2019年护理安全警示教育PPT
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2019年护理安全警示教育PPT
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
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护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
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不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
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不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
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不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24
小时内电话上报护理部并及时在护理
单元内通报，以引起每位护理人员的
重视。护士长一周内组织全体护理人
员进行讨论并记录在科内不良事件讨
论记录本上，确定不良事件级别，分
析事件发生的原因，对立即采取的措
施、事件处理结果进行评价，同时制
定整改措施，通过不良事件上报系统
2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧 （短）固定于上嘴唇
3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管 4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
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导尿管 需要 固定!!!
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护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
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不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
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不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
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不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24
小时内电话上报护理部并及时在护理
单元内通报，以引起每位护理人员的
重视。护士长一周内组织全体护理人
员进行讨论并记录在科内不良事件讨
论记录本上，确定不良事件级别，分
析事件发生的原因，对立即采取的措
施、事件处理结果进行评价，同时制
定整改措施，通过不良事件上报系统
2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧 （短）固定于上嘴唇
3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管 4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
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导尿管 需要 固定!!!
2019年护理安全警示教育培训PPT课件
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。
5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定， 用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物 品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
Hale Waihona Puke 护理安全管理制度10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下 体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但 据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠 目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不 出事故才是偶然的。
护理安全警示教育案例---ppt课件精选全文
ppt课件
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专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
病例介绍；
患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患 者 出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml ， 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。 一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验， 因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通 知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检 验避免了一起差错事件的发生。
ppt课件
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事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及
治疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者
脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤) 医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须 知，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
护理安全警示教育PPT课件
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
a
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
护理_安全警示教育
8、临床意外事件
①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 ②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 ③医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 ④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关 事件。 ②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 ③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
1、药物相关事件 ①医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 ②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
2、检查相关事件 影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。 3、跌倒压疮事件 ①意外跌至地面或其它平面。 ②住院患者发生压疮。 4、手术相关事件 ①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。 5、输血相关事件 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 6、检查检验相关事件 检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
（四）宣教、告知不到位案例分析
案例10 某病区一位腿脚不灵活的老年患者在单独入厕时不 慎滑倒致左股骨头骨折，当时无家属陪护，且病人脚穿 拖鞋。家属以病区地板光滑为由向医院提出索赔。 分析： 1.护士告知不到位（未告知家属病人活动时必须有人陪 护，并且穿合适的鞋）； 2.无防滑设施；
案例11 某科室在给新生儿做疾病筛查之前需要捂脚 时（家属用热水袋热敷）造成同一病室两名新生 儿同时发生脚底烫伤。 分析： 操作告知不到位 对意识不清、老人、婴幼儿、 感觉障碍等患者热疗时，应告知温度低于50度
（二）未严格执行规章制度案例分析
①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 ②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 ③医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 ④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关 事件。 ②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 ③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
1、药物相关事件 ①医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 ②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
2、检查相关事件 影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。 3、跌倒压疮事件 ①意外跌至地面或其它平面。 ②住院患者发生压疮。 4、手术相关事件 ①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。 5、输血相关事件 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 6、检查检验相关事件 检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
（四）宣教、告知不到位案例分析
案例10 某病区一位腿脚不灵活的老年患者在单独入厕时不 慎滑倒致左股骨头骨折，当时无家属陪护，且病人脚穿 拖鞋。家属以病区地板光滑为由向医院提出索赔。 分析： 1.护士告知不到位（未告知家属病人活动时必须有人陪 护，并且穿合适的鞋）； 2.无防滑设施；
案例11 某科室在给新生儿做疾病筛查之前需要捂脚 时（家属用热水袋热敷）造成同一病室两名新生 儿同时发生脚底烫伤。 分析： 操作告知不到位 对意识不清、老人、婴幼儿、 感觉障碍等患者热疗时，应告知温度低于50度
（二）未严格执行规章制度案例分析
护理安全警示教育案例ppt课件
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绍；
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电 话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绍；
• 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电 话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。
护理安全警示教育案例 ppt课件
（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量 的改变。
ppt课件 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 22
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感 穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用 50% 硫酸镁湿敷，用药12 小时后红肿消失。 观察两天无异常。 原因分析：
（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。
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违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右， 多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸 氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至 95%，患者缺氧症状改善。 原因分析：
专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 10 ppt课件 则将承担连带责任。
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专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
医院护理安全警示教育PPT课件
案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解，让医护人 员深入理解护理安全的重要 性，以及在日常工作中如何 做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全 事故案例，让医护人员从中 吸取教训，提高护理安全意 识。
通过模拟真实的护理场景， 让医护人员在实际操作中体 验和学习护理安全知识和技 能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平，保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重 要环节，关系到患者的生命 安全和康复效果，任何疏忽 都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声 誉
医院的护理安全水平直接影 响其社会声誉和公众信任度 ，只有保证护理安全，才能 赢得患者和社会的广泛认可 。
护理安全推动医疗进 步
护理安全不仅是医疗工作的 基本要求，也是推动医疗技 术和服务不断进步的动力， 通过提高护理安全，可以提 升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全 问题，如药物剂量计算错误 、输液速度控制不当等，可 能导致病人受到不必要的伤 害。
对发生的护理安全事故进行 详细的记录，包括事故发生 的时间、地点、过程和结果 ，然后进行深入的分析，找 出事故的原因。
护理安全事故的处理 与预防
护理安全警示教育110页PPT
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
护理安全警示教育
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。。——孔子
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护士安全行为准则
护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反复对如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类
评估
• 管道数量
• 管道位置
• 管道评分
管道护理方法
整理 尽量把管道所接的容器放在同一 侧的床边，以便于观察
固定 妥善固定，防止滑脱 观察 定期观察管道的通畅、固定、有 无滑脱、扭转，引流液的颜色、性状和量。
常见异常情况的应对措施
典型案例分析
事件类型： 跌倒
值班护士于20:00遵医嘱给予阿普唑仑 0.4mg口服，嘱其卧床休息。于21:30患 者自行下床活动时摔倒，邻床陪护发现后 立即按呼叫器呼救，值班护士立即奔至病 房，发现患者双腿穿一条裤腿内，不慎摔 倒，未见患者陪护。
6、将修改时余下的小胶带条，用高举平台法固定于脸颊处或将导 管粘帖于耳后。
根据管道情况，裁剪胶布 成合适形状、尺寸
先固定鼻尖部， 后固定导管
鼻胃管的固定
固定鼻尖部 固定导管
翻转胶布，撕去离型纸
气管插管的固定1
气管插管的固定2
• “H”形固定法 (美国 重症监护室)
气管插管的固定2
1、取长18cm宽3-4cm胶带，两端分别剪成两等分， 中间保留2-3cm不要剪开
3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管 4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
导尿管 需要 固定!!!
• 气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入尿道 • 聚集在尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆行感染 • 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜造成
不良事件报告的意义—— 安全第一步
从错误中学习是 病人安全的第一步
不以惩罚为手段 的不良事件报告系统 是建立医疗安全的有效措施
发现隐患 警示作用 加强沟通 信息共享 流程再造
导管滑脱事件
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
2、先将上侧胶带固定于上嘴唇 3、用下侧胶带的两头分别以两个方向从上而下环绕
固定 4、再取一条同规格胶带，将下侧胶带固定于下嘴唇 5、用另一侧胶带的两头分别以两个方向从上而下环
绕固定
气管插管固定
气管插管的固定3
1、取长18cm宽3-4cm胶带，剪为2份（可一长一短），末端 保留5cm不要剪开
2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧 （短）固定于上嘴唇
• （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
2015年9月28号，河南周 口，太康县人民医院门前， 医生和护士被逼着轮流抱 着一名幼儿的尸体，护人 员怀中抱着的幼儿名叫耀 耀，耀耀的家人要求医护 人员轮流抱着孩子的尸体。 孩子家人在一旁指责、谩 骂和威胁。在这次事件中 一名护士和一名保安受伤。
聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生 产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重 损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒 刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘 役、管制或者剥夺政治权利。”
不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
• □冻伤/烫伤
• □非难免压疮
• • •
□导管脱出/拔出 □烧伤（□火□电） □静脉炎
• • •
□差错 □给药错误 □其他
引发不良事件的四个基本要素
责任心不强
护理不良事件
不遵守规章制度
违反操作规程
技术水平低下
• 正确认识不良事件—— 用系统观看不良事件
重大的伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中轻度伤害以及300-600件隐患事件
护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
度 对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
的 责
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因
任 素，一旦出现事故，差错造成的损失将是
意 无法换回和弥补的。
识
护理安全的自我保护
遵
各守
项规 技章 术制
不遵守制度,违反操作规程所致的差 错事故、压疮等这些都是责任错误。
各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠
多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
何谓不良事件？
• 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
• 海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者德国
帕布斯·海恩提出一个航空界关于飞行安全
的法则。海恩法则指出，每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
• 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
护理安全警示教育
兴文县人民医院 康复医学科/中医科
• 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增 强。作为护理队伍中的一员，护理安全始 终是我们工作中至关重要的环节，我们除 了做好日常的护理工作外，要把安全管理 摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样 才能防范护患纠纷的发生。
护理安全的自我保护
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
1、用剪刀将胶带剪成“T”字型
2、“T”字型尺寸：宽4cm,长7cm，中间剪裁为2cm一分为二以作鼻 胃管交叉环绕固定用
3、将胶带背面离型纸撕开，去除一端离型纸
4、将胶带宽部位固定于鼻翼，去除右边胶带离型纸，进行鼻胃管 螺旋环绕固定，使导管和鼻之间嵌入些胶布，减少导管对鼻黏膜 的刺激
5、再去除左边胶带离型纸，以相反方面对鼻胃管进行螺旋环绕固 定，再将导管稍向鼻内置入0.5cm
滑脱——做好评估，留足长度、做好约 束。
堵塞——勤观察、勤挤捏、勤检查
调整有效负压，防止打折、扭 曲、受压。
错误连接——加强责任心
导管固定不佳导致的常见问题
• 静脉导管－外渗、滑脱、静脉炎、感 染……
• 胃管－滑脱 • 气管插管－非计划性拔管 • 导尿管－感染、滑脱、机械性损伤……
鼻胃管固定
鼻胃管固定方法
操娴
作 熟 者生命的钥匙。
的
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理。 则
必须用胶带将 导尿管固定于 腹部或大腿内 侧
加压固定胶带高举 平台法固定导尿管
导尿管固定 高举平台+井字固定法
导尿管的固定
1、取两条长6cm的胶带，将其粘贴于欲固定导尿管 部位的皮肤上，腹股沟或大腿内侧，两条胶带上 下间隔2-3cm
2、再取两条长6cm的胶带，用高举平台法分别将导 尿管固定于上述两条胶带之上
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患
护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。