ，但是由于没有实行病
口达 １９ ６万人 ， 占总 人 口的 ８ ３ ，６ ０５ ．％ ０岁 以 上人 口达
１９９ ５８ 万人 ， 占总人 口的 １％ 。国家 统计 局 资 料显 示 ， ２ 我
国居 民 消 费价 格 指 数 也 呈 逐 年 上 升 趋 势 ，从 ２ ０ ０ ６年 的
１１５ ０ ． 上升 到 ２０ 年 的 １５８ 。在 人 口老龄 化 和物 价 持 ０８ ０ ．６ 续上 涨 的压 力下 ，蚌埠 市基 本 医疗 保 险基 金 分 配总 量 不
４ 月度平均定额结算与实际医疗 费用发生不符。 ． 医
疗 费 用不 可 能是 平 均发 生 的 ， 而是 呈现 出一定 的 季节 性 ， 这 种 季节 性 会造 成 医疗 机 构 承担 过 多 的城镇 职 工基 本 医 疗 费 用 。例 如 ， 设某 医院月 度 定 额为 ４Ｏ 元 ，００ 假 ６万 ２ １ 年 １ ４ 统筹 基 金定 额 总 计 与实 际费 用 相等 ， — 月 但是 由于前 两个 月 病 员较 多 ， 发生 费 用较 多 ， 果 造成 实 际结 算 金额 结
１ 提 高统筹水平。逐步提高筹资水平和统筹层次 ， ．
加快建立和完善以基本医疗保障为主体 、其他多种形式 补充 医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居 民的 多层次医疗保障体系 ，提高患者发生重大疾病的报销 比 例， 实现社会共济 。
医疗保障基金结算方式问题及对策
医疗保障基金结算方式问题及对策医疗保障基金结算方式问题及对策本文关键词：对策，结算方式，保障基金，医疗医疗保障基金结算方式问题及对策本文简介：关键词：医疗保障基金；结算方式；问题；对策一、医疗保障基金结算方式相关介绍在我国的医疗保障体系中，患者获得医疗服务之后产生的医疗费用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通过医疗保险经办机构来支付，而医疗保障基金就是用来支付这部分费用而建立的。
随着医疗保障制度的不断完善，出现了多种医疗保障基金的结算方医疗保障基金结算方式问题及对策本文内容：关键词：医疗保障基金；结算方式；问题；对策一、医疗保障基金结算方式相关介绍在我国的医疗保障体系中，患者获得医疗服务之后产生的医疗费用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通过医疗保险经办机构来支付，而医疗保障基金就是用来支付这部分费用而建立的。
随着医疗保障制度的不断完善，出现了多种医疗保障基金的结算方式，各种方式之间存在较大的不同如何选择医疗保障基金结算方式成为优化医疗保障体系的关键途径。
一般而言，医疗保障基金的结算主要涉及两方面：医疗服务提供方和被保险人，即供方结算和需方结算。
需方结算方式是指医疗保险经办机构根据相关规定主动结算患者在治疗结束后产生的部分治疗费用的支付方法。
起付线、封顶线、按比例结付这三种结算方式是常用的需方结算方式。
其中，起付线是医疗保险经办机构支付患者医疗费用的最低点，也就是说，只有当患者在医院的治疗费用高于医保办规定的起付线时，才可以享受医疗保障基金，医疗保障基金可以以规定的结算方式部分冲抵治疗费用，低于起付线的费用需要患者个人承担，这样可以保证将有限的医疗基金发挥出尽可能大的作用。
与之相反，封顶线是指在本年度内医疗保险经办机构对患者治疗费用的最高补偿额度，超过封顶线的费用需要患者自己承担，对于病情十分严重的特殊疾病，如果医疗保险经办机构无限支付费用，反而会降低有限资金的作用。
按比例结付指医疗经办机构与患者按照一定比例共同承担医疗费用的模式，这种模式能够更加合理的满足参保人员的基本医疗服务需求。
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析第一篇：医疗保险主要付费方式分析医疗保险主要付费方式分析医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。
这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。
保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。
由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。
显而易见，保险人最大的风险来自于医院。
自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。
为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。
一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。
各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。
当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。
由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。
（一）按服务项目付费(Fee for Service)按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。
参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。
这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。
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势，其宗旨就是控制医疗费用的过 定期或不定期检查，将诚信考核结
快增长，合理使用医疗保险基金， 果记入医院考核，与考核预留金兑
增强医院和参保人员的费用节约 现以及服务协议续签挂钩。在费用
意识。
控制的同时，要协助医疗机构做好
医保管理工作，对年终总额超支的 医院进行分析，酌情予以支付或将 工作指标给予相应调整，更好地为 参保患者服务。
核结算的经验，根据天津医保实施 按项目付费等等。住院医疗费结算
的具体情况，在天津医大总医院、 方式可以考虑以总额预付结合病
第三医院、天和医院、公安医院四 种付费、按项目付费结合病种付费
家医院试行总额预付的医疗保险 或单纯按项目付费的复合式结算
结算方式。两年后总额预付顺利推 办法。在同一医院以总额预付为
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社保论坛
TIANJ IN SOCIAL INSU RANCE
要有按服务项目付费、按服务单元 付费、按病种付费、按总额预付付 费和按人头付费五种。
（一）按服务项目付费 社保经办机构按医疗机构提 供服务的项目和数量，支付医疗费 用的形式，简称项目付费。这种支 付方式属于“后付制”，即先发生 医疗服务行为，再按不同项目单价 结算付费，是最为传统的支付制 度。目前我国大多数地区采用该方 法结算费用。 按服务项目付费操作比较简 单，适应性、灵活性强，便于开展 实行，利于医学科技成果的及时应 用和服务项目的不断更新。但是， 这种方式对医疗费用开支约束性 最弱，很难控制医疗费用；社保经 办机构工作量大，管理成本高。
社保论坛
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医疗保险结算方式
分析 与 探讨
◇文 ／ 天津市社会保险基金管理中心医疗保险结算中心课题组
加强医疗保险基金支出管理， 有效使用医疗保险基金，确定科学 合理的医疗费用结算模式，是医疗 保险制度改革的重要内容。天津市 城镇职工基本医疗保险制度自 ２００１ 年 １１ 月启动至今，运行平稳， 职工基本医疗得到有效保障。我们 也一直在结算方式上进行探索和尝 试，从医保制度启动初期采用的项 目审核后付制的住院费用结算方 式，到实行总额预付结合病种付 费、按项目付费结合病种付费的结
（四）按总额预付付费 社保经办机构与医疗服务提 供方协商确定供方一年的年度总 预算，对供方设立一个封顶线，社 保经办机构在支付供方费用时，以 此作为最高限度。 按总额预付付费对医院服务 量方面有着高度的控制权；简化 了医疗保险的管理，促使成本下 降。但是，要合理确定预算比较困 难；有可能造成医疗机构不合理地 减少医疗服务的提供；弱化了市 场作用，影响医疗机构的运行效
以药品目录、诊疗目录为基础的合
算方式的发展趋势
法性自动审核，大部分专业审核人
随着医疗保险制度改革的不 员通过网络实时监控和实地检查。
断深入，受医疗保险运行模式变化 加强诚信体系建设，建立健全医院
的影响，结算方式上也体现出由单 信誉管理和考核处理办法，鼓励社
一向复合、由后付向预付的发展趋 会监督和举报，对医院和医师进行
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二、天津市医保结算 方式的沿革
医疗保险制度建立初期实行 的是按项目审核的结算方式。这一 时期主要是向社会广泛宣传医保 政策，对定点医院相关人员进行培 训，初步建立医、保、患三方的协 调机制。通过对参保患者医疗费用 明细的审核，规范定点医院的医疗 服务行为，使医保工作能够顺利起 步、平稳运行。
随着基本医疗保险结算工作 的全面铺开，项目审核后付制的不 足也逐渐暴露出来。医院为了获取 高额的利益，设立种类繁多的医疗 服务项目，导致医疗资源的浪费和 医保基金支出的迅速增长。单一的 项目付费费用结算模式已经不能 满足天津医疗保险制度改革的需 要。加强医疗费用支出管理， 提高 基金使用效率，改革费用结算模式 迫在眉睫。
算方式。现结合七年来的实践，对 医疗保险结算方式进行分析总结 和探讨。
一、医疗保险结算方 式概述
医疗保险结算方式是指社会 保险经办机构支付属于基本医疗 保险范围内的医疗服务实际发生 费用的方式，即对医疗服务提供方 的付费方式。它随着医疗保险制度 改革的不断深入以及医疗保险运
行模式的变化而变化。 医疗保险结算方式直接影响
医疗服务提供方的医疗行为，对费 用控制、资源配置、医疗质量以及 服务过程中的效率、公平产生明显 的导向或制约作用。制定科学合理 的结算方式，要根据不同结算方式 的适用性和利弊，针对统筹基金和 个人账户的不同管理特点，充分考 虑实际情况和管理条件，确定结算 标准和管理审核措施。
目前通用的支付结算方式主
时，还加强对精神病医院的监管工 短，发挥最大的效能。例如可以对
作，多次到医院检查病人在院情 住院医疗费总体上采取总额预付；
况、治疗依据和费用情况，使精神 对一些病情单一的外科病例采取
病专科医院的结算申报逐步走上 单病种付费；而对一些特殊病例
正轨。
（如患者病情特别危重；有特殊需
２００４ 年 ８ 月，通过总结项目审 求；使用高值药品和耗材等）采取
行至 ４ ０ 家医院，基本覆盖了全市 主，可以结合使用病种付费；在某
主要的大型综合，专科二、三级医 些外科为主的专科医院采取项目
院，建立了以总额预付为主的复合 付费结合病种付费的方法。
型结算模式。
总额预付虽然费用控制力度
从后付制向预付制发展，是国 强、管理又相对简化，但真正对费
际上医疗保险支付制度的一般发 用支出进行管理，还必须对包括定
到明显遏制，改变了以前医疗费用 付指标及控制指标，量化考核指
过快增长的局面，并在有效控制医 标。针对结算方式的不同利弊不断
保基金支出的同时，让医疗机构方 改进完善、升级软件系统，细化统
参与费用管理，增强了医院的自律 计功能，从宏观上掌握医疗费用乃
意识，拒付率明显下降。
至某些专项治疗的费用情况。实现
三、医疗保险审核结
（二）按服务单元付费 将医疗服务过程按照一个特 定的参数划分为相同的部分，每一 部分成为一个服务单元，例如一个 门诊人次、一个住院人次和一个住 院床日。社保经办机构根据过去的 历史资料制定出平均服务单元费 用标准，然后根据医疗机构服务单 元量进行支付。按服务单元付费是 在完善服务项目付费基础上发展 起来的一种付费方式，也属于“后 付制”类型。 按服务单元付费操作方便，管 理费用低，简便了医疗费的结算程 序，适用范围较广，可刺激医疗服 务方降低服务成本，提高工作效 率。但是，这种付费方式很可能发 生医疗机构降低服务质量，增加服 务单元数量的现象。
医疗保险事业的不断发展是 人民群众医疗卫生保障的基石，是 人民群众的根本利益所在，是社会 发展的必然结果。不断研究适应我 国具体国情、适合本地区社会经济 发展水平和医疗保障水平的医疗 保险结算方式也必然是社保经办 机构工作的重点。※
（课题组成员：刘维新、池彬、 刘东、赵伟、张丽荣、丁子琴、何 沁、雷俐）
展趋势，天津市基本医疗保险费用 点医疗机构出入院标准、处方控
结算方式的发展轨迹与此基本一 制、住院病历规范和特殊检查治疗
致。从统计情况看，实行复合式结 使用等医疗服务管理内容进行审
算方式后，虽然也暴露出一些问 核与控制，按照“总额控制、风险
题，但统筹基金支付上涨的势头得 分担、结余留用”原则制定总额预
还有一种基于病例组合的预 付费方法，以疾病诊断以及 ＩＣＤ 编 码为基础，称为疾病诊断相关分组 ——预付款结算方式（简称 ＤＲＧｓ）。 ＤＲＧｓ 是根据国际疾病分类法，将住 院病人疾病按诊断分为若干组，每 组又根据疾病的轻重程度及有无 合并症、并发症分为几级，对每一 组不同级别分别制定价格，按这种 价格对该组某级疾病诊疗全过程 一次性向医疗机构支付费用。
率，导致医疗服务提供者缺乏工作 积极性。
（五）按人头付费 社保经办机构每月或每年按
医院或医生服务的人数和规定的 收费定额，预付给服务提供方一笔 固定的费用。在此期间，供方提供 合同规定范围内的一切医疗服务， 不再收费。按人头付费属于“预付 制”。因有较强的定额约束，可增 强医院主动控制费用的意识，医疗 费用支出的总量容易控制；管理成 本比较低，操作简便。但可能会诱 使医疗服务提供方选择低风险参 保人群，推诿疑难重症病人，导致 服务量不足，服务积极性下降等情 况；医疗机构可能会为了降低成本 而损害医疗质量。
（三）按病种付费 社保经办机构根据每一种疾 病或病程所需全部服务事先定价，
支付给医疗机构费用的一种方式， 属于“预付制”。医疗机构诊治病 人时是否盈利及盈利多少取决于 病种标准费用与病人实际住院费 用的差额。
按病种付费对医院的补偿比 较合理，能激励医院提供更有效 和高质量的服务，促进医院加强 内部管理；有利于医院、参保人、 社保经办机构共同控制医疗费用 的过快增长。但此种付费方式也有 一些缺点：目前病种费用标准的制 定并不完全科学、合理；医疗机构 可能会为Байду номын сангаас降低成本而损害医疗 质量；对医疗费用超过定额标准的 危重急症病人，医院可能会出现推 诿现象。
在条件具备的前提下，要积极 推进单病种付费结算。自１９９０ 年美 国波士顿开始疾病诊断相关分组 （ＤＲＧｓ）研究以来，此方法已逐步受 到重视和推广。人们把既能贯彻持 续质量改进又能节约资源的治疗标 准化模式称之为临床路径，临床路 径是当前国际较流行的单病种质量 管理模式。实行单病种医疗费用最 高限价，最根本、最重要的前提是 保证医疗质量，这需要卫生部门的 大力支持和配合，特别要有专业人 士来做治疗标准化模式研究。
医疗保险制度改革与医疗卫 生体制改革、药品生产流通体制改 革相辅相成，缺一不可。只有三项 改革同步进行、相互配合，才能取 得预期的效果。医院、医保、患者 三方具有特殊的消费与支付关系， 三方利益均依赖“相互依存”和“相 互制约”的路径得以实现。应通过 立法明确三方的平等地位、基本权 利、义务和行为规则。只有在三方 地位平等、共守规则的条件下才可 能保证各方成本最小化和收益最 大化。
２００３ 年起，天津市通过调研，