医疗保险案例分析
医保参保报销典型案例范文
医保参保报销典型案例范文
一、医疗保险报销概述
医疗保险是社会保险体系的重要组成部分,是国家为减轻参保人员在疾病和医疗费用支出方面的经济负担而设立的一种制度。
参保人在医疗保险有效期内发生医疗费用,可按照相关规定向医保经办机构申请报销。
二、报销案例分析
1. 案例一:住院医疗费用报销
张先生因车祸住院治疗,住院费用共计30000元。
根据医保政策,住院医疗费用报销比例为80%。
经审核后,医保经办机构为张先生报销了24000元。
2. 案例二:门诊大病报销
李女士患有重症肌无力,长期接受门诊治疗。
一年内的门诊费用累计达到15000元,超过了规定的起付线。
根据医保政策,门诊大病费用报销比例为60%。
经审核后,医保经办机构为李女士报销了9000元。
3. 案例三:生育医疗费用报销
王女士在医院分娩,产前产后检查及住院分娩费用共计8000元。
根据医保政策,生育医疗费用可按规定的比例进行报销。
经审核后,医保经办机构为王女士报销了6400元。
三、报销注意事项
1. 及时参保,保证权益。
参保人应及时办理参保手续,确保在发生医疗费用时能够享受报销。
2. 遵守医保政策,合理就医。
参保人应当按照医保政策要求选择定点医疗机构就医,并按规定支付相应的医疗费用。
3. 准备完整资料,顺利报销。
参保人在申请报销时,应当提供完整的医疗费用发票、病历资料等相关材料,以便顺利审核。
正确理解和合理利用医疗保险,可以有效减轻参保人员的医疗费用负担,提高生活质量。
医疗费用报销纠纷案例分析
医疗费用报销纠纷案例分析以下是一个医疗费用报销纠纷案例的分析：案例背景：李先生是一家小型公司的职工，公司为员工购买了医疗保险。
一天，李先生因为患上了急性阑尾炎而前往医院接受手术治疗。
手术后，李先生按照医院的要求，将手术费用交给了医院，并收到了一张发票。
李先生随后将手术费用报销给了医疗保险公司。
然而，医疗保险公司仅同意报销了一部分李先生的手术费用。
李先生对此感到非常困惑和失望，觉得自己应该能够获得全部费用的报销。
分析过程：在分析这个案例时，我们需要考虑以下几个因素：1.保险合同：首先，我们需要仔细阅读并分析保险合同中对于医疗费用报销的规定。
保险合同通常会列出保险公司可以报销的医疗费用范围和限额。
如果李先生的手术费用超出了保险公司规定的限额，那么保险公司不批准全部费用的报销是合理的。
因此，我们需要确定保险公司对于手术费用报销的限制是什么。
2.医院收费标准：其次，我们需要检查医院对于手术费用的收费标准。
医院收费标准可以通过查阅医院的官方网站或者与医院的财务部门进行沟通来获得。
如果李先生的手术费用低于医院的收费标准，那么保险公司拒绝全部报销的决定就存在问题。
3.医疗报销流程：此外，我们需要了解医疗费用报销的具体流程。
报销流程可能存在一些细微的差异，这可能会导致报销金额的不同。
我们需要调查是否有任何步骤或文件被遗漏，导致保险公司没有给予全部的报销。
解决方案：在分析了以上因素后，我们可以采取以下几个步骤来解决这个医疗费用报销纠纷：1.梳理证据：李先生需要收集并整理相关证据，包括手术费用的凭证、保险合同、医院收费标准等。
这些证据将有助于李先生证明自己的权益，并找到解决方案。
2.沟通和协商：3.寻求第三方调解或机构帮助：如果沟通和协商无法解决问题，李先生可以寻求第三方调解机构或相关的监管机构的帮助。
这些机构可以提供中立的意见并帮助处理纠纷。
结论：医疗费用报销纠纷并不少见，但通过仔细研究保险合同，检查医院收费标准，了解报销流程，并采取相应的解决方案，我们可以找到一个解决纠纷的办法。
医疗保险的法律案例分析(3篇)
第1篇一、案情简介原告张某某，男，45岁，某市居民。
被告某保险公司，是一家经营医疗保险业务的保险公司。
2018年5月，张某某因患某疾病住院治疗，花费医疗费用共计10万元。
张某某向被告某保险公司提出医疗保险理赔申请，被告在审核过程中发现张某某的疾病不属于保险合同约定的保险范围，故拒绝赔偿。
张某某不服，遂向法院提起诉讼。
二、争议焦点本案的争议焦点主要集中在以下几个方面：1. 张某某的疾病是否属于保险合同约定的保险范围；2. 被告某保险公司是否履行了合同约定的理赔义务；3. 张某某的损失应如何赔偿。
三、法院判决1. 关于张某某的疾病是否属于保险合同约定的保险范围法院认为，保险合同中明确约定了保险责任范围，张某某的疾病不属于保险合同约定的保险范围，故被告某保险公司无需承担赔偿责任。
2. 关于被告某保险公司是否履行了合同约定的理赔义务法院认为，被告某保险公司对张某某的理赔申请进行了审核，并依法作出了不予赔偿的决定。
被告的行为符合《保险法》的相关规定，履行了合同约定的理赔义务。
3. 关于张某某的损失应如何赔偿法院认为，张某某的损失应由其自行承担。
鉴于张某某在诉讼过程中主张其疾病系因被告某保险公司的宣传误导所致，法院考虑到张某某的实际情况，酌情判决被告某保险公司赔偿张某某部分损失。
四、案例分析本案涉及的主要法律问题包括：1. 保险合同的效力问题保险合同是保险人与被保险人之间约定保险权利义务关系的协议。
本案中，张某某与被告某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。
2. 保险责任的认定问题保险责任是指保险合同约定的，在保险事故发生时，保险公司应承担的赔偿责任。
本案中，张某某的疾病不属于保险合同约定的保险范围，故被告某保险公司无需承担赔偿责任。
3. 保险理赔的程序问题保险理赔是指保险公司对保险事故发生后，按照保险合同约定，对被保险人提出的赔偿请求进行处理的行为。
本案中，被告某保险公司对张某某的理赔申请进行了审核，并依法作出了不予赔偿的决定，履行了合同约定的理赔义务。
医疗保险案例分析
医疗保险案例分析近年来，随着社会发展和生活水平的提高，人们对医疗保障需求逐渐增加。
医疗保险作为一种重要的社会保障方式，已经成为多数国家的公共政策。
本文将通过分析一个医疗保险案例，探讨医疗保险的重要性以及相关问题。
案例：小明是一名23岁的年轻人，他在一家大型公司工作，月收入3000元。
由于工作压力大和饮食不规律，小明经常感到身体不适。
今年初，小明突然出现了严重的头痛和胃痛症状，他去医院就诊后被诊断为患有胃溃疡和疑似偏头痛。
他的治疗需要进行一系列检查和药物治疗，并可能需要住院治疗。
然而，小明只有2000元的储蓄，无法支付全部医疗费用。
在这种情况下，医疗保险将对小明发挥重要作用。
首先，医疗保险对于个人的经济保障非常重要。
在上述案例中，小明的病情需要较长时间的治疗和康复，而这些费用对他个人来说是巨大的负担。
如果小明加入了医疗保险，他可以享受到保险公司的经济支持，减轻他个人的负担。
这对于他的家庭来说也是一个重要的保障，可以避免因为疾病而陷入经济困境。
其次，医疗保险对于提高人们就医的积极性和主动性也起到了积极作用。
由于担心高昂的医疗费用，许多人在遇到轻度不适时往往选择忍受或自行治疗，而不及时就医。
然而，延误疾病的治疗会导致病情恶化，增加治疗的难度和费用。
如果个人拥有医疗保险，他们将更加积极地就医，以获得及时有效的治疗，从而提高生活质量和健康水平。
然而，医疗保险也存在一些问题和挑战。
首先，医疗保险的费用问题。
个人需要缴纳一定的保险费用，以获取医疗保险的保障。
对于一些低收入人群来说，医疗保险费用可能会成为负担，进而导致他们无法享受到医疗保险的好处。
此外，一些医疗费用不被保险公司支付，使得个人仍然需要承担一部分的医疗费用。
另外，医疗保险的覆盖范围也是一个重要的问题。
在不同国家和地区，医疗保险的覆盖范围存在差异，有些保险只覆盖基本的医疗费用，而对于一些高端医疗服务和药物治疗则不予以报销。
因此，一些需要高端医疗服务的疾病患者仍然需要自行承担较高的费用，这限制了医疗保险的实际效果。
医疗保险法律案例分析(3篇)
第1篇一、案件背景某市医疗保险基金违规使用案是一起典型的医疗保险法律纠纷案件。
本案涉及某市医疗保险基金管理中心（以下简称“医保中心”）在基金管理过程中，因工作人员的违规操作，导致医疗保险基金被非法挪用，侵害了广大参保人员的合法权益。
案件发生后，引起了社会广泛关注，对医疗保险基金的安全性和规范性提出了严峻挑战。
二、案件事实2019年，某市医保中心在审核报销材料时，发现部分参保人员报销的医药费用存在虚报、冒领等违规行为。
经调查，发现医保中心工作人员李某在审核过程中，与部分医疗机构、药品供应商勾结，采取虚报、冒领、伪造报销材料等手段，非法挪用医疗保险基金。
具体事实如下：1. 李某与某医疗机构负责人赵某串通，虚报住院患者人数，虚增住院费用，骗取医疗保险基金。
2. 李某与某药品供应商陈某勾结，伪造药品采购记录，虚报药品采购数量和金额，骗取医疗保险基金。
3. 李某利用职务之便，私自更改报销审批流程，缩短报销审批时间，方便医疗机构和药品供应商套取医疗保险基金。
经调查，李某非法挪用医疗保险基金累计金额达数百万元，涉及多家医疗机构和药品供应商。
三、法律分析本案涉及的主要法律问题包括：1. 医疗保险基金管理法律问题根据《中华人民共和国社会保险法》第二十二条规定，医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。
本案中，李某的非法挪用行为严重违反了医疗保险基金管理法律的规定，侵害了医疗保险基金的安全性和规范性。
2. 职务犯罪法律问题根据《中华人民共和国刑法》第三百八十二条的规定，国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的，构成贪污罪。
本案中，李某利用职务之便，非法挪用医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成贪污罪。
3. 医疗机构和药品供应商的法律责任根据《中华人民共和国社会保险法》第八十二条规定，医疗机构、药品供应商等违反社会保险法律、法规，骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；给社会保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险理赔案例分析
医疗保险理赔案例分析为了深入了解医疗保险理赔过程中可能出现的问题和如何有效解决这些问题，本文将通过详细的案例分析，探讨理赔案例的不同情况并提供相关建议。
案例一：手术后住院治疗小明因患有严重的心脏病，需要进行心脏搭桥手术。
手术后，小明住院治疗了两周。
他的医疗保险公司要求提供相关的医疗记录和费用明细，并指出手术是必须的，但长时间的住院治疗可能不符合保险条款。
分析：针对这种情况，小明可以向医疗保险公司提供更详细的医疗记录，包括疾病的诊断报告、手术的必要性、住院治疗的原因等，以证明他的手术和住院治疗是符合保险条款的。
此外，他还可以咨询医疗保险公司是否提供住院种类的不同报销政策，以确保自己能够获得最大程度的理赔金额。
案例二：非合理治疗小红在去年被诊断出患有糖尿病，但是她没有严格按照医生的建议进行治疗，自己购买了一些非处方药并进行口服治疗。
不久后，她感觉病情恶化，需要住院治疗。
分析：在这种情况下，小红很难获得医疗保险的理赔。
因为她未遵循医生的建议进行治疗，购买非处方药可能会导致保险公司认为她的治疗不合理。
针对这种情况，小红可以通过提供与医生的沟通记录、购药的凭证以及住院前接受的专业诊断等证据来证明她的治疗是在寻求医生的帮助下进行的。
此外，她还可以咨询医疗保险公司是否提供对糖尿病患者进行特殊报销政策，以减少自己的经济负担。
案例三：保险公司承认的责任范围太小李先生因工作受伤导致右手受损，无力工作。
他向医疗保险公司提出了医疗费用和误工费的理赔申请，但保险公司只确认了一部分医疗费用，并拒绝了误工费的赔付。
分析：为了解决这个问题，李先生可以首先检查医疗保险合同中所包含的条款和责任范围，以确保他的申请是否符合保险公司的规定。
如果他的理赔是合理的，他可以提供相关证据来支持误工费的赔付，比如劳动能力鉴定报告、工资证明、医生的证明等。
此外，李先生还可以申请对保险公司的决定进行复议或寻求法律援助。
综上所述，医疗保险理赔案例分析中存在着各种复杂的情况，但在每个案例中都可以采取一些方法来解决问题。
补充医疗保险费用纠纷案例分析与解决方案
补充医疗保险费用纠纷案例分析与解决方案随着人们对医疗保健意识的不断增强，医疗保险在保障个人和家庭健康方面扮演着重要角色。
然而，在医疗保险的理赔过程中，有时会出现费用报销不完全或存在争议的情况，这就引发了补充医疗保险费用纠纷。
本文将通过分析一宗具体案例，提出解决这类纠纷的方案。
一、案例分析近期，一名患者在接受手术治疗后向医疗保险公司提交了费用报销申请，并已获得了保险公司的理赔。
然而，在核对理赔金额时，患者发现其中一项手术费用未被列入理赔范围，导致患者需要承担较高的费用。
在详细调查了这起案件后，发现引发纠纷的原因主要是医疗保险合同中未明确规定该项手术费用的理赔标准。
虽然患者认为这是保险公司的责任，但保险公司则辩称费用未被纳入合同中的理赔条款内，因此不予赔偿。
这一争议引发了患者与保险公司之间的纠纷。
二、解决方案为了解决补充医疗保险费用纠纷，需要一系列措施来确保合同的有效执行和维护双方权益。
以下是一些可行的解决方案：1. 医疗保险合同的明确性合同应明确规定医疗保险的费用范围和理赔条款，以确保患者和保险公司在理赔过程中的权益得到保障。
合同应包含详细的费用项目，避免模糊或不明确的定义，从而减少争议的发生。
2. 客户协商与知情权保险公司在与客户签订合同之前，应充分向客户解释合同中的条款和费用范围，并确保客户了解并同意合同的内容。
这样能够避免因保险合同的不透明导致纠纷的发生。
3. 第三方仲裁机构的参与在发生纠纷时，引入第三方仲裁机构可以提供公正、中立的解决方案。
仲裁机构可以通过听证会和证据审查等方式，对双方提供的证据进行评估，并作出具有约束力的裁决，以减少争议的发生。
4. 强制性资格认证为了保证医疗保险合同的有效执行，保险公司应要求医院和医生具备一定的资格认证，以确保医疗服务的质量和合理性。
这一举措可以防止患者因为不合理、高额的费用而导致的纠纷。
5. 及时理赔和异议处理保险公司应该建立高效的理赔机制和异议处理程序，确保客户在提交理赔申请后能够及时获得赔付结果。
医保相关案例分析报告范文
医保相关案例分析报告范文一、案例背景随着我国医疗保险制度的不断完善，医保在保障人民群众健康权益方面发挥着越来越重要的作用。
然而，在实际操作过程中，医保政策的执行和监管仍存在一定的问题，导致一些违规行为发生。
本报告通过分析一个具体的医保违规案例，探讨医保制度的执行和监管问题，以及如何加强医保政策的执行力度。
二、案例描述案例发生在某市的一家大型综合医院。
患者李某因心脏病需要进行手术治疗，手术费用预计为10万元。
根据当地医保政策，医保报销比例为70%，患者自付比例为30%。
然而，在手术前，医院工作人员向李某推荐了一种昂贵的进口药物，声称该药物可以提高手术成功率。
在工作人员的诱导下，李某同意使用该药物，费用为3万元，且不在医保报销范围内。
手术后，李某发现实际支付的费用远高于预期，遂向医保部门投诉。
经过调查，医保部门发现医院存在以下问题：一是诱导患者使用非医保报销范围内的药品；二是未明确告知患者药品费用不在医保报销范围内；三是存在虚报药品价格的行为。
三、问题分析1. 医院违规行为分析医院在本案例中存在明显的违规行为，主要表现在以下几个方面：（1）诱导患者使用昂贵药品，违反了医保政策规定；（2）未充分履行告知义务，侵犯了患者的知情权；（3）虚报药品价格，涉嫌欺诈行为。
2. 医保政策执行问题本案例反映出医保政策在执行过程中存在的问题：（1）医保政策宣传不到位，导致患者对医保政策了解不足；（2）医保监管力度不够，未能及时发现和纠正医院的违规行为；（3）医保政策执行标准不统一，导致执行过程中出现偏差。
3. 患者权益保护问题患者在本案例中权益受到侵害，主要体现在：（1）患者未能充分了解医保政策，导致在决策时缺乏必要的信息支持；（2）患者未能得到医院的充分告知，影响了其自主选择权；（3）患者因医院的违规行为而承担了不必要的经济负担。
四、改进建议1. 加强医保政策宣传医保部门应加大对医保政策的宣传力度，通过多种渠道和形式，使患者充分了解医保政策的具体内容和报销范围，提高患者的政策知晓率。
医疗保险报销案例分析
医疗保险报销案例分析医疗保险作为社会保险中重要的一个险种,其报销待遇(具体指报销范围和标准)最能体现社会保险的保障性质。
以下是店铺分享给大家的关于医疗保险报销案例，一起来看看吧!医疗保险报销案例篇1李某今年第一次住院，现在在福建省立医院(等级：三甲)住院，医保费用有18000元。
这些费用中有多少是统筹基金支付?有多少是他个人帐户支付?如果他个人帐户只有600元，他自己要交多少现金?李某符合基本医疗保险规定的18000元的医疗费用中，由他个人帐户或个人自付的有：统筹基金起付标准以下部分952元。
个人负担比例部分：(5000-952)X18%+(10000-5000)X15%+(18000-10000)X12%=2438.64元。
应由个人负担部份：952+2438.64=3390.64元。
其中从个人帐户支出600元，个人还需支付现金2790.64元。
由统筹基金支付的医疗费为：18000-3390.64=14609.36元(出院时，在医院收费处刷卡，此部份费用当场支付)。
若李某为退休职工，则个人需支付：952+{(5000-952)X18%+(10000-5000)X15%+(18000-10000)X12%}x68%=2610.28元。
统筹基金支付=18000-2610.28=15389.72元。
篇四：医疗保险报销案例(425字)上个月，王小姐的一个好朋友因疾病住院了，她单位有社保医疗报销，出院时共花了11501元，社保统筹了5051元，其他自付!自付的比例高达56%!为什么呢?不是说能报销80%吗?这令她朋友十分不解。
看看下面了解一下，医保是如何报销：首先，医保如何缴费：其中个人账户就表现在医保卡上，每个月有几十元到一百元不等存到我们的医保卡上。
统筹基金就是社保局的账户，住院或大病时用到。
其次，报销范围如图显示2000元到75888元之间能报销80%。
(2009年医保有33万的额度报销)目前封顶线有些提高，但起付线到封顶线之间的统筹部分不包括自费药，部分检查费，进口的材料费等等。
医保违规案例分析
医保违规案例分析1. 背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担。
然而，在医疗保险的运行过程中，部分医疗机构、医务人员和患者存在违规行为，导致医疗保险基金的流失和医疗保险制度的破坏。
为了维护医疗保险基金的安全，保障人民群众的合法权益，我们对医保违规案例进行分析，以提高医保基金的使用效率和监管水平。
2. 医保违规类型及案例2.1 医疗机构违规医疗机构违规主要表现为虚假报销、违规开具处方、诱导患者住院等。
案例一：某医院为了提高自身的医保基金收入，故意为不符合住院条件的患者办理住院手续，虚增住院天数，违规套取医保基金。
案例二：某医疗机构与患者串通，虚构医疗服务项目，虚假报销医保基金。
2.2 医务人员违规医务人员违规主要表现为违规开具处方、不合理检查、过度治疗等。
案例一：某医生为患者开具大量高价药品，明显超出临床治疗需要，造成医保基金浪费。
案例二：某医务人员利用职务之便，为亲朋好友违规报销医保基金。
2.3 患者违规患者违规主要表现为虚假就医、冒用他人医保卡、过度报销等。
案例一：某患者为了骗取医保基金，使用他人的医保卡就医，虚报医疗费用。
案例二：某患者故意夸大自己的病情，频繁就诊，导致医保基金浪费。
3. 医保违规原因分析医保违规的原因主要包括以下几个方面：1. 医疗机构追求经济利益，忽视医保基金监管。
2. 医务人员职业道德缺失，法制观念淡薄。
3. 患者对医保政策了解不足，存在侥幸心理。
4. 医保基金监管力度不足，处罚力度不够。
4. 应对措施为了有效遏制医保违规行为，保障医保基金的安全，应采取以下措施：1. 加强医保基金监管，完善监管制度体系。
2. 加大对医疗机构、医务人员和患者的违规处罚力度。
3. 提高医保政策宣传力度，增强人民群众的医保意识。
4. 建立多元化的医保支付方式，引导医疗机构合理使用医保基金。
通过以上措施，有助于减少医保违规行为，提高医保基金的使用效率，为广大人民群众提供更好的医疗保险服务。
医疗报销法律案例分析题(3篇)
第1篇一、案情简介甲，男，45岁，某市某企业员工。
2019年3月，甲因突发心脏病入院治疗，住院期间花费医疗费用10万元。
甲向其所在企业提出医疗报销申请，但企业以甲未参加企业组织的医疗保险为由，拒绝报销。
甲遂向当地人力资源和社会保障局投诉，要求企业依法为其报销医疗费用。
二、争议焦点本案争议焦点在于：甲是否有权要求企业为其报销医疗费用？如有权，企业应承担何种责任？三、法律分析1. 《中华人民共和国社会保险法》根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：“用人单位应当按照国家规定参加基本医疗保险，并按照国家规定缴纳医疗保险费。
用人单位未按照规定参加基本医疗保险的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，处应缴纳医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。
”2. 《中华人民共和国劳动合同法》根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定：“用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的，劳动者可以解除劳动合同，并要求用人单位支付经济补偿。
”3. 《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条规定：“用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的，劳动者可以申请仲裁，要求用人单位支付医疗费用。
”四、案例分析本案中，甲与企业之间存在劳动合同关系，甲有权要求企业为其缴纳医疗保险费。
根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，企业未按照国家规定参加基本医疗保险的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，处应缴纳医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。
因此，甲有权要求企业为其报销医疗费用。
此外，根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定，企业未依法为劳动者缴纳社会保险费的，劳动者可以解除劳动合同，并要求用人单位支付经济补偿。
本案中，甲在企业拒绝为其报销医疗费用的情况下，有权要求解除劳动合同，并要求企业支付经济补偿。
五、判决结果根据以上分析，当地人力资源和社会保障局认定企业未依法为甲缴纳医疗保险费，责令企业改正，并处以应缴纳医疗保险费数额一倍以上的罚款。
法律诉讼医保的案例(3篇)
第1篇一、案情简介张先生，男，45岁，某市居民。
2021年4月，张先生因突发心脏病住院治疗，花费医疗费用共计人民币10万元。
张先生向其所在地的医疗保险局申请报销，但医疗保险局在审核过程中发现，张先生住院期间所使用的部分药品并未纳入医保报销目录。
因此，医疗保险局仅对张先生的部分医疗费用进行了报销，剩余部分未予报销。
张先生不服医疗保险局的决定，于2021年6月向某市人民法院提起诉讼，要求医疗保险局全额报销其住院期间所发生的医疗费用。
二、争议焦点本案的争议焦点主要集中在以下几个方面：1. 张先生住院期间所使用的部分药品是否应当纳入医保报销目录？2. 医疗保险局在审核过程中是否存在程序违法？3. 张先生是否有权要求医疗保险局全额报销其医疗费用？三、法院审理过程1. 审理过程某市人民法院受理了张先生的诉讼请求后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。
在审理过程中，法院依法传唤了张先生和医疗保险局的代表出庭，并组织了证据交换。
张先生提交了以下证据：（1）张先生的住院病历；（2）张先生住院期间所花费的医疗费用清单；（3）张先生与医疗保险局之间的协商记录；（4）张先生申请医保报销的相关材料。
医疗保险局提交了以下证据：（1）医疗保险局关于张先生医疗费用报销的审核意见；（2）医疗保险局的规章制度；（3）医保报销目录。
2. 法院调查法院在审理过程中，对张先生住院期间所使用的药品进行了调查，发现该药品虽然未纳入医保报销目录，但在临床上具有明确的疗效，且张先生在使用该药品后病情得到了明显改善。
法院还调查了医疗保险局的规章制度，发现其规章制度中并未明确规定药品是否纳入医保报销目录的判断标准。
四、法院判决1. 判决结果某市人民法院经审理认为，张先生住院期间所使用的部分药品虽未纳入医保报销目录，但在临床上具有明确的疗效，且张先生在使用该药品后病情得到了明显改善。
因此，医疗保险局在审核过程中存在不合理之处。
同时，法院认为，医疗保险局在审核过程中未严格按照规章制度进行，存在程序违法。
[医疗保险案例分析]医疗保险案例
![[医疗保险案例分析]医疗保险案例](https://img.taocdn.com/s3/m/f9ec3da3aff8941ea76e58fafab069dc51224715.png)
[医疗保险案例分析]医疗保险案例医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担。
本文将通过分析几个医疗保险案例，深入了解医疗保险的运行机制和实际效果。
案例一：某地城乡居民基本医疗保险某地为缩小城乡医疗待遇差距，提高城乡居民的医疗保障水平，推出了城乡居民基本医疗保险制度。
该制度覆盖了全体城乡居民，包括成年人、未成年人以及老年人。
缴费标准根据年龄段分为几个档次，缴费年限与报销比例挂钩。
在一个居民家庭中，父亲参加了城乡居民基本医疗保险，母亲和两个孩子则未参加。
某年，父亲因意外事故受伤，住院治疗共花费了8万元。
经过城乡居民基本医疗保险报销，最终自付费用仅为2万元。
而在同一年，母亲因患重病住院，治疗费用共计15万元。
由于未参加医疗保险，全部费用需自行承担，给家庭带来了沉重负担。
案例二：某企业员工医疗保险某企业为员工提供了全面的医疗保险制度，包括基本医疗保险、大病保险和商业补充医疗保险。
企业缴费比例较高，员工个人缴费比例较低。
案例三：某地医疗救助制度某地为解决贫困群众“因病致贫、因病返贫”问题，推出了医疗救助制度。
该制度针对低收入家庭、五保户等特殊群体，提供了一定的救助金额。
在一个贫困家庭中，夫妻双方均因病失去了劳动力，家庭收入来源有限。
得益于医疗救助制度的实施，他们在治疗疾病时获得了一定的经济帮助，缓解了家庭贫困状况。
在医疗保险和医疗救助的共同作用下，这个家庭逐步走出了困境。
重点和难点解析：医疗保险制度的设计与实施1. 医疗保险的覆盖范围：在案例中，某地城乡居民基本医疗保险制度覆盖了全体城乡居民，包括成年人、未成年人以及老年人。
这样的设计使得医疗保险制度能够惠及更广泛的人群，提高了社会公平性。
2. 缴费标准与报销比例的挂钩：案例中提到，缴费标准根据年龄段分为几个档次，缴费年限与报销比例挂钩。
这种挂钩机制激励了居民按时缴费，同时也能够根据个人的缴费水平享受到相应的报销比例，体现了公平性与激励性的结合。
基本医疗保险资格或者待遇认定案例
基本医疗保险资格或者待遇认定案例在我国，基本医疗保险制度的建立健全为广大人民群众提供了保障。
然而，在实际操作中，医疗保险资格认定和待遇认定仍存在一定的难题。
本文将通过几个案例分析，探讨医疗保险资格和待遇认定的相关问题，并提出一些建议。
一、基本医疗保险资格认定案例概述案例1：李某，因长期患病，家庭经济困难，申请基本医疗保险资格。
经过核实，李某符合我国医疗保险政策规定，予以认定为医疗保险资格。
案例2：王某，曾因违法行为被取消医疗保险资格，后改过自新，重新申请医疗保险。
根据相关政策，王某经过一定期限后，恢复了医疗保险资格。
二、待遇认定案例概述案例1：赵某，因病住院治疗，提交医疗保险待遇申请。
经审核，赵某的病情符合医疗保险支付范围，予以认定为医疗保险待遇。
案例2：陈某，因病情严重，治疗费用高昂，虽然参加了医疗保险，但仍需自行承担部分费用。
经核实，陈某的治疗费用符合医疗保险待遇支付标准，但尚有部分费用需自理。
三、案例分析与启示从以上案例可以看出，基本医疗保险资格和待遇认定的核心在于政策的执行和审核。
在实际操作中，有以下几点值得关注：1.政策宣传和解读：提高广大群众对医疗保险政策的了解和认识，减少误解和矛盾。
2.审核流程公开透明：简化审核流程，提高工作效率，确保公平公正地对待每一个申请人。
3.待遇支付标准合理制定：合理制定待遇支付标准，既要保障群众基本医疗需求，又要兼顾医疗保险基金的可持续性。
四、提升医疗保险资格与待遇认定的建议1.完善政策法规：健全医疗保险法规体系，明确医疗保险资格和待遇认定的标准和流程。
2.加强业务培训：提高经办人员和审核人员的业务素质，确保政策执行的一致性和准确性。
3.优化服务模式：探索线上线下相结合的服务模式，方便群众办事，提高服务质量。
4.加大监管力度：加强对医疗保险资格和待遇认定的监管，防范欺诈骗保行为，维护医疗保险基金的安全。
总之，基本医疗保险资格和待遇认定是关系到广大群众切身利益的问题。
医疗保险案例分析
医疗保险案例分析本文是关于医疗保险案例分析，仅供参考，希望对您有所帮助，感谢阅读。
社会医疗保险案例篇1去年的6月2日中午，我接到了曾是我同事的W小姐的电话：X先生一家出车祸了!(X先生是W小姐的亲戚，她离开保险行业后托付我帮忙服务X先生一家的保单)。
当天傍晚我赶到了花都区人民医院，看望躺在病床上缠满绷带的X先生夫妇。
原来，6月1日深夜X先生一家三口外出游玩后自驾车回家，在花都山前大道小车失控翻下路基，X先生年仅3岁的女儿当场死亡，重伤的夫妻俩爬出小车呼救后不支晕倒，路人发现后报警，120将他们送进医院抢救。
这次交通事故X先生的车几乎报废，住院治疗X先生夫妻俩共用去了53555.84元。
X先生的车险、一家三口的人身保险都是在平安保险投保的，小孩在幼儿园也投保了一份学生平安保险，出院后车险理赔了车损险、车上人员座位险共10万元，意外医疗保险、住院医疗保险以及小孩的人身保险和学生平安保险共理赔了75517.98元，也就是这次交通意外X先生总共获保险赔付175517.98元。
当我将理赔通知送到X先生手上时，他无限感慨以前对保险认识不深，以为社会医保可以解决一切问题，只因W小姐是亲戚才买了点保险，想不到……由于手臂和腿都在事故中骨折需钉上钢板固定，所以1年后X先生和太太还要再次动手术将钢板取出，他们很关注这笔手术费用还能否获得保险公司的理赔，我安慰他们，他们在平安保险投保了涵盖重疾医疗、意外医疗、住院医疗费用的保险，且住院医疗是保证续保的，X先生本人当年度的意外医疗保额也没用完，所以未来拆固定的手术费用，X先生可以申请意外医疗、住院医疗费用这两项的理赔，X太太也能申请住院医疗费用的理赔(她伤势较重医疗费用较高，已将她的当年度意外医疗险保额用完)。
社会医疗保险案例篇2龙某于1997年7月与我公司签订了为期5年的劳动合同,工作岗位是施工员.20xx年春节,其儿子玩烟花烧瞎了左眼,龙某既要上班,又要为儿子的医药费奔波,终因忧劳成疾,20xx年4月被确诊为分裂性精神病.从20xx年5月起,龙某不再上班,被送往精神病医院治疗.20xx年5月10日,我公司认为龙某6个月的医疗期满,且劳动合同依顺延后亦届满为由,向龙某开具退工单,并停止支付龙某的医疗待遇.龙某的妻子作为法定代理人,多次找我公司协商,强调龙某患的是特殊疾病,且龙某尚在住院,不能认定其劳动合同终止.请问以上两种观点,到底是哪种正确?本案其实是一起用人单位在职工患病后医疗期未满的情况下解除劳动合同的争议.劳动者在医疗期内,享受国家规定的医疗保险待遇,这是法律赋予劳动者的基本权利.原劳动部1995年颁布实施的《企业职工因患病或非因工伤医疗期规定》第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。
医疗保险的创新与改革实践案例分析
医疗保险的创新与改革实践案例分析在医疗保险的创新与改革实践中，我们可以发现许多有意义的案例。
本文将对其中几个典型案例进行分析，以期进一步了解医疗保险的发展和应用。
案例一：社区医保模式推动基层医疗保险发展随着城市化进程的加快，城市人口增多，医疗资源分配的不均衡问题越来越突出。
为了解决这一问题，一些地方政府尝试引进社区医保模式，通过基层医疗保险的发展，将医疗服务覆盖到更广泛的人群中。
社区医保模式的核心是建立一个覆盖社区居民的基层医疗保险体系，通过各类保险机构统筹和管理医疗资源，缓解了优质医疗资源短缺的问题。
同时，通过社区医保模式，居民可以享受到更加优惠的医疗保险待遇，有效降低了居民的医疗费用负担。
案例二：跨省医疗保险互认机制促进就医便利性在过去，由于医疗保险制度的不同和医疗费用结算的限制，患者往往难以跨省就医。
为了解决这一问题，一些地方政府尝试建立跨省医疗保险互认机制，以提高患者的就医便利性。
跨省医疗保险互认机制的实施，实质上打破了医疗保险的地域限制，使参保人员能够在外地就医时享受到相应的医疗保险待遇。
这不仅给参保人员带来了很大的便利，也在一定程度上促进了医疗资源的合理分配。
案例三：电子医保卡促进信息共享传统的医疗保险卡往往只能在一家医院使用，医疗信息的共享有一定的局限性。
为了解决这一问题，一些地方政府开始推广电子医保卡，以改善医疗信息的共享和管理。
电子医保卡可以通过数字化的方式记录医疗保险参保人员的个人信息和就医记录，实现了医疗信息的共享和管理。
参保人员可以通过电子医保卡在不同的医疗机构就医，医疗机构之间也可以通过电子医保卡来实现医疗费用结算和信息共享。
综上所述，医疗保险的创新与改革实践在不断推动医疗保险制度的进步和完善。
从社区医保模式到跨省医疗保险互认机制，再到电子医保卡的推广，这些案例都说明了医疗保险改革的积极意义和取得的成绩。
相信未来，在医疗保险的探索中，还会有更多的创新和实践出现，为人们的医疗保障提供更好的服务。
医疗保险案例分析
医疗保险案例分析医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。
以下是店铺分享给大家的关于社会医疗保险案例，一起来看看吧!社会医疗保险案例篇1去年的6月2日中午，我接到了曾是我同事的W小姐的电话：X 先生一家出车祸了!(X先生是W小姐的亲戚，她离开保险行业后托付我帮忙服务X先生一家的保单)。
当天傍晚我赶到了花都区人民医院，看望躺在病床上缠满绷带的X先生夫妇。
原来，6月1日深夜X先生一家三口外出游玩后自驾车回家，在花都山前大道小车失控翻下路基，X先生年仅3岁的女儿当场死亡，重伤的夫妻俩爬出小车呼救后不支晕倒，路人发现后报警，120将他们送进医院抢救。
这次交通事故X先生的车几乎报废，住院治疗X先生夫妻俩共用去了53555.84元。
X先生的车险、一家三口的人身保险都是在平安保险投保的，小孩在幼儿园也投保了一份学生平安保险，出院后车险理赔了车损险、车上人员座位险共10万元，意外医疗保险、住院医疗保险以及小孩的人身保险和学生平安保险共理赔了75517.98元，也就是这次交通意外X先生总共获保险赔付175517.98元。
当我将理赔通知送到X先生手上时，他无限感慨以前对保险认识不深，以为社会医保可以解决一切问题，只因W小姐是亲戚才买了点保险，想不到……由于手臂和腿都在事故中骨折需钉上钢板固定，所以1年后X先生和太太还要再次动手术将钢板取出，他们很关注这笔手术费用还能否获得保险公司的理赔，我安慰他们，他们在平安保险投保了涵盖重疾医疗、意外医疗、住院医疗费用的保险，且住院医疗是保证续保的，X先生本人当年度的意外医疗保额也没用完，所以未来拆固定的手术费用，X先生可以申请意外医疗、住院医疗费用这两项的理赔，X太太也能申请住院医疗费用的理赔(她伤势较重医疗费用较高，已将她的当年度意外医疗险保额用完)。
社会医疗保险案例篇2龙某于1997年7月与我公司签订了为期5年的劳动合同,工作岗位是施工员.2002年春节,其儿子玩烟花烧瞎了左眼,龙某既要上班,又要为儿子的医药费奔波,终因忧劳成疾,2002年4月被确诊为分裂性精神病.从2002年5月起,龙某不再上班,被送往精神病医院治疗.2003年5月10日,我公司认为龙某6个月的医疗期满,且劳动合同依顺延后亦届满为由,向龙某开具退工单,并停止支付龙某的医疗待遇.龙某的妻子作为法定代理人,多次找我公司协商,强调龙某患的是特殊疾病,且龙某尚在住院,不能认定其劳动合同终止.请问以上两种观点,到底是哪种正确?本案其实是一起用人单位在职工患病后医疗期未满的情况下解除劳动合同的争议.劳动者在医疗期内,享受国家规定的医疗保险待遇,这是法律赋予劳动者的基本权利.原劳动部1995年颁布实施的《企业职工因患病或非因工伤医疗期规定》第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。
医疗保险案例分析(DOC 20页)
医疗保险案例分析案例一：首例医保白内障手术 600元重见光明【案例描述】日前（3月28日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。
老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。
何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。
而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。
何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。
沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。
同时，还增加了先进的医疗设备。
例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等；【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。
注：患者：王景山，82岁，老年性白内障单位：沈阳三盟建设集团有限公司总费用：2515元其中：个人支付639元个人账户127元医保统筹基金为老人支付1749元案例二：高薪不能代替保险【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。
当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。
医疗保险案例分析
医疗保险案例分析在当今社会，医疗保险对于每个人来说都至关重要。
它不仅为我们在面临疾病时提供了经济上的保障，也让我们能够更加安心地接受医疗服务。
接下来，让我们通过几个具体的案例来深入了解医疗保险的实际应用和可能面临的问题。
案例一：李女士的住院理赔纠纷李女士购买了一份商业医疗保险，在一次生病住院后，她向保险公司提出了理赔申请。
然而，保险公司却以李女士在投保前未如实告知自己的既往病史为由，拒绝了她的理赔请求。
李女士感到非常委屈，她表示自己在投保时并不知道某些轻微的症状也需要告知。
而且，在投保的相关文件中，对于告知事项的描述也比较模糊，让她难以准确判断。
这个案例反映出了在医疗保险中，如实告知义务的重要性以及相关条款清晰明确的必要性。
对于保险公司来说，在设计保险产品和制定投保规则时，应当尽可能以通俗易懂的方式向投保人说明如实告知的范围和重要性。
同时，对于投保人来说，也要认真阅读和理解保险条款，如实告知自己的健康状况，避免在理赔时产生纠纷。
案例二：王先生的医保报销难题王先生参加了城镇职工基本医疗保险，在一次手术治疗后，他发现部分医疗费用无法得到报销。
经过了解，原来是因为他所使用的一些药品和治疗项目不在医保报销范围内。
王先生对此感到困惑和不满，他认为自己在治疗过程中无法选择使用哪些药品和治疗项目，而这些不在报销范围内的费用却给他带来了沉重的经济负担。
案例三：张大爷的异地就医困扰张大爷跟随子女在外地生活，不巧生病需要住院治疗。
然而，在异地就医的过程中，他遇到了诸多麻烦。
首先是医保报销的手续繁琐，需要来回奔波办理各种证明和审批；其次是报销比例相对较低，自己承担了较多的费用。
张大爷的遭遇反映了异地就医在医疗保险中的难点问题。
为了解决这一问题，相关部门需要进一步简化异地就医的报销流程，提高信息化水平，实现医保信息的互联互通。
同时，逐步提高异地就医的报销比例，保障参保人员在异地能够享受到公平合理的医疗保障待遇。
案例四：赵女士的重疾险赔付争议赵女士购买了一份重大疾病保险，在被确诊患有某种重大疾病后，向保险公司申请赔付。
医疗保险欺诈案例分析
医疗保险欺诈案例分析摘要：本文以某医疗保险欺诈案例为例，深入分析了案件的背景、欺诈手段、欺诈行为的影响和法律责任。
通过这个案例，探讨了医疗保险欺诈的现状和对策，并提出了加强监管、完善法律法规以及加强公众宣传等建议，以减少医疗保险欺诈行为对社会的不良影响。
1. 案件背景某医疗保险欺诈案件主要涉及A公司和B医院之间的合作关系。
A公司是一家医疗保险公司，提供医疗保险服务；B医院是一家大型医疗机构，为患者提供医疗服务。
2. 欺诈手段A公司与B医院相互勾结，通过虚构患者、虚假报销等手段进行医疗保险欺诈。
具体手段包括：（1）虚构患者：A公司与B医院合谋虚构患者的身份，并为其开立假医保卡和医保账户，以获得医疗保险金；（2）虚假报销：A公司与B医院合谋，提交虚假的医疗费用报销单据，通过虚报费用、重复报销、非必要医疗等手段获取非法利益。
3. 欺诈行为的影响（1）对医疗保险公司的影响：医疗保险欺诈行为导致医疗保险公司支付不必要的费用，增加了公司的经济负担，影响其经营健康；（2）对医疗机构的影响：医疗机构参与医疗保险欺诈行为损害了其声誉和诚信度，对患者造成了不良影响；（3）对患者的影响：医疗保险欺诈降低了医疗服务的质量，加大了患者的经济负担，影响了患者的健康权益。
4. 法律责任医疗保险欺诈行为违反了《中华人民共和国刑法》第二百八十七条之规定，属于以非法占有为目的的欺诈行为，构成刑事犯罪。
根据该法律条款，对于参与医疗保险欺诈的个人和单位，应依法追究刑事责任，并承担相应的刑事处罚。
5. 对策与建议（1）加强监管：政府和监管机构应加强对医疗保险行业的监管，加大对医疗保险欺诈行为的打击力度，建立完善的监管制度和机制；（2）完善法律法规：法律界和相关部门应通过修订和完善法律法规，加大对医疗保险欺诈行为的惩罚力度，提高违法成本；（3）强化公众宣传：通过媒体和宣传渠道，加强对医疗保险欺诈行为的宣传，提高公众的法律意识和自我保护意识，减少医疗保险欺诈行为的发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险案例分析
导读：本文是关于医疗保险案例分析，希望能帮助到您！
社会医疗保险案例篇1
去年的6月2日中午，我接到了曾是我同事的W小姐的电话：X先生一家出车祸了!(X先生是W小姐的亲戚，她离开保险行业后托付我帮忙服务X 先生一家的保单)。
当天傍晚我赶到了花都区人民医院，看望躺在病床上缠满绷带的X先生夫妇。
原来，6月1日深夜X先生一家三口外出游玩后自驾车回家，在花都山前大道小车失控翻下路基，X先生年仅3岁的女儿当场死亡，重伤的夫妻俩爬出小车呼救后不支晕倒，路人发现后报警，120将他们送进医院抢救。
这次交通事故X先生的车几乎报废，住院治疗X先生夫妻俩共用去了53555.84元。
X先生的车险、一家三口的人身保险都是在平安保险投保的，小孩在幼儿园也投保了一份学生平安保险，出院后车险理赔了车损险、车上人员座位险共10万元，意外医疗保险、住院医疗保险以及小孩的人身保险和学生平安保险共理赔了75517.98元，也就是这次交通意外X先生总共获保险赔付175517.98元。
当我将理赔通知送到X先生手上时，他无限感慨以前对保险认识不深，以为社会医保可以解决一切问题，只因W小姐是亲戚才买了点保险，想不到……由于手臂和腿都在事故中骨折需钉上钢板固定，所以1年后X先生和太太还要再次动手术将钢板取出，他们很关注这笔手术费用还能否获得保险公司的理赔，我安慰他们，他们在平安保险投保了涵盖重疾医疗、意外医疗、住院医疗费用的保险，且住院医疗是保证续保的，X先生本人当年
度的意外医疗保额也没用完，所以未来拆固定的手术费用，X先生可以申请意外医疗、住院医疗费用这两项的理赔，X太太也能申请住院医疗费用的理赔(她伤势较重医疗费用较高，已将她的当年度意外医疗险保额用完)。
社会医疗保险案例篇2
龙某于1997年7月与我公司签订了为期5年的劳动合同,工作岗位是施工员.20xx年春节,其儿子玩烟花烧瞎了左眼,龙某既要上班,又要为儿子的医药费奔波,终因忧劳成疾,20xx年4月被确诊为分裂性精神病.从20xx 年5月起,龙某不再上班,被送往精神病医院治疗.20xx年5月10日,我公司认为龙某6个月的医疗期满,且劳动合同依顺延后亦届满为由,向龙某开具退工单,并停止支付龙某的医疗待遇.龙某的妻子作为法定代理人,多次找我公司协商,强调龙某患的是特殊疾病,且龙某尚在住院,不能认定其劳动合同终止.请问以上两种观点,到底是哪种正确?
本案其实是一起用人单位在职工患病后医疗期未满的情况下解除劳动合同的争议.劳动者在医疗期内,享受国家规定的医疗保险待遇,这是法律赋予劳动者的基本权利.原劳动部1995年颁布实施的《企业职工因患病或非因工伤医疗期规定》第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。
鉴于一些特殊疾病的医疗需要较长的时间，原劳动部在《关于贯彻执行若干意见》第76条及关于贯彻执行的通知》第2条均规定，对某些患特殊病(癌症、精神病、瘫痪等)的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。
1995年《广州市劳动局转发劳动部关于患病或非因工负伤医疗期规定的通知》第6条也规定，职工因病或非因工负伤超过医疗期限仍在医院治疗的，单位不得解除劳动合同。
因此，龙某的6个月医疗期虽过，但因其是患特殊疾病，
其医疗期应延顺，如果龙某的病一直未治好，其依法可获长达24个月的医疗期，(如果经申请获得劳动保障部门和企业的同意，还可以在24个月的基础上顺延)所以贵公司在龙某患精神病才13个月未痊愈就解除其劳动合同，显然是违法的。
社会医疗保险案例篇3
客户的母亲，55岁，家庭主妇，没有购买社保;主要想获得的保障：医疗保险，预算费用3000元/年左右。
首先，为母亲在户口所在地加入医保(城镇居民医保或者农村合作医疗)，这是基本保障，万一生病住院可以报销一部分费用。
其次，考虑意外保障，一般以意外卡单为主。
意外卡单一年只要很少的钱，意外保障却很全，是个很不错的选择。
最后，可考虑购买商业医疗保险。
由于客户母亲已55岁，投保商业医疗保险需要体检。
但很多家公司都有产品适合的，就是保费偏高一些。
考虑以下两个方案：
方案一：中英人寿吉祥如意B款附加住院费用医疗保险2份，保险责任如下:
患保险合同所列任何一种重大疾病，赔付3万;意外或疾病住院医疗费用每次最高报销4000元，手术费5000元，住院前后门诊费用1000元，住院报销保险可续保至66周岁，大病险保至85岁。
85岁生存满期返还30000元。
缴费20xx年。
另外可配一张100元的意外险卡单，补充意外伤害医疗的费用。
老年人大都骨质疏松，也是属于非常容易受伤害的弱势群体。
年缴保费3153元，住院费用医疗保险会随着年龄的增大而增加。
方案二：中国人保健康保险住院费用推荐版2档：
社保范围内报销90%，住院治疗费用每年最高可报销10万元，历年累
计报销额度最高为40万。
这是纯消费型保险，可续保至69岁，保费会随着年龄的增加而增加。
55至59岁档，年缴保费3937元。