水肿的诊断、鉴别诊断
脑水肿的鉴别诊断，首选磁共振检查曹阳
脑水肿的鉴别诊断，首选磁共振检查曹阳发布时间：2023-06-24T02:11:17.233Z 来源：《中华医学信息导报》5期作者：曹阳[导读] 脑水肿是脑内疾病的一种常见基础病理改变，而不同的疾病引起的脑水肿在类型和影像表现上也会有所差异，所以在治疗原则上也会有所不同。
平顶山河舞总医院医学影像科河南省 462500脑水肿是脑内疾病的一种常见基础病理改变，而不同的疾病引起的脑水肿在类型和影像表现上也会有所差异，所以在治疗原则上也会有所不同。
脑水肿本身是一种非常常见的病理现象，指的是脑组织含水量增加，引起脑容积增大的病理问题，是脑组织对各种致病因素所产生的反应。
需要注意的是脑水肿和脑积水本质上是两个完全不同的概念，脑水肿是因各种原因所导致的脑细胞或脑组织内水分增加，引起脑容积增大；而脑积水则是因为各种原因导致脑室系统内脑脊液增加引起脑室系统扩大。
因此从相应的治疗原则来看，轻度脑水肿会使用脱水类药物，重症脑水肿则会根据病因采取手术治疗等；而轻度脑积水的治疗方法是使用脱水药物，降低颅内压，比较严重的脑积水则要考虑采取分流手术。
在生活当中，很多朋友们都会因为外伤而出现脑水肿，这种脑水肿的原因是因为血脑屏障和细胞膜代谢功能出现损害，导致液体自血管内渗出，积聚于脑细胞外间隙和脑细胞之内（如果脑部破坏影响到功能区、丘脑和脑干区域，则说明病情非常严重）。
当脑水肿非常严重时，不仅会导致颅内压升高，同时还会产生继发性脑组织损伤和神经功能障碍等问题。
临床上脑水肿通常多见于神经系统疾病，例如颅脑外伤、脑血管疾病和颅内感染者群体当中，并且脑水肿单纯用肉眼很难察觉，所以危害性非常大，患者会表现为头痛、头晕、喷射性呕吐、嗜睡、昏迷、瘫痪、失语和肢体活动障碍等，假如您或您身边的朋友出现了以上类似症状时，请务必高度重视前往医院进行检查诊断。
脑水肿的诊断主要是通过影像学检查来明确不同的脑水肿病因，以及脑水肿所引起的各类继发性改变，按照脑水肿所形成的病理基础进行分类，会有着不同的病因和表现。
水肿患者的鉴别诊断
文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）
水肿通常指皮肤及皮下组织间隙过量
的液体潴留，可表现为局部性或全身性。
全身性水肿主要有心源性水肿、肾源性水
肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液
性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年
性水肿等，可与浆膜腔积液（如腹水、胸
腔积液和心包腔积液等）同时存在。
局部
性水肿多见于局部炎症和过敏、肢体静脉
血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫
病等。
现以一水肿患者的查房实录为例，
板腺出口阻塞，分泌物潴留引起的睑板腺慢性炎性肉芽肿。
儿童及成年人均可罹患。
相对于发病急的麦粒肿，霰粒肿患者的病程缓慢。
眼睑表面皮肤隆起时，可触及硬结，硬块大小不等，大如樱桃，小如绿豆，与皮肤无黏连、无压痛，相应睑结膜面呈紫红或灰红色隆起。
多发生在上睑，也可上、下睑并发，可单个亦可多个同时或先后发生。
小型者可自行吸收，较大的则很难吸收，一般结节长期不变，偶。
水肿教案模板范文教学设计
教学目标：1. 了解水肿的定义、病因和分类。
2. 掌握水肿的临床表现、诊断要点和鉴别诊断。
3. 培养学生运用所学知识解决实际问题的能力。
教学重点：1. 水肿的临床表现。
2. 水肿的诊断要点。
教学难点：1. 水肿的鉴别诊断。
2. 水肿的治疗原则。
教学准备：1. 教学课件2. 案例分析材料3. 多媒体设备教学过程：一、导入1. 通过图片展示水肿的临床表现，引发学生思考。
2. 提问：什么是水肿？水肿有哪些分类？3. 导入语：今天我们就来学习水肿的临床表现与诊断。
二、讲授1. 水肿的定义、病因和分类- 定义：水肿是指组织间隙液体积聚过多，导致局部或全身肿胀。
- 病因：分为心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、淋巴性、内分泌性等。
- 分类：根据病因和临床表现，可分为全身性水肿和局部性水肿。
2. 水肿的临床表现- 皮肤肿胀、弹性降低。
- 按压后凹陷，即凹陷性水肿。
- 体重增加。
- 腹部、胸部、下肢等部位出现明显肿胀。
3. 水肿的诊断要点- 病史采集：了解患者的病因、病程、症状等。
- 体检：观察患者的皮肤、体重、腹围、下肢等部位的变化。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血脂等。
- 影像学检查：B超、CT、MRI等。
4. 水肿的鉴别诊断- 淋巴水肿：表现为局部肿胀，皮肤硬结，有疼痛感。
- 肿瘤性水肿：表现为局部肿胀，伴有疼痛、肿块等。
- 脂肪性水肿：表现为局部肿胀，皮肤柔软，有弹性。
三、巩固1. 选择题：判断下列说法是否正确。
A. 水肿是心源性、肾源性、肝源性等疾病引起的。
B. 水肿的诊断主要依靠病史和体检。
C. 水肿的鉴别诊断主要依据临床表现。
2. 主题升华：水肿是一种常见的疾病，了解其临床表现和诊断要点，有助于我们早期发现、早期治疗。
四、小结1. 教师总结：水肿是一种常见的疾病，掌握其临床表现和诊断要点，对于临床医生具有重要意义。
2. 师生共同总结：通过今天的学习，我们了解了水肿的定义、病因、临床表现、诊断要点和鉴别诊断。
水肿的鉴别诊断
C.毛细血管壁通透性增加
20.表现为非凹陷性水肿的疾病是:
A.急性肾炎
B.肾病综合征 C.右心衰竭
D.经前期紧张综合征 E.甲状腺功能减退症
21.水肿伴大量蛋白尿常见于:
A.肾源性水肿
B.营养不良性水肿 C.局部静脉血栓形成
D.甲状腺功能减退 E.局部淋巴回流受阻
18B 19B 20E 21A
不包括内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等
2、按有无凹陷分类
凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等
非凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不 明显或没有凹痕 病因：粘液性水肿(组织液蛋白含量较高)； 丝虫病（淋巴液回流受阻）
凹 陷 性 水 肿
体循环瘀血→肝脏瘀血→白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓
肺循环
右心室 肺动脉 （静脉血 动脉血）肺部毛细血管 肺静脉 左心房
体循环
右心房 上、下腔静脉
各级静脉 全身毛细血管（动脉血 静脉血）
各级动脉 主动脉 左心室
特点： 首先出现于身体下垂部
位；活动后明显，休息后减 轻或消失（上行性水肿）
对称性、凹陷性水肿
交
+10-----有效滤过压---- -8
换
示
90%
意 图
毛细血管
组织、细胞
毛细淋巴管 10%
组织液的产生
||
（毛细血管内静水压+组织胶渗透压）
|
（组织静水压+血浆胶体渗透压）
三、水肿分类
1、按范围分类
1)全身性水肿：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿 2)局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 3)积液：液体积聚在体腔内（心腔、腹腔、关节腔、心包腔）
小儿常见症状鉴别要点(四)-水肿、血尿
昆明市妇幼保健院王凡写在课前的话水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。
通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。
【一】水肿（一）定义人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。
水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。
发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。
（二）水肿的发病机制在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。
当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。
影响该平衡的主要因素有：第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。
第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。
第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。
第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。
水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。
（三）病因与临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿多见于右心衰竭，为有效循环血量减少，肾的血流量减少，继发性醛固酮增多，引起水钠潴留以及静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
常表现在躯体的下垂部位，行走活动以后明显，休息后减轻或者消失，颜面部一般不浮肿。
水肿的中医辨证论治
现代医学多用于：急性肾炎水肿、血管神经性水肿， 腱鞘积液等。
（五）阴水--脾阳虚衰
主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹
（三）阳水--水湿滞留
主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，
胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。
治法：化湿健脾，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮加减
桂枝10白术20猪苓20茯苓30泽泻10桑白皮10
陈皮10大腹皮15茯苓皮20生姜皮10 苍术10 葶苈子10
（四）阳水--湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热
西医对应疾病参考：急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，慢 性肾炎急性发作 等属于风水泛滥证的。
（二）阳水--湿毒浸淫
主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，
身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数。 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白 皮10克，生姜6克，甘草6克，金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g， 紫花地丁6g，紫背天葵6g 。 西医对应疾病：以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮 肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、水痘、 玫瑰糠疹、过敏性皮炎等。急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒 性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、妊娠期黄疸等 。
茯苓10 白芍10 附子（炮、去皮、破八）10 白术20 甘草5 生姜10 现代医学多用于：肝、肾、心性水肿，耳源性眩晕 等属于脾肾阳虚者。
水肿鉴别诊断
5、内分泌代谢疾病所致水肿
(4)原发性醛固酮增多症； 水肿特点： ①下肢及面部水肿； ②有高血压、肌无力及周期性瘫痪、低血
钾、高血钠、血容量增加等。
8、药物所致水肿
常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激 素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂等。
水肿特点：在用药后发生，停药后消失
9、血清病所致水肿
常见病因：注射动物血清而引起的过敏 性疾病 。
水肿特点：眼睑、颜面、手足等部位水 肿
伴随症状：发热、皮疹、关节痛、淋巴 结肿痛等，尿常规检查可呈现一过性蛋 白尿 。
1、心源性水肿
体征：黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静 脉回流征阳性，胸骨左缘第3-4肋间可闻 及舒张期奔马律(右心奔马律)，肝肿大和 压痛，晚期可出现黄疽。
2、肾源性水肿
常见病因：肾炎、肾病综合征 ； 水肿特点：
（1）早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿 ； （2）水肿的分布与体位关系不大 ； （3）伴血压升高、尿改变 ； （4）重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白 血症及高胆固醇血症 （肾病综合症）
5、内分泌代谢疾病所致水肿
(5)糖尿病； (6)经前期紧张综合征 水肿特点：
①眼睑、踝部与手部的轻度水肿； ②多于月经前7—14天出现，月经来潮后 消退，呈周期性； ③可有乳房胀痛、下腹沉重感； ④部分病人有明显的神经症状。
6、妊娠性水肿
常见病因：妊娠高血压综合征 、围生心肌 病 、子宫压迫盆腔静脉所致水肿 。
全身性水肿
妊娠性水肿 结缔组织病所致水肿 药物所致水肿 血清病所致水肿 蛋白丢失性胃肠病 特发性水肿 其他原因所致的功能性水肿
诊断学—水肿
患者常伴有： 黄疸、肝肿大、脾肿大、 肝掌、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等体征。
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
全身性水肿——营养不良性
低蛋白血症 维生素B1缺乏
血浆胶体渗透压
组织压降低
水肿
特点：
水肿前有体重减轻、 消瘦、水肿重
病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人
◇维生素B1缺乏 维生素B1缺乏病是由于机体维生素B1（又称硫胺素）不 足或缺乏所引起的全身疾患，临床上习惯称本病为脚气病。 该病主要特征： 多发性神经炎 肌肉萎缩 组织水肿 心脏扩大 循环失调 胃肠症状
病因与临床表现(补充) 水肿的特点 1.性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：
◇液体相对密度低于1.015 ◇蛋白含量低于25g/L ◇细胞数少于100／μL
渗出液： ◇液体相对密度高于1.018 ◇蛋白含量高于30g/L ◇细胞数大于500／μL
2.皮肤特点： ◆隐性水肿：
出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加 可达10% ◆显性水肿： 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷
◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织 间液的流体静压
促使毛细血管内的液体向组织间滤出
◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液 的胶体渗透压
促使组织间液向毛细血管回流
◇平均实际滤过压＝有效流体静压－ 有效胶体渗透压
生理情况下，此值约为20mmHg， 但不引起水肿， 因为淋巴回流起着 非常重要的作用。
◆中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.
◆重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外 阴亦可严重水肿
全身水肿伴腹水
发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调
中医内科学-水肿
五． 分型治疗
重点在于通过水肿各种类型临床症状的分析，使同 学学会这样两点：一．平时自学或上课时，能正确的把 临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部 分，而这三部分均与病机密切相关。二．考试或实习时 ，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推 理病机，这样就能避免死记硬背的学习方法，学会寻找 规律的学习方法。
栓塞性静脉炎、 丝虫病的橡皮肿、 偏瘫的一侧肢体。 。 局部炎症、 过敏。
【病因 病 机】
一．正常生理
肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调 失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。
脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生 湿聚水，泛滥肌肤。
肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降 浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛 滥为害 。
二．病因影响
或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它 病影响，均可导致肺不通调，脾失转 输，肾失开合，终致膀胱气化无权， 三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤 而成水肿。
单一脏器病变
多脏器病变
三．病机演变
病因病邪
1寒热风邪
部位脏腑
肺卫体表
功能失调
肺失宣降，不能 通调水道下输膀胱
临床症候
头面先肿
2痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转输
水肿
本课教学重点
掌握 1 辨证要点 2 分型论治
熟悉 1 病因病机 2 诊断过程
概述
一 、 定义
指体内水液潴留，泛滥肌肤，引 起眼睑、头面、四肢、腹背甚至 全身浮肿，严重者还可伴有胸水 、腹水。
二、历史沿革
《内经》： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。 基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁
下肢水肿怎么鉴别诊断
下肢水肿怎么鉴别诊断下肢出现水肿的症状，表现在生活当中比较常见，引起下肢水肿的原因比较多，除了因为站立时间过长不良习惯以外，多数因为疾病的原因造成的，比如说心脏病患者，肝病患者，或者是肾病患者，常会引起下肢出现水肿，另外甲状腺机能亢进，也可能会诱发这种水肿的现象。
★下肢浮肿临床常见，主要见于以下几种疾病性浮肿。
①心性浮肿，患有各种心脏病病人，当心功能不全时，体循环障碍，使下肢静脉回心血量减少，引起浮肿;②肝性浮肿，各种肝炎发生肝硬变后，由于肝脏合成白蛋白减少，造成低蛋白血症，血浆渗透压降低，可引起厂肢浮肿;③肾性浮肿，急慢性，肾炎或肾病综合征病人，肾小球滤过功能降低，造成体内水钠游留，此外再加上大量的蛋白尿出，产生低蛋白血症，从而引起浮肿;④甲状腺机能低下性浮肿，甲状腺功能低下时，病人真皮层粘多糖沉积，细胞间积聚多量透明质园、硫酸软骨素和水分，可引起下肢浮肿;⑤下肢深静脉病变性浮肿，下肢深静脉炎或下肢静脉瓣膜功能不全时，由于静脉回流受阻，病人可出现下肢浮肿。
★生理性水肿;表现一：有些中年女性，早晨起床后，忽然发现自己的胎胖了一圈，眼险及颜面都有些轻度浮肿，下肢皮肤有凹陷性水肿或紧绷感。
随着一天时间的推移，可逐渐减轻消退。
表现二：有些饮食中习惯于“口重”的人，常常出现下肢浮肿。
表现三：长时间站立、行走、下蹲或坐位时，会发现下肢或双脚“发紧”，女人逛商店是最有体会的了，若稍串休息或改变体位后一段时间，浮肿可自行减轻、消失。
表现四：有些健康的女性在月经来潮前一周或半个月内，出现眼险、手背、脚踩甚至双下胶轻度浮肿，或伴有乳房胀痛、盆腔部沉重感，以及烦躁、易怒、失眠、疲乏、头痛等神经宫能症症状。
表现五：服用某些药物后，胜、手、足出现浮肿，停药后浮肿会逐渐消退。
★下肢水肿的治疗及预防浮肿的病人应针对病因治疗，对于心肝肾疾病引起的下肢浮肿可给予利尿剂，可减轻症状。
甲状腺机能低下者可服用甲状腺素片治疗。
对于下肢深静脉血栓性病变可采取手术。
水肿中医诊疗规范诊疗指南2023版
水肿体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮肿者,称为水肿。
临床一般分为阳水、阴水两大类。
凡因外感风寒湿热所致者为阳水；体弱久病或阳水迁延，反复不愈者为阴水。
由于肺、脾、肾对水液通调、转输、蒸化的功能失常而致。
类似西医学的心、肾、肝等脏器病变，营养不良、内分泌功能失调等原因所引起的水肿。
【诊断】通过详细询问水肿发生发展的情况、水肿性质及其他兼有症状，结合体格检查和有关化验检查等，可鉴别引起水肿的不同原因（见表）。
表水肿鉴别诊断表【治疗】一、辨证论治辨证当分阴阳。
阳水属实，治当发汗利水；阴水多属虚中夹实，治当温阳益气行水。
1.阳水病起迅速，水肿先从头面开始，继及四肢胸腹，身半以上为剧，皮肤光亮而薄，按之紧实，凹陷较易恢复，咳嗽气粗，或伴恶寒发热，小便黄赤短少，大便干结或秘，苔白或腻，脉浮数或沉实。
治法：疏风发表，渗湿利水。
方药举例：苓桂浮萍汤合五皮饮加减。
桂枝5g,浮萍IOg,防风5g,茯苓15g,泽泻10g,五加皮10g,生姜皮3g,大腹皮10g,车前子（包煎）12g o加减：有表证，恶寒明显，咳嗽气粗，去浮萍，加麻黄5g,杏仁10g；烦热者，再加石膏30go咽痛者，加牛劳子10g,板蓝根15g o湿热蕴结，苔黄腻，口干苦，小便赤涩，去桂枝、生姜皮、防风，加苍术IOg,黄柏Ie）g,防己IOg,连翘IOgo皮肤疮疡，加蒲公英15g,紫花地丁15g,银花15g。
腹大有水，喘咳，颈部粗胀，酌加商陆根10g,黑丑10g,尊劳子10g。
2.阴水病势缓慢，或水肿迁延反复不愈，多从下肢开始，继以胸腹上肢头面皆肿，身半以下为剧，皮色浮黄暗滞，按之松软，凹陷深而难复，小便量少色清，大便多酒，苔淡白滑润，质胖，脉沉细迟。
治法：健脾温肾，通阳行水。
方药举例：附子理苓汤合金匮肾气丸加减。
附子5~10g,桂枝5g,白术、茯苓各12g,猪苓、泽泻各IOgo加减：脾虚明显，腹胀、便澹，加党参12g,干姜3g,怀山药12g。
水肿的诊断与鉴别诊断
4、营养不良性水肿
特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等
低蛋白血症 从组织疏松处开始扩展到全身 低垂部位显著
5、其它原因所致的全身性水肿
粘液性水肿
治
甲状腺功能低下产生的非凹
疗
前
陷性水肿，以口唇、眼睑、
下肢胫前较明显
甲状腺功能减退，体内粘蛋白分
治
解代谢障碍，积聚在组织间隙中
水肿分类
凹 陷 性 水 肿
全身性水肿常见病因
心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、
经前期紧张综合征、特发性水肿等
心源性水肿
病因：主要是右心衰 机制： ➢ 有效循环血量↓ →肾血流量↓ → 继发性醛固酮
↑ →钠水潴留（决定水肿程度） ➢ 静脉瘀血→毛细血管内静水压↑ →组织液生成↑
交
+10-----有效滤过压---- -8
换
示
90%
意 图
毛细血管
组织、细胞
毛细淋巴管 10%
组织液的产生
||
（毛细血管内静水压+组织胶渗透压）
|
（组织静水压+血浆胶体渗透压）
水肿分类
1、按范围分类
全身性水肿：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积液：液体积聚在体腔内（心腔、腹腔、关节腔、心包腔）
（决定水肿部位） ➢ 体循环瘀血→脉 （静脉血 动脉血）肺部毛细血管 肺静脉 左心房
体循环
右心房 上、下腔静脉
各级静脉 全身毛细血管（动脉血
静脉血）
各级动脉 主动脉 左心室
特点：
首先出现于身体下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或 消失（上行性水肿）
水肿鉴别诊断报告
④ 血管神经性水肿：多发于颈、胸、腹部，突发突散，水肿部皮肤苍白或有蜡样光泽，水肿的 中央部微凹下，边缘无明显界限。
⑤ 营养不良性水肿：水肿从四肢开始，然后扩展到全身，伴有贫血、消瘦和虚弱。
⑥ 炎性水肿：局部有红、肿、热、痛等炎症反应，伴有机能障碍。
（8）眼睑等皮下疏松部位水肿，少尿或无尿，肾区压痛，高血压，尿中有蛋白质和尿圆柱，应考虑急 性肾炎。Leabharlann 【病例分享】一例犬心力衰竭诱发肺水肿
• 小鹿犬，母，13Y，被领养三天，精神食欲良好，大小便正常， 因夜晚咳嗽频繁前来就诊。
• 患犬精神状态良好，被毛无光泽，体格偏瘦。有清鼻液，夜晚咳 嗽频繁，运动不耐受，听诊心音强，心率不齐，心杂音，肺部湿 罗音明显。T：38.2，R：42，P：132，W：3.35kg。
3．判定水肿的类型，推断发生原因。
（1）根据水肿的发生部位和特点，判定水肿是心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、还是炎性、 过敏性或妊娠性，缩小考虑范围。
① 心源性水肿：多在躯干下部发生对称性水肿，伴有心脏病的症状。
② 肾源性水肿：多发生于眼睑、颜面、阴囊等皮下疏松部位，伴有蛋白尿和尿圆柱等尿液异常。
4．根据伴发的症候群，考虑引起水肿的疾病。
（1）咽喉、颈、胸前、腹下、乳房等局部皮肤炎性水肿，初有热痛，后热痛消失，发生坏死和溃疡， 伴有高热，应考虑炭疽。
（2）外伤感染，病初伤口周围弥散性炎性水肿，坚实、热痛，后变柔软，指压留痕，并有捻发音，无 热痛，伴有高热和严重的全身症状，提示恶性水肿。
（3）牛或猪的咽、颈和胸前迅速发生炎性肿胀，有热痛，伴有高度呼吸困难和高热，常提示牛出败或 猪肺疫。
水肿的鉴别诊断
水肿得鉴别诊断水肿部位全身性———心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性—-—炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性病因心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性炎症性血管神经性等特点凹陷性非凹陷性一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿、轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eｉfeｎb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液、心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。
因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。
如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。
②心脏病得体征、如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。
中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。
③水肿得表现。
为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。
水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。
(二)肾源性水肿由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异。
肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。
病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。
与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。
而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。
肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。
1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。
尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。
水肿的诊断与鉴别诊断
水肿容易与哪些症状混淆？根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困难。
个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断困难。
现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如下：一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。
轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。
心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。
因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。
心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。
如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。
②心脏病的体征。
如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。
中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。
③水肿的表现。
为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。
水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。
(二)肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。
肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。
病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。
与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。
而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。
肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。
1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。
尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。
下肢肿胀的诊断及鉴别诊断PPT课件
准确的诊断和鉴别诊断对于制定 合适的治疗方案至关重要，可以 避免不必要的并发症和改善患者 预后。
定义和分类
下肢肿胀是指下肢部位出现异常的体 积增大或膨胀，可伴有疼痛、压痛、 皮肤紧绷感等症状。
根据病因和发病机制，下肢肿胀可分 为以下几类：静脉性肿胀、淋巴性肿 胀、感染性肿胀、炎症性肿胀、肿瘤 性肿胀等。
下肢肿胀的诊断及 鉴别诊断
汇报人：xxx
2024-01-28
目录
Contents
• 引言 • 下肢肿胀的临床表现 • 下肢肿胀的诊断方法 • 下肢肿胀的鉴别诊断 • 下肢肿胀的治疗原则与方案选择
目录
Contents
• 下肢肿胀的并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
01
下肢肿胀是常见的临床症状，可 能由多种原因引起，包括静脉疾 病、淋巴疾病、感染、炎症、肿 瘤等。
注意事项
在处理并发症时，应注意观察病情变化，及时调整治疗方案，同时 加强护理和营养支持，促进患者康复。
与患者的沟通
医生应向患者及其家属充分解释病情和治疗方案，取得患者的理解 和配合，提高治疗效果。
07 总结与展望
本次研究成果回顾
通过对大量病例的分析，总结了 下肢肿胀的常见原因和诊断方法
。
探讨了不同病因导致下肢肿胀的 临床表现、影像学特点和实验室
改善微循环药物
对于微循环障碍引起的下肢肿胀，可选用改善微循环药物 进行治疗。需注意药物副作用及禁忌症。
非药物治疗方案选择及注意事项
抬高患肢
将患肢抬高，有利于静脉回流，减轻下肢肿胀。需注意正确的抬高 方法和时间。
弹力绷带包扎
使用弹力绷带对患肢进行包扎，可增加静脉回流，减轻下肢肿胀。 需注意正确的包扎方法和松紧度。
下肢水肿病因和鉴别诊断
讲座文章编号：1005-2208（2010）12-1072-03下肢水肿病因和鉴别诊断刘长建中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】下肢水肿；病因；鉴别诊断Keyword lower extremity edema；etiologies ；differential diagnoses组织间隙中液体郁积就会造成水肿，以下肢最常见，是许多不同疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）［1］。
周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调，引起组织间隙液体容量增加所致。
体内液体失衡主要有４个原因：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞［2-3］。
液体郁积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，导致水钠潴留出现水肿。
1诊断路经通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查，进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断，为临床治疗提供依据。
而下肢水肿的临床处理，首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。
1.1病史采集完整的病史内容包括：（1）发病情况，持续时间，缓慢出现还是突然发生。
（2）病变部位，全身还是仅位于某一特定部位，一侧还是双侧肢体，上肢还是下肢。
（3）病变特征，凹陷或非凹陷性水肿，痛疼和压痛，皮肤有无破损、增生和色泽变化。
（4）伴随症状，体重增加和减少，有无呼吸困难或夜间呼吸困难。
（5）加重因素，抬高肢体是否减轻，长时间坐或站立是否加重；饮食习惯是否摄盐过多，使用新药或改变剂量；外伤，卧床不起。
（6）严重程度，能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。
1.2体格检查根据下肢水肿可能的病因，进行全面和仔细的体格检查。
注意重要的阳性体征，如：颈静脉怒张，心脏扩大和杂音，肺部啰音，腹水和肝颈反流征等。
详细的周围血管和皮肤检查，注意浅表静脉显露和怒张，动脉搏动减弱或消失，皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变，以及感染或外伤的体征。
观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。
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• 临床表现：腹水为主要症状表现，、也可首先出 现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢 常无水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛 痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面 色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕 吐，门脉高压症的症状。
2019/2/9
33
营养不良性水肿
低蛋白血症 维生素B12缺乏 组织压降低
3. 毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎
4. 血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、 蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋 白血症
5. 淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病
2019/2/9 10
水肿的临床表现
• 症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，
鞋子变紧，下肢水肿 • 体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 • 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学 • 水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部
有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的
2019/2/9 。 10% 5
水肿的发生机制
• 组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外
液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节
之一发生异常，即可引起水肿。
血管内外液体交换平衡失调 局部水肿
机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 血管内外液体交换平衡失调
2019/2/9 18
水肿的诊断
• 一般项目
生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布
皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌
• 头颈部检查
眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大
2019/2/9
19
水肿的诊断
• 胸部检查
呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、
2019/2/9
45
局部性水肿
• 静脉回流障碍性水肿
见于静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上腔静
脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等 下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿
晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡
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2019/2/9
47
局部性水肿
肾源性水肿
从眼睑、颜面开始延及全身 迅速 软，移动性大 肾炎、肾病综合征 高血压、尿检改变、肾功损 害
心源性水肿
从足部开始，向上延及全身 较缓慢 较坚实，移动性较小 右心衰 心脏增大、心脏杂音、 肝大、静脉压升高
2019/2/9
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肝源性水肿
• 肝源性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起 的体液异常积聚。 • 造成肝水肿的疾病：肝硬 化、 肝坏死 、肝癌 、急性 肝炎、病毒性肝炎等
36
经前期紧张 眼睑、踝、手 综合征
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妊娠性水肿
• 妊娠7个月后，单纯只是脚 部轻度浮肿，无高血压、 蛋白尿等其他不适，为妊 娠期常见现象，产后自消。 • 主要原因：钠水潴留，血 浆胶体渗透压降低，静脉 和淋巴回流障碍
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结缔组织疾病所致水肿
• 系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿； 面部蝶形红色皮疹，多系统损害；
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功能性水肿水肿
• 高温环境引起的水肿
夏季，手、足， 反复多年；体表血管扩张
• 肥胖性水肿
散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作 用减弱 • “旅行者水肿” • 久坐椅者水肿
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特发性水肿
• 原因未明
• 可能与内分泌功能失调有关
• 多见于女性
• 下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大 • 除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病
（蛋白尿所致）
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26
远曲小管和集合管重吸收钠水增加
血醛固酮（ALD）含量增加
有效循环 血量 肾血流 量 肾素分 泌 肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统活化 醛固酮 分泌
血中醛固酮 含量 钠水 潴留 远曲、集合管重 吸收钠水
水肿
2019/2/9
27
肾炎性水肿形成原因
• 主要有两种 • 由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿 • 由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿
心界大小、心脏听诊
• 腹部检查
腹部外形：膨隆、舟状
腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、
肝肿大、肝颈静脉回流征阳性
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20
水肿的诊断 — 重要辅助检查
• 血常规
血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少
• 尿常规
• 肝功能
蛋白尿
低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常 • 肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高
自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）
• 系统性硬化病
非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象；皮肤增厚变
硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 ；自身抗体阳性（Sel-70抗 体） • 皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）
2019/2/9 38
2019/2/9
39
• 变态反应性水肿 常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒
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特发性水肿
• 立卧位水试验：
清晨空腹 排尿， 20min内饮水1000ml，
每小时排尿1次，连续4次，记总尿量
第1天卧位（不用枕头），第2天立位 阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上
2019/2/9
44
局部性水肿
• 炎症性水肿 见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学烫伤 等；局部红、热及触痛 • 淋巴回流障碍性水肿 见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除术后、丝虫病 等；
血浆胶体渗透压
水肿
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肝源性水肿 vs 营养不良性水肿
鉴别要点 开始部位 发展快慢 肝源性水肿 足部 较缓慢 营养不良性水肿 足部 较缓慢
水肿特点
常见疾病 伴随病征
腹水 颜面、四肢常无
肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 慢性消耗性疾病 消瘦、体重减轻 血清蛋白、血胆固醇降低 维生素B1缺乏
2019/2/9
肾小管重吸收
8
激素的作用
心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素）
脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH
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产生水肿的因素
1. 钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓ 肾小管重吸收↑
2. 毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉
受压—右心衰竭
全身性水肿
2019/2/9
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有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液 静水压+血浆胶体渗透压）
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血管内外液体交换的失平衡
•
• • •
毛细血管流体静压升高：右心衰竭
血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症 微血管通透性增加: 急性肾炎 淋巴回流受阻：丝虫病
体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率
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水肿的诊断 — 重要辅助检查
• 血脂
• 甲状腺功能
• 影像学 胸部X线、 X线钡餐、
下肢及腹部超声、超声心动图 • 其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、 肾上腺皮质/性腺
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水肿的鉴别诊断
全身性 局部性
当体液在体内组织间隙呈 体液积聚在局部组织间隙 弥漫性分布时呈全身性水 时呈局部水肿 肿（常为凹陷性）
水肿的诊断与鉴别诊断
延安大学附属医院
综合内科
2019/2/9
1
水肿的定义、分类
水肿的发生机制
水肿的诊断 水肿的鉴别诊断
临床思维
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水肿的定义
• 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
• 不包括内脏器官局部的水肿：
脑水肿、肺水肿 • 水肿既是症状又是体征。 • 积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液
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水肿的诊断-问诊要点
• 1、原因和诱因 • 2、开始部位 • 3、时间及发展快慢
• 4、分布ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质
• 5、伴随症状
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水肿的诊断 — 病史要点
• 时间、急缓 • 开始部位、蔓延情况
• 是否对称、凹陷性
• 与体位、活动的关系；尿量
• 伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、
2019/2/9 3
水肿的分类
• 部位 全身性、局部性 • 病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。 • 特点 凹陷性、非凹陷性
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4
• 显性水肿或凹陷性水肿
• 当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、
皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出 现凹陷性压痕。 • 隐性水肿 细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没
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2019/2/9
内分泌代谢疾病所致水肿
鉴别要点 粘液性水肿 水肿特点 伴随病征 常见疾病 甲减/甲亢 垂体瘤 席汉综合征 皮质醇增多 甲减/甲亢表现 非凹陷性 颜面、双下肢 腺垂体 粘液性水肿 性腺、肾上腺 功能减退症 视力/视野缺损 尿崩症 库欣综合征 凹陷性水肿 原 醛 凹陷性水肿 向心性肥胖 高血压、高血糖 高血压、低钾、 乳房胀痛、下腹沉 重、神经症状
心源性 肾源性 肝源性 内分泌代谢病 营养不良性 特发性 等
2019/2/9
炎症 淋巴回流障碍性 静脉回流障碍性 血管神经性 局部粘液性水肿