药品经营许可证注销申请表模版 (1)
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
山西省《药品经营许可证》(批发)注销申请表
山西省药品监督管理局制
药品批发企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业责人 质量管理负责人
经营范围
社会信用代码
经营许可证证号
GSP 证证号
发证日期
有效期
申报单位保证书 本次申报涉及人员无《药品管理法》第 118 条、第 123 条规定的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。
法定代表人签字： 被委托人签字：
年月日
《药品经营许可证》（批发）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、
《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。 5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：）。
注销药品经营许可证零售
注销《药品经营许可证》（零售）
申
报
资
料
申报单位：
申报时间：年月日
注销申报资料目录
1、药品经营许可证（零售）注销申请书
2、药品经营许可证（零售）注销审批表
3、申请人身份证复印件。
申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业《授权委托书》。
4、《药品经营许可证》（零售）正、副本复印件
5、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）复印件
6、企业《营业执照》复印件
7、申报资料真实性自我保证声明
《药品经营许可证》（零售）
注销申请书
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：
根据国务院《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位因，特申请注销《药品经营许可证》（零售），请审查批准。
企业名称：
法定代表人（签字）：
年月日药品经营许可证（零售）注销审批表
申报资料真实性自我保证申明
本单位根据《药品管理法》和《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请注销《药品经营许可证》（零售），并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。
法定代表人
年月日。
零售药店（许可证注销）
零售药店（许可证注销）第一篇：零售药店(许可证注销)登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
第二篇：药店注销申请报告登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
篇二：注销药店表药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联系人 *固定电话 *移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日海丰县卫生局制请企业按目录顺序整理好材料《药品经营许可证》注销申请表篇三：药店歇业申请药品零售企业歇业申请表说明：本表填写一式三份，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局各存一份。
附件2 《药品零售企业重新开业书面告知表》说明：本表填写一式四份，经所在地食品药品监管部门同意后，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局、行政审批办公室各存一份备查。
药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
企业负责人（签字）：检查人员（签字）：年月日药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
《药品经营质量管理规范认证证书》注销申请表
申请企业：
联系人：手机号码：
佛山市禅城区食品药品监督管理局:
本企业因（说明原因）
，申请注销《药品经营质量管理规范认证证书》（证书编号：）。
特此申请
申请企业（盖章） 申请日期： 年 月 日
备注
部门审
核意见
科室负责人： 年 月 日
领导审
批意见
年 月 日（公章）
填表说:
1、证书编号应填写准确、完整；
2、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营质量管理规范认证证书》的，须由上级法人的法定代表人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。
(精选)药品经营许可证注销申请书
6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
7、企业主要负责人是指法人企业的法定代表人（非独立法人分支机构是指上级法定代表人）或非法人企业的企业负责人。
附申报资料
资料名称
1、《药品经营许可证》（注销）申请书；
2、《药品经营许可证》正本、副本原件；
《药品经营许可证》(注销)申请书
编号：
《药品经营许可证》（注销）申请书
企业名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、内容填写应准确、完整、清晰。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并按顺序装订成册。
有效期至
申请注销原因
保证申明
申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业主要负责人签字：年Fra bibliotek日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
3、《工商营业执照》复印件；
4、有限公司或合伙企业应提供依据《公司法》或《合伙企业法》做出的注销决议（注销决定）；
5、非独立法人分支机构应提供上级法人的注销申请文件和营业执照。
《药品经营许可证》注销申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
企业类型
法定代表人
企业负责人
质量负责人
许可证号
许可证流水号
发证日期
药店注销
药品经营《药品经营许可证》注销样本
**药店注销《药品经营许可证》申报资料目录
序号目录页码
1 **药店的书面申请
2 申报资料真实性的自我保证声明
3 药品经营许可证正副本原件
4 药品经营质量管理规范证书
××
XX药店
关于注销药品经营许可证的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《行政许可法》等法律法规相关要求，本人自愿申请将注销XX药店《药品经营许可证》，现特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
关于注销经营许可证真实性声明
我店自愿申请注销药品经营许可证，自主承担我店经营期间的债权债务，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年月日
药品经营许可证正副本原件：
药品经营质量管理规范证书原件：。
注销《药品经营许可证(零售)》申请书
（企业公章）
年 月 日
行政审批部门审核意见
初审意见：
经办人：年月日
审核意见：
经办人：年月日
审批意见：
负责人签字：年月日
经营范围
许可证号
许可证有效期
驻店药师
驻店西药师
驻店中药师
自我保证声明
我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担业名称（公章）：
隶属单位（公章）：
填报日期：年月日
注销承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）无违法违规遗留案件，因（注销原因），现注销《药品经营许可证（零售）》。
（公章）
年 月 日
《药品经营许可证》内容
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
开平药品零售企业药品经营许可证注销申请表
企业主管单位或连锁总部意见：
（盖公章） 年月日
审查意见：
签名：日期：
审核意见：
签名：（盖公
章）
年月日
审批意见：
签名：（盖公章）
年月日
开平市食品药品监督管理局制
开平市药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
企业名称
许可证证号
注册地址
许可证正本流水
号
仓库地址
许可证发证日期
经Hale Waihona Puke 类别许可证有效期至经营范围
法定代表人
企业负责人
质量负
责人
本人承诺，自上交《药品经营许可证》之日起，停止一切药品经营行为， 合法处置库存药品，否则愿意接受相关部门的处罚。
企业法定代表人（负责人）签名：（盖公章）
药品经营许可证注销申请表模版 (1)
企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
地址一
* * * *
仓库地址
地址二
* * * *
地址三
* * * *
法定代表人
张光社
企业负责人
质量负责人
经营方式
零售（连锁）
经营范围
许可证号
许可证有效期
注销原因
审 批 意 见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 (盖章) 年 月 日
经办人 意见 签字: 年 月 日
药品经营许可证注销申请表
申请单位：
法定代表人(委托人)签字:
（手印）
（盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日
河北省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。
发 证 部 门 审 批 意 见
局领导 审批意见 签字: 年 月 日 审核 意见 签字: 年 月 日
办 理 结 果
药房注销申请书模板
药房注销申请书模板如下：
XXX药房注销申请书
尊敬的XXX药房管理部门：
根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定，我药房现向贵部门申请注销药房经营资格。
特此提交注销申请书，请予以审批。
一、药房基本信息
药房名称：XXX药房
统一社会信用代码：XXX
经营地址：XXX
二、注销原因
1. 根据我国药品管理法规，药品经营企业需定期进行审查和换证。
我药房的经营许可证有效期至XXXX年XX月XX日，目前已到期，无法继续经营。
2. 近年来，我药房的经营状况不佳，持续亏损。
为了保证经营质量，避免给患者带来风险，决定申请注销药房经营资格。
3. 药房负责人因个人原因，无法继续经营药房，故申请注销。
三、注销承诺
1. 申请注销后，我药房将全面停止药品经营活动，清理药房内所有药品和医疗器械。
2. 在注销过程中，我药房将积极配合相关部门的审查和检查，确保注销程序的合法、合规。
3. 注销后，我药房将严格按照法律法规的要求，对药品经营过程中产生的废弃物进行妥善处理，防止环境污染。
4. 我药房承诺所提交的注销申请材料真实、完整、有效，如有虚假陈述，将承担相应的法律责任。
四、注销申请材料
1. 药房注销申请书
2. 药房经营许可证原件及复印件
3. 药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件
4. 药品经营企业负责人身份证明及复印件
5. 药房最近一年内的财务报表
6. 药房内药品和医疗器械清单
7. 药房注销后的废弃物处理方案
8. 其他相关材料
五、申请日期
XXXX年XX月XX日
敬请审批，谢谢。
药店注销申请书模板
药店注销申请书模板如下：尊敬的药品监督管理部门：您好！鉴于我单位（以下简称“申请人”）经营状况发生变化，经过充分研究，现决定申请注销药品经营许可证。
特此向贵部门提交注销申请书，请予以审批。
一、申请人基本信息1. 企业名称：×××药店2. 统一社会信用代码：××××××××××××××3. 注册地址：××省××市××区××路××号4. 经营范围：药品零售、医疗器械零售等5. 法定代表人：×××6. 联系电话：××××××××××××二、注销理由1. 经营状况发生变化：由于市场环境、政策调整等原因，申请人经营状况出现严重困难，继续经营将导致重大损失。
2. 法人代表变更：申请人法定代表人因个人原因无法继续履行职务，且未找到合适的人选接替，影响药店正常运营。
3. 药店搬迁：申请人计划搬迁至其他地区，但搬迁过程中无法保证药品经营许可证的有效性。
4. 行业政策调整：根据国家相关政策，药品经营行业面临调整，申请人未能适应政策变化，继续经营将面临诸多困境。
三、注销申请程序1. 申请人向药品监督管理部门提交注销申请书，附上相关证明材料。
2. 药品监督管理部门对申请材料进行审核，必要时进行现场检查。
3. 药品监督管理部门审批通过后，办理药品经营许可证注销手续。
4. 申请人按照相关规定，办理税务、社会保险等注销手续。
5. 申请人领取注销证明，药品经营许可证正式失效。
四、承诺与保证1. 申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
公司食药注销申请书模板
公司食药注销申请书模板如下：中华人民共和国XX食品药品监督管理局：根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规的规定，现向我局申请注销我公司（以下简称“申请人”）的食品药品经营许可证。
为确保公众利益，保障消费者权益，我公司现承诺所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。
一、申请人基本信息1.公司名称：XXXX有限公司2.统一社会信用代码：XXXXXXXXXX3.营业执照注册号：XXXXXXXXXX4.食品药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX5.公司地址：XXXXXXXXXX6.法定代表人：XXXX7.联系电话：XXXX二、申请注销原因1.公司因经营不善，决定终止食品药品经营业务；2.公司章程规定的营业期限已届满；3.公司被其他公司收购，需进行注销；4.公司因食品药品安全问题被依法吊销食品药品经营许可证；5.其他法律法规规定的情形。
三、债权债务清理情况我公司已全面清理完毕债权债务，未发现有任何未了结的债权债务关系。
四、分公司注销登记手续办理情况我公司所有分公司已办理完毕注销登记手续，相关证照已提交至相关部门进行注销。
五、对外投资清理情况我公司已全面清理完毕对外投资，未发现有任何未了结的投资关系。
六、公告情况我公司已按照《中华人民共和国食品安全法》的规定，在报纸上公告注销事宜，公告日期为XXXX年XX月XX日。
七、提交材料的真实性、合法性及有效性我公司提交的文件、证件和有关附件均真实、合法、有效，符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分。
我公司对此承担法律责任。
八、清算组负责人签字及公司盖章清算组负责人签字：____________公司盖章：____________申请日期：XXXX年XX月XX日特此申请。
附件：1.公司营业执照副本复印件2.食品药品经营许可证副本复印件3.公司章程复印件4.分公司注销登记证明文件5.对外投资清理证明文件6.债权债务清理证明文件7.公告报纸复印件敬请相关部门予以审查，如有需要，我公司愿随时提供其他证明材料。
零售药店注销申请书范本
尊敬的药品监督管理部门：您好！我单位系一家位于____市的零售药店，营业执照注册号为____，税务登记号为____，统一社会信用代码为____。
在此，我单位正式向贵部门提交注销申请书，希望能够得到您的审批。
自从成立以来，我单位一直秉承着“以人为本，服务至上”的经营理念，严格遵守国家有关药品管理的法律法规，为顾客提供质量合格、价格合理的药品。
在过去的日子里，我们为众多患者提供了便利的购药服务，也得到了他们的一致好评。
然而，由于种种原因，我单位决定申请注销。
首先，随着我国医药市场的不断发展，竞争日益激烈。
为了在市场中立足，我单位不断加大投入，提升药品品质和服务水平。
然而，与此同时，我们也面临着越来越高的经营成本和日益严格的监管要求。
在这样一个背景下，我单位经过深思熟虑，认为继续经营零售药店已不具备较强的市场竞争力。
其次，我单位所处的地理位置和市场规模，使得我们在经营过程中遇到了诸多困难。
随着城市发展的不断扩张，我们的顾客群体相对固定，业务增长空间有限。
此外，周边同行业的竞争也给我们带来了很大的压力。
在这样的市场环境下，我们很难实现可持续发展。
最后，我单位经过充分考虑，决定注销零售药店。
在此，我们恳请贵部门批准我们的注销申请。
我们将严格按照相关规定，处理好注销过程中的各项事务，确保员工权益得到保障，同时依法缴纳各项税费。
我们深知，注销零售药店是一项复杂的程序，需要得到贵部门的严格审查。
为此，我们已准备好相关材料，并保证提供的信息真实、准确、完整。
我们期待着贵部门的审批，也希望在未来的日子里，能够继续为我国的医药事业贡献自己的力量。
在此，我单位再次对贵部门表示衷心的感谢！请您给予审批，我们将严格遵守相关规定，确保注销过程的顺利进行。
此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：（姓名）联系电话：（电话号码）申请日期：（年月日）附件：1. 营业执照复印件2. 税务登记证复印件3. 统一社会信用代码证复印件4. 药品经营许可证复印件5. 相关协议和证明文件6. 其他相关材料注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
地址一
* * * *
仓库地址
地址二
* * * *
地址三
* * * *
法定代表人
张光社
企业负责人
质量负责人
经营方式
零售（连锁）
经营范围
许可证号
许可证有效期
注销原因
审 批 意 见
所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 (盖章) 年 月 日
经办人 意见 签字: 年 月 日
药品经营许可证注销申请表申请位：法定代表人(委托人)签字:
（手印）
（盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日
河北省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。
发 证 部 门 审 批 意 见
局领导 审批意见 签字: 年 月 日 审核 意见 签字: 年 月 日
办 理 结 果