临床护理安全事故警示教育

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护理安全总结及警示教育培训总结

护理安全总结及警示教育培训总结随着医疗技术的不断进步，护理安全已经成为临床护理工作中不可忽视的重要问题。

护理安全关系到患者的生命安全和身体健康，也是医疗机构提高服务质量和管理水平的重要指标。

为了加强护理安全管理，提高护理质量，我院组织了一次警示教育培训，现就此进行总结。

一、培训内容本次培训共分为四个部分：护理安全基本概念与原则、护理风险因素与防范措施、事故应急处理与安全责任制、护理安全绩效评价与改进。

二、培训效果通过本次培训，参训人员对护理安全的重要性有了更加清晰的认知，掌握了相应的防范措施和应急处理方法。

通过培训及时发现和改正了一些不符合规范的操作和管理问题，提高了护理质量和安全水平。

三、培训总结护理安全管理是一个系统工程，需要持续投入，不能掉以轻心。

在日常工作中，需要时刻将患者的安全放在首要位置，将安全防范作为护理工作的核心内容，确保患者的人身安全。

1.严格操作规程：护士在进行各项操作时，必须按照操作规程进行，严禁麻痹大意、随意行事。

特别是在输液、注射、手术等高风险操作中，必须严格执行护理操作规范，确保操作的准确性和安全性。

2.提高自身素质：护士要注重自身的职业素质和业务水平的提高，不断学习新知识和新技术，提高自身的护理能力和安全意识。

同时，也要与科室其他人员保持沟通和协作，共同为患者提供安全、优质的护理服务。

3.强化责任意识：护士在工作中要明确自己的职责和义务，做到责任明确、责任到位、责任落实。

在每个环节都要保持警惕，及时发现和解决问题，确保患者的安全。

4.加强事故应急处理：护士在面对突发事件和危急情况时，要迅速反应，冷静应对，做出正确的判断和决策。

合理分配资源、有效组织救治是护士应具备的应急处理能力。

5.定期评估和改进：护理安全是一个动态过程，需要定期进行评估和改进，发现问题及时进行整改和完善。

同时也要借鉴其他单位的经验和做法，不断提高护理质量和安全水平。

四、下一步工作1.继续开展护理安全警示教育培训，不断提高护理人员的安全意识和操作技能。

护理安全警示教育3

常见异常情况的应对措施
滑脱——做好评估，留足长度、做好约束。
堵塞——勤观察、勤挤捏、勤检查
调整有效负压，防止打折、扭曲、受压。
错误连接——加强责任心
导管固定不佳导致的常见问题
• 静脉导管－外渗、滑脱、静脉炎、感染……
• 胃管－滑脱 • 气管插管－非计划性拔管 • 导尿管－感染、滑脱、机械性损伤……
• 海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者德国
帕布斯·海恩提出一个航空界关于飞行安全
的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
• 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
防止主观臆断防止工作脱节防止随意蛮干防止思想涣散防止精神倦怠
多人值班时工作清闲时工作繁忙时人员变更时临床带教时
防止相互依赖防止大意散漫防止草率慌乱防止情绪波动防止放任自流
何谓不良事件
• 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

胃镜室护理安全警示教育案例

胃镜室护理安全警示教育案例一、引言胃镜室是医院内一个重要的临床科室，主要负责患者的胃镜检查及治疗。

在这里，护理安全至关重要，直接关系到患者的生命安全和身体健康。

为了提高护理人员的安全意识，以下将介绍几例胃镜室护理安全警示教育案例。

二、胃镜室护理安全警示教育案例介绍1.案例一：患者信息泄露在某医院胃镜室，一名护士在为患者办理检查手续时，未将患者信息妥善保管，导致患者信息泄露。

患者及家属得知后，产生极大的心理压力，对医院信任度下降。

2.案例二：器械清洗消毒不彻底另一位护士在为患者进行检查时，使用了未彻底清洗消毒的器械，导致患者感染。

患者在术后出现发热、感染等症状，进一步检查发现器械清洗消毒不规范。

3.案例三：操作失误导致患者受伤在一次胃镜检查过程中，护士操作失误，导致患者食管损伤。

患者在术后出现剧烈疼痛，诊断为食管损伤。

三、胃镜室护理安全措施1.加强患者信息管理为防止患者信息泄露，医院应加强对患者信息的保管，设立专门的信息管理部门，加强信息安全的培训，确保患者信息的安全。

2.规范器械清洗消毒流程医院应制定严格的器械清洗消毒规范，并加强对护士的培训，确保每位护士都能按照规范操作。

同时，加强对器械消毒效果的监测，确保患者使用安全、干净的器械。

3.提高护士操作技能和责任心医院应定期组织护理培训，提高护士的操作技能。

同时，加强职业道德教育，提高护士的责任心。

在实际工作中，加强护理质量监管，对违规操作进行严肃处理。

四、总结胃镜室护理安全警示教育案例给我们敲响了警钟，医院应高度重视护理安全，加强对护士的培训和管理，规范操作流程，提高护理质量。

护理安全警示教育

护理安全警示教育主讲人：黄芬梅地点：会议室时间：2017年3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。

通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能右手。

??。

病例2?：?一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。

排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。

松开止血带，粘胶布。

不好！针柄和针梗断开。

护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。

医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。

又一场官司产生了。

?经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。

??病例3?：?一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。

手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。

值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。

值班护士“唔”了一声，没动地方。

当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。

没有人再去看病人。

不久，病人死了。

判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。

经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。

?应。

??进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。

一位老一点的护士值班。

护士说：医生，请你写上剂量。

医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。

结果病人血压下降，再也没升上来。

?经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。

?病例7：?有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。

护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。

结果“阴性”。

按医嘱为病人静点青霉素。

护理人员警示教育内容

护理人员警示教育内容护理人员警示教育内容作为医疗团队中的重要成员，护理人员在照顾患者的过程中承担着重要的责任和使命。

然而，在繁忙的工作环境中，护理人员有时可能会忽视一些注意事项，从而带来潜在的风险和意外。

为了保证护理工作的安全和质量，以下是护理人员需要警惕的几个教育内容：1.注重个人防护：护理工作中，接触各类患者和病人体液是常有的事情。

为了保护自身的安全，护理人员必须注重个人防护。

使用防护手套、口罩、护目镜等正确的个人防护装备，有效阻隔病原体传播的途径。

此外，要定期进行职业健康检查，加强自身的免疫力，防止职业暴露导致的感染。

2.遵守洗手规范：洗手是护理工作中最基本的卫生操作之一。

护理人员应该掌握正确的洗手方法，特别是在接触病人前后和关键操作前后一定要洗手。

要使用肥皂和流动水进行洗手，进行足够的摩擦时间，确保双手的彻底清洁。

另外，在不能使用水洗手的场合，要使用合适的洗手液或手消毒液进行消毒。

3.正确使用医疗器械：护理人员在日常工作中经常使用各种各样的医疗器械，包括注射器、针头、导管等。

为了保证医疗器械的安全和有效性，护理人员必须掌握正确的使用方法。

例如，在使用注射器时要注意把空气冲出去、注射角度要正确、注射部位要合适等。

在使用导管时要注意导管的清洁和消毒，保持通畅。

此外，还要及时检查器械的完整性和有效期，并定期对其进行维护和更换。

4.加强沟通与协作：护理工作是一个团队协作的过程。

护理人员与医生、其他护理人员以及患者家属之间的良好沟通与协作关系直接影响到护理工作的质量和效果。

护理人员应该学会倾听患者和家属的需求和意见，与他们进行有效的沟通，并及时反馈给医疗团队。

在与医生和其他护理人员的协作中，要遵循相应的规范和流程，确保工作的顺利进行。

5.不断学习和提高：医学科技和护理理论不断发展和更新，护理人员必须不断学习和提高才能跟上时代的步伐。

要参加各种学术交流活动，关注最新的研究成果和临床指南，及时更新自己的知识和技能。

护理安全警示教育案例

（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
案例8：用药错误案例分析
护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩血管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用3000元并赔礼道歉。属责任事故，赔偿费用由护士承担。
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
3、个别护士在工作中，不认真执行工作制度及岗位职责，导致护理缺陷发生（手术室、急诊科、供应室）。
4、护理人员巡视病房不及时。
改进措施：
1、各科室护士长，认真组织学习和贯彻落实护理核心制度及岗位职责，培养护士慎独精神。
2、培养护士主动学习的兴趣，认真学习技术操作规范，提高护士专业素质及综合能力。
案例10：巡回护士违规接病人案例分析
某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有对患儿进行核查，仅依据已被护士搞错的病历，将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉。结果，开腹的医生找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知道错治了病人。

护理安全警示教育案例1500字

护理安全警示教育案例1500字护理安全是临床护理工作中的重要方面，它关系到患者的健康和安全。

在护理过程中，护士需要严格按照规范操作，确保患者的安全。

下面是一个护理安全警示教育案例，以便护士更好地理解和学习护理安全。

案例背景：某医院的护士长收到反馈称，最近患者发生了一例医疗事故，导致患者健康受到威胁。

事故原因是护士在给患者注射药物时，注射了错误的药物。

为了避免类似事故再次发生，护士长决定进行护理安全警示教育。

教育内容：1. 错误药物的注射原因和危害性：护士需了解注射错误药物的原因和可能带来的危害性。

例如，错误的药物可能导致患者出现药物过敏或不良反应，疾病乃至死亡。

2. 注射药物的正确方法：护士需要掌握注射药物的正确方法，包括选择正确的药物，检查药物标签、药物瓶和剂量，并准确计算药物剂量和注射速度。

护士在注射药物前，应核对药物和患者身份。

3. 注射药物的错误预防措施：护士需要了解并遵守医院的相关政策和程序，例如“五正确”原则：正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间和正确的病人。

4. 报告和记录错误药物注射：护士需要及时报告和记录错误药物注射的情况，包括具体的错误情况、患者的反应和处理措施。

这样可以帮助医院进行事故分析和改进工作。

教育形式：1. 护士长可以组织护士进行集中教育培训，通过讲座、讨论和案例分析等形式，提高护士对护理安全的认识和重视程度。

2. 护士长可以利用科技手段，例如利用电子邮件或在线教育平台，向护士发送教育材料和学习任务，提醒护士进行自学和学习评估。

3. 护士长还可以设置相应的考核和评价机制，对护士进行护理安全知识和操作技能的考核，确保护士真正掌握相关知识和技能。

教育效果评估：护士长可以在教育结束后对护士进行问卷调查，评估护士对护理安全教育的理解程度和满意度。

同时，护士长还可以进行护士的能力评估和实际操作观察，检验护士在护理安全方面的实际应用能力。

总结：通过护理安全警示教育，护士可以提高对护理安全的认识和重视程度，掌握正确的护理操作方法，预防错误药物注射和其他护理安全事件的发生。

护理安全警示教育案例6篇

护理安全警示教育案例6篇为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训。

小编为大家收集整理了护理安全的教育案例，供大家学习借鉴参考!护理安全警示教育案例篇一为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。

护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了2014年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。

全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。

在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。

课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。

护理安全警示教育案例篇二4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2015年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。

会上，护理部封秀花主任对2012—2015年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。

会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。

护理安全警示教育记录(上半年)

护理安全警示教育记录（上半年度）时间：2015-06-09地点：四楼大会议室主讲人：姚美芳参加者：见业务学习签到内容：一、1-6月（至今天为止）各临床科室共上报护理不良事件14例。

其中患者身份识别错误1例；用药医嘱提前执行1例；违反操作规程5例；采血试管错误、条码粘贴错误2例；用药错误1例；导管阻塞1例；针刺伤1例；提前拔针2例。

二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使用；拔针前未认真核对，导致患者液体未输完即拔针；拔针前未查对不到位，静脉注射用药未用即拔针。

2、医嘱执行不认真：用药医嘱提前执行。

3、操作不熟练，违反操作规程：未及时观察皮试结果导致重做；抗生素漏做皮试；摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物，导致病家不满的；引流液倾倒不及时导致管道阻塞；血透时忘记使用肝素，导致静脉壶、管路有血凝块。

4、自我防护意识差，终末处置不到位：未及时将散落在外的针尖收纳进锐器盒。

5、责任护士对分管病人情况不了解：手术病人应测10：00体温的未测，影响病情观察。

7、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对药物使用的相关知识不熟悉，自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。

8、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。

三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”，采用至少两种方法核对病人信息，确保在正确的病人身上实施。

认真落实医嘱执行制度。

电子医嘱要有第二人查对，既不能提前执行，也不能延后执行；采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器，确保无误。

护理安全警示教育

五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对：三查：操作前、操作中、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给准确的患者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
护士安全行为准则
护士交接班“十不交接” 不交
不接
病人病情不清
治疗药物不清
危重病人床单位不清洁
病人输液外渗不处理
抢救病人抢救经过不清
当班护理记录不完整
病房物品药品不齐
药物过敏试验结果未观察
病人特殊治疗未完成
新入院病人评估未完成
护士安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”： 1、各项查对时→防止主观臆断 2、行交接班时→防止工作脱节 3、业务生疏时→防止随意蛮干 4、假日值班时→防止思想涣散 5、单独值班时→防止精神倦怠 6、多人值班时→防止相互依赖 7、工作清闲时→防止大意散漫 8、工作繁忙时→防止草率慌乱 9、人员变更时→防止情绪波动 10、临床带教时→防止放任自流
护理安全警示教育
2017年1月

医院护理安全警示教育

1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果 2012年全年共发生护理不良事件49 例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。

六、护理不良事件的防范及处理： 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。

护士安全警示教育心得5篇-2022护士安全警示教育个人心得体会

护士平安警示教育心得5篇-2022护士平安警示教育个人心得体会护士被称为白衣天使。

护士一词来自钟茂芳19___年在第一次中华护士会议中提出将英文Nurse译为“护士”，大会通过，沿用至今。

工作时必须脱下便服穿护士服。

那么2022护士平安警示教育个人心得体会范文该怎么写呢？下面是WTT 带来的有关护士平安警示教育心得，。

☆学习平安警示教育心得精选范文5篇☆☆警示教育个人心得体会1500字☆☆最新警示教育心得体会10篇☆☆警示教育心得体会范文☆护士平安警示教育心得1开展平安警示教育片观看活动，进一步进步全员职工平安意识和自我保护意识的目的。

认真收看了山西湾煤矿发生的重大透水事故、山西蒲县宏集团北峪煤业2.19较大顶板事故、山西县坤龙煤业瓦斯燃烧事故、山西七一善福煤业发生的透水事故等，这几部平安教育片，用“血”的教训唤醒广阔职工牢记“一切事故都可以预防”的平安思想，消除职工违章的幸运心理，杜绝习惯性违章行为。

在观看完教育片后，职工们认为典型案例触目惊心、发人深省，纷纷表示，要以事故为鉴，一定要结实树立平安意识，珍惜生命，坚决杜绝违章行为。

影片中悲惨的场面，活生生的案例，给职工们上了一堂真实而生动的平安警示教育课，纵观事故的起因都有一个共性，那就是人们平安意识的淡薄和平安知识的匮乏，加上有令不行、有禁不止的痼疾，导致各类事故频繁发生。

血淋淋的教训发人深省，一起起事故敲响一串串警钟：建立和谐社会首先要以人为本，关爱生命、珍惜生命、远离违章，结实树立平安意识，按章操作，任何时候都必须把平安放在第一位，心存幸运、违章蛮干必将导致事故的发生。

观看完影片后许多员工深受震撼，纷纷表示：今后在本职岗位上一定要把平安放在第一位，坚持按章操作，消除隐患，回绝违章。

深入汲取近年来全省发生的典型煤矿事故教训，从根上解决影响平安消费的思想和认识问题，促使广阔职工从思想上高度重视平安，实在用事故案例教育人，用事故案例警示人，用事故案例提升人，进一步提升煤矿从业人员的平安素质，实现用煤矿事故教训推动平安消费工作的目的，促进全市煤矿平安消费形势稳定好转。

护理安全警示教育

事件二：内一科 ××× 女，57岁，脑血管意外，2021年2月21 日14:10患者家属告知护士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg 30粒。护士立即告知医生，并查看医嘱一日3次，一次1粒，查看患者药瓶标签贴显示一日3次，一次30粒。患者神清，诉头晕，测BP110/43mmHg，P73次/分，立即给氧，上床边心电监护，给予护肝，补液，维持电解质平衡等对症处理，并密切观察生命体征及神志情况。
服药错误事件原因分析： 1、患者既往有精神病史（患者隐瞒病史），护士未注意到患者的异常反应，巡视不够。 2、患者心理护理不到位，没有与患者多进行沟通，未关注到患者心理动态。 3、家属未24小时留陪。
改进措施： 1、患者入院时要详细询问病史，感觉异常情况要及时向家属了解，多与患者沟通，随时了解患者心理状况。 2、勤巡视病房，及时发现问题。 3、做好宣教，告知家属要24小时留陪。 4、加强交接班。
事件九：中医科 ××× 男，63岁，脑梗塞，患者意识模糊，于 2021年4月2日14:00护士查房发现患者自行将导尿管拔出，尿道有出血，家属不在病房内，立即告知医生，请外二科会诊，并通知患者家属，给予止血、抗感染等对症处理。
事件十：ICU ××× 女，78岁，慢性心功能不全，2021年4月13 日 04:00 护士正在处理另一名患者的呕吐物时，患者突然坐起身体偏向右侧，右手将中心静脉导管拔出，护士立即查看患者，用无菌棉球压迫穿刺点，中心静脉导管无断裂，测生命体征平稳。
事件六：内二科 ××× 男，72岁，头晕原因待查，患者于2021 年4月3日 23:30在卫生间上厕所时突发意识模糊，摔倒在地，护士赶到病房发现患者呼之不应，小便失禁，立即告知医生，查体:双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射存在， BP168/78mmHg,血糖7.3mmol/L，立即通知患者家属，护送患者完善相关的检查，并给于吸氧，上床边心电监护等对症处理， 4月4日 2:00 患者意识清楚。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。

因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。

今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。

1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

护理安全警示教育心得体会(5篇)

护理安全警示教育心得体会(5篇)护理安全警示教育心得体会篇1安全警示教育对于护理工作的重要性在临床护理工作中，安全是一个至关重要的因素。

护理安全不仅关系到患者的生命安全，还涉及到医疗纠纷和医院声誉的维护。

因此，护理安全警示教育是每个护理人员必须接受的重要课程。

在这次警示教育中，我们学习了如何识别和应对潜在的护理安全隐患，如操作失误、沟通不畅等。

同时，我们也深入了解了如何通过完善的工作流程、提高护士的职业素养和强化风险管理意识，来预防和减少护理安全隐患。

通过这次警示教育，我深刻认识到护理安全的重要性。

在实际工作中，我们应该始终保持警惕，对任何可能影响患者安全的风险因素保持敏感。

此外，我们还需要加强对护理工作流程的梳理和优化，提高护士的职业素养，加强风险管理意识，以确保患者的安全。

同时，我也认识到每个护理人员都是医院安全体系的一部分，我们每个人都有责任确保患者的安全。

只有通过共同努力，我们才能真正提高护理安全水平，为患者提供更好的医疗服务。

总之，这次警示教育使我深刻认识到了护理安全的重要性，同时也让我明白了自己在这个过程中的责任和角色。

我相信，通过不断的学习和实践，我们可以更好地保障患者的安全，为医疗事业做出更大的贡献。

护理安全警示教育心得体会篇2护理安全警示教育心得体会近期，我们集体学习了护理安全的相关知识，包括对患者安全风险的评估、防范和处理，以及在实际工作中的具体应用。

这次学习让我深受启发，对护理工作有了更深入的理解。

首先，护理安全是医疗护理工作的重要组成部分，是防范医疗事故和纠纷的重要环节。

我们必须认真落实护理安全管理制度，如患者身份识别制度、护理记录书写规范等，以确保患者安全。

其次，护理安全警示教育要求我们提高风险意识，加强对患者的风险评估。

在工作中，我们需要对患者的病情进行全面、动态的观察和评估，及时发现潜在风险，采取有效的防范措施。

同时，我们还需要加强与患者的沟通，了解患者的需求和心理状态，提高患者的自我安全意识。

护理安全警示教育案例 ppt课件

（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。
ppt课件（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 22
输液外渗引起肢体红肿案例

案例简介：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用 50% 硫酸镁湿敷，用药12 小时后红肿消失。观察两天无异常。原因分析：

（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。
ppt课件 23
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：

患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至 95%，患者缺氧症状改善。原因分析：
专家点评（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 10 ppt课件则将承担连带责任。
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专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。