居民门诊统筹协议

大冶市城镇居民基本医疗保险定点

门诊医疗服务协议

甲方：大冶市医疗保险局

乙方：

为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人员享受基本医疗服务，根据冶政发[2008]118号《大冶市城镇居民基本医疗保险实施细则》的有关规定，甲方确定乙方为其所在地参保居民提供基本医疗保险定点门诊医疗服务，并签订如下协议。

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市及本市有关城镇居民基本医疗保险的各项规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和工作人员遵守医疗保险的各项规定，双方有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方根据医疗保险的有关规定及本协议为参保居民提供基本医疗门诊服务，应设立相应的管理机构，制定规章制度，配备专（兼）职管理人员、与甲方共同做好定点门诊医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保居民病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保居民信息相关资料，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方应认真学习居民医保政策，并在本单位显要位置设置“城镇居民基本医疗保险政策宣传栏”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保居民公布，且能作出正确的解释。

第六条乙方所使用的医疗管理软件，应留有同甲方基本医疗保险管理系统相连接的接口，甲方负责组织与基本医疗保

险计算机管理有关的人员培训，并提供基本医疗保险计算机管理软件和维护。乙方承担与甲方联网的通讯费用软件升级和维护费用。

第七条乙方应加强居民普通门诊政策的宣传，设置宣传专栏和投诉箱，建立意见反馈机制，公布《药品目录》及药品价格，乙方能向全市参保职工公开承诺“医疗服务最优，药品质量最真，药品价格最低”。

第八条参保居民在乙方就诊发生医疗事故时，按医疗事故管理办法进行处理，甲方不承担由此发生的费用。同时，乙方应自事故发生之日起二日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第九条乙方必须为参保居民提供全天24小时的诊疗服务，耐心解答参保居民的咨询，必须使用《国家基本药物目录》内的药品，严格按照《处方书写规范》（卫生部令第53号）的要求用药，切实减轻参保居民的医疗费用负担。

第十条乙方应为参保居民提供医保专用就诊病历或医保专用处方，乙方在参保居民就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方要规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整；门诊处方必须有就诊人签字并留有联系方式，门诊处方至少应保存3年。

第十一条要认真执行医疗规范，确保医疗质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费。

第十二条参保居民在乙方就诊，乙方不得收取挂号费和普通门诊诊查费，除药品和一次性医用耗材外，其它医疗保险范围内的门诊费用降低标准收费，降低比例不低于15%。

第十三条参保居民持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第十四条乙方无正当理由，不得拒绝参保居民按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第十五条参保居民持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时、乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

第十六条在一个结算年度内，参保居民符合医疗保险规定支付范围的门诊费用，第一档参保居民累计金额在50元以上至350元以内的费用，门诊统筹基金报销50%，累计金额不足50元和超过350元以上的费用由个人支付；第二档参保居民累计金额在50元以上至650元以内的费用，门诊统筹基金报销50%，累计金额不足50元和超过650元以上的费用由个人支付。

第十七条乙方按规定（月、双月、季）将参保居民使用个人帐户在乙方购药清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十八条乙方于次月的10号前为办理申请上月处方药品费用暂付事宜，甲方按居民门诊统筹管理规定审核后按期支付给乙方，本年度最后一个月的药品费用留作医疗保险服务质量考核保证金，在次年的第一个月内根据上年度考核结果，予以结算。

第十九条甲方如发现重复核付的药品费用，应在下期支付款中扣除追赶回。

第二十条乙方向甲方呈送审核的药费资料中，如有下列情况之一者甲方除拒付相关费用外并予以2000-4000元违约金的处罚：

（一）凡处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，而乙方仍予以受理的；

（二）处方填写不完整，未经患者（或亲属）签字处方，无患者（或亲属）联系方式处方；

（三）未依照处方调剂的，即处方调剂内容与上传信息不符的；

（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围的；

（五）不及时维护药品、诊疗项目信息工作，因诊疗、药品对应不及时导致参保居民完全自费的；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分甲方有权追回。

第二十二条为确保医保基金的合理使用，甲方将对乙方进行定期或不定期稽查。经稽查，有下列情况之一者甲方除拒付相关费用外并予以5000-10000元违约金的处罚，情节严重者取消其定点资格。

（一）接诊医生、发药人员不认真进行身份和证件识别，为冒名就医者提供方便的；

（二）乙方有出售假药、劣药；

（三）以药品串换成保健药品、生活用品及其他非药品；

（四）接诊医生、发药人员配售与该病种不符药品；

（五）违反基本医疗保险用药规定，开大处方，不按规定超量开药（一次输液处方药物剂量，一般病症不得超过3日量，特殊病情可根据病情发展酌情续加，一天处方金额不超过150元；对只需口服药物治疗的患者，每种药物不得超过5日剂量；对确需长期口服药物支持的慢性病（参照职工慢性病种）一般一次处方量控制在15日内，一天处方金额不超过60元。

（六）弄虚作假，不收取个人自付费用，以及与参保居民合谋骗取医保基金等违规情况。

第二十三条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据进货、结存及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第二十四条甲方向乙方提供医疗保险前台使用软件并对软件进行升级。

第二十五条本协议有效期自2013年1月1日起至2013年12月31日止。