理赔知识介绍

理赔培训讲义

第一章理赔及其意义

一、理赔的意义

保险理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。一方面，理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保险公司的信誉才可能提高；另一方面，通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作。

对于每位刚入司的新员工，掌握和熟悉理赔有关知识内容，协助理赔部门做好保险售后服务，会让您的展业工作将如虎添翼，更具信心和效率。

二、索赔与理赔的概念

索赔与理赔是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。

索赔是指投保人或被保险人在保险事故发生后，根据保险合同条款的规定，请求保险人履行义务的行为。

理赔是指保险人接到投保人或被保险人的请求，根据保险合同规定，对保险事故的发生以造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查审核并作出赔付与否及如何赔付的行为。

三、理赔工作原则和方针

认真贯彻“重合同、守信誉、坚持实事求是”的基本原则和“主动、迅速、准确、合理”的工作方针，切实维护被保险人的利益和公司的合法权益。

四、理赔管理模式

集中式和分权式

第二章赔偿处理的原则与方式

第一节赔偿处理的原则

保险理赔直接关系到保险双方的切身利益，是保险双方权利与义

务的最为集中的体现。自保险制度创立以来，经历数百年的发展，早已形成了一套基本的赔付原则。这些原则可以概括为：

一、最高限额原则。

即保险公司承担的赔付责任有最高限制，最高限额原则的确立，有利于保险公司控制风险。

在财产保险中，保险公司的赔偿不仅以保险金额为限，而且还要以保险标的的实际损失和被保险人在保险标的之上的保险利益为限，三者之中以最低者为最高赔偿限额；在责任保险中，则以保险合同中规定的赔偿限额为最高限额。

二、近因原则。

即保险理赔以近因为判定责任归属的依据。这也是被各国保险公司广泛应用来判明责任的原则。所谓近因，就是造成保险损失最关键、最直接的原因。凡近因为保险责任，则保险公司负责赔偿，否则不负赔偿责任。

三、权益转让原则。

权益转让原则是指保险公司按照保险合同约定对保险客户履行赔付义务后，可以依法从保险客户那里获取向第三者责任方追偿的权益。在财产险中，为防止保险客户获得双重补偿、各国保险法规均定了权益转让原则；在人身险中除医疗费用的给付受权益原则制约外，其它保险金的给付不适用于权益转让原则，这是因为人的身体与生命是不能有货币来计价的，而医药费用是可以计价并可以足额补偿的。

第二节赔偿处理的方式

一、比例赔偿方式。即保险人按照保险金额与出险时财产实际价

值的比例来赔偿被保险人的损失。

二、第一危险赔偿方式。不论投保足额与否，保险人都在保险金额内赔偿被保险人的实际损失。

三、限额赔偿方式。也称固定责任赔偿方式。主要适用于农作物保险。当实际收成达不到事先确定的限额时，由保险人赔偿其差额。

四、免责限度赔偿。是指保险人事先规定一个免责限度（免赔额或免赔率），只有在损失超过这个限度时才赔偿。在财产险实务中，可分为相对免赔和绝对免赔。

第三节重复保险赔偿分摊

重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益和同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。

一、保险金额比例分摊。

这是得到广泛采用的一种方式。我国《保险法》规定重复保险的处理也是使用这种方式。指各保险人按各自保险单载明的保险金额占所有保险单保险金额总和的比例承担赔偿责任。

二、赔偿责任限额分摊。

指以各保险人不考虑重复保险情形下单独应承担的赔偿金额占各保险人单独承担的赔偿金额总和的比例，来确定各保险人的实际赔偿责任。

三、出单顺序责任分摊。

指由各保险人按出单顺序在各自保险金额限度内进行赔偿，后出单的保险人仅赔偿超过前一保险人赔偿责任的损失部分，至被保险人的实际损失得到全部补偿为止。

四、连带责任赔偿。

指各保险人负连带赔偿责任，被保险人有权向承保的任何保险人请求全部保险赔偿金额，各保险人之间则按保险金额比例分摊方式确定各自责任。

第四节支付赔款的方式

保险人支付赔款的方式一般有两种：

一、对已明确确定了赔款金额的，保险人应尽快一次性地全额支付赔款。我国《保险法》规定，保险人与被保险人达成有关赔偿协议后的十日内，应当履行赔偿保险金责任。

二、对已明确属于保险责任范围，但核赔手续未办妥或尚未核定具体的赔款额的案件，在收到有关资料和证明之日起六十日内，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额向被保险人预付赔款。我国《保险法》对此有明确规定。

第三章承保时应告知被保险人的义务

一、出险通知。

保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、

原因及其它有关情况，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔请求。

索赔是有时效规定的，不同险种对时效有不同的具体规定。我国保险法的第

二十二条规定，财产险的被保险人对保险人请求赔偿保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。

二、采取合理的施救、整理措施。

保险事故发生后，被保险人及其关系人采取必要的合理措施减少

保险事故的损失，是被保险人应尽的义务。被保险人为减轻保险事故的损害而造成的其它保险财产的损失以及因此支出的必要的合理的施救、保护、整理费用由保险人在保险金额内合理承担。

三、接受查勘检验。

被保险人要保持原始出险现场，并提供检验上的方便，使保险公司能正确地、迅速地进行核赔。保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定，上述机构、专家出具的查勘报告书，是被保险人索赔和保险人理赔的重要依据。

四、提供索赔单证。

各险种所要求的索赔单证不尽相同，被保险人应按保险公司的具

体要求提供。《保险法》明确规定，被保险人索赔时，应该向保险人提供其所能提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

需要注意的是，投保人、被保险人的索赔资料必须真实，否则将

承担相应的法律责任。对此，我国《保险法》有明确的规定。

五、领取保险金。

被保险人如是法人，则需提供银行账号、开户银行，保险公司据

此将赔偿金转账到被保险人的银行账户；被保险人如是自然人，则需凭身份证到保险公司领取赔款。

如需委托别人收取，则须由被保险人出具委托书。

开具权益转让书。这不是必经程序。只有在涉及第三者责任时，被保险人在领取赔款后才需开具权益转让书。

第三章理赔的一般程序（车险综合案件）

第一节案件受理

案件受理工作是理赔工作的开始，也是理赔工作的重要组成部分。重视案件受理这一环节，对于减少现场查勘的盲目性，保证理赔工作质量有着重要意义。

一、报案

（一）接受报案