胃镜室工作制度及职责

胃镜诊疗医师职责
1.在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

2.严格执行本专科内镜的各项规章制度和技术操作规程。

严格遵守本专科的诊疗规范、内镜诊疗操作规范和诊疗指南，严格掌握本科胃镜诊疗绝对、相对适应症和禁忌症。

3.负责本专科胃镜的检查、诊疗、技术操作，按时完成诊断报告，遇到疑难问题，及时请示上级医师。

4. 参加会诊，临床病例讨论。

5. 担任一定科研工作和教学任务，做好新进人员培训。

6.加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

7.定期参加本专科的继续教育学习和内镜新技术培训，掌握专科新理论新技术，不断提高理论和业务水平。

胃镜室护士长职责
1.在分管领导和护理部主任及院感科科长的领导下，负责科室的行政管理、护理管理、院感管理工作。

2.根据护理部的工作计划，制定本科室的具体计划，并组织实施。

3.根据诊疗任务和护理人员的情况进行科学分工，密切配合医生完成诊疗工作。

4.督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

5.组织护理人员专科理论知识和操作技能的培训和考核。

并积极开展新业务、新技术，开展护理科研和撰写护理论文。

指导新进、实习护士工作。

6.督促所属人员严格执行消毒隔离制度，按规定进行消毒物品、空气及工作人员手等的监测，严格把好消毒质量关，防止交叉感染的发生。

7.负责科内药品、器械、敷料、办公用品的领取工作。

分别指定专人负责管理，并随时检查诊疗用品的准备情况和贵重器械的管理情况。

特别加强急救药品、急救器械的管理。

8.督促活检标本的保留和及时送检。

9.负责接待参观事宜。

胃镜室护士职责
1.在护士长领导下进行各项工作。

2.严格遵守各项规章制度和操作规程。

3.严格执行消毒隔离制度和《软式内镜清洗消毒技术规范》，严防交叉感染。

4.做好患者检查前、内镜和附件使用前的准备工作，完成检查治疗后内镜及附件的清洗、消毒灭菌、保养。

保证内镜检查和治疗的顺利进行。

5.配合医师完成各种内镜检查、治疗工作。

6.密切观察患者情况，发现异常立即报告医师，及时处理。

7.收集病理标本并交代有关人员及时送检。

8.做好患者的预约登记、报告单的核对发放及档案管理工作。

9.做好健康宣教、必要时做好随访工作。

10.积极参加业务学习，不断提高专业技术水平。

按照带教计划制定新进人员及实习人员的学习。

清洗消毒护士职责
1.内镜室洗消人员必须拥有《内镜清洗消毒》上岗证，严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》。

2.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、专用鞋等。

3.每天开始清洗内镜前，必须先测试消毒液的浓度，不合格时，及时更换。

4.内镜及其附件用后应当立即清洗、消毒。

5.各种消毒内镜浸泡时间必须充分，并使用计时器控制，胃镜、肠镜消毒时间为10分钟；气管镜20分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不少于45分钟；内镜终末处理时均浸泡消毒30分钟。

6.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

7.洗消人员要做好内镜清洗消毒的登记工作，保证登记真实、准确。

8.每天洗消结束，应做好洗消室内清洁、整理工作，并准备第二天所需各种物品。

胃镜室工作制度
一、热情接待检诊的患者，耐心给患者讲解检查前及检查后的注意事项，消除患者的顾虑，取得密切配合，以便顺利完成检查任务。

二、严格按技术操作规程进行检查。

检查中要仔细，操作力求做到快、准、安全，严防并发症的发生。

三、爱护仪器，每次用完内镜后必须消毒擦洗干净，妥善保管。

若因保管不善或操作不当造成的设备损害，要追查工作人员责任，并酌情赔偿。

四、搞好预约和登记工作。

预约时，要向患者详细交待检查日期和检查前的注意事宜，并嘱患者将以往的检查资料带来、供检查时参考。

登记项目要填写齐全，如照像、活检，活检病理号均要记录清楚，防止发生差错。

五、认真填写送检单中的栏目，采取的标本应和送检单及时送到病理科，标本须注明取材部位及数量，若患者同时有两个以上的标本时，应在标本瓶注明同一编号，以免弄乱造成差错。

六、以严肃认真的科学态度做好资料的归档及保管工作，以便教学和科研总结。

七、胃镜室工作人员严禁私自收取现金，违者按收取金额的10倍罚款，情节严重者，调离工作岗位。

八、保持镜检室的清洁，严禁在计算机上玩游戏.
消毒隔离制度
1、内镜室工作人员必须遵守消毒灭菌原则、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2、严格执行消毒隔离制度，无菌物品和非无菌物品应分开放置。

3、根据物品的性能选择合适的消毒灭菌方法，根据要求定期检测使用中的化学消毒剂的有效浓度、并定期更换消毒剂，责任者按要求做好记录
4、加强工作人员操作前后手部皮肤的清洁和消毒。

5、遵循标准预防，做诊疗操作时应穿工作服、戴手术帽、口罩和手套、宜使用护目镜或面罩，在进行清洗消毒操作时，应穿工作服及防水围裙或防水隔离衣、戴手术帽、口罩和手套、使用护目镜或面罩、穿专用鞋。

6、设单独的内镜清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒槽每日用后用消毒液擦拭。

7、诊疗室应按时通风、换气，每日按时用紫外线空气消毒机消毒，并登记消毒时间，定期做空气生物学检测，每日桌、椅、地面用消毒液擦、拖，抹布、拖把有专用标记，用后消毒。

8、医疗用具、血压计、听诊器、内窥镜一用一消毒，活检钳一人一用，用后按要求清洗、高压灭菌，床单每日用后更换（有污染时随时更换）。

9、所有医疗器械在检修前应先消毒灭菌。

10.严格污物、排泄物、垃圾的分类管理。

医疗垃圾均视为有传
染性，一律放入黄色垃圾袋。

其中锐利物(刀片、针头等)应放入利器盒内，生活垃圾放入黑色垃圾袋，放射性垃圾放入红色
10、每日工作完毕后，内镜彻底消毒，浸泡30分钟，用75%的乙醇对各管道进行冲洗干燥，储存于专用储镜柜内。

胃镜室工作人员职业防护制度
一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。

清洗消毒室必须有通风换气设施。

二、认真实施预防措施，认真执行消毒隔离制度。

三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。

手套一人一用一更换，脱去手套后应真正洗手。

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染物品前均应戴手套；脱去手套后应认真洗手。

四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带防护镜，穿防渗透工作服。

五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、使用后的一次性活检钳，注射器针头等锐器应放入专用利器盒内，3/4满时关闭开口；一次性使用医疗卫生用品应及时弃置于黄色塑料袋内，3/4满时扎紧袋口；专人回收、无害处理。

七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂液和流动水清洗被污染局部。

污染眼部等黏膜后，应用生理盐水反复对黏膜进行冲洗。

有伤口时，应轻柔挤压伤处，尽量挤出伤口的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，0.5%碘伏或者用75%酒精局部消毒、包扎伤口，同时上报主管部门进行登记，专家评估，根据暴露程度进行相应的处理和跟踪观察。

八、工作人员应定期做HBsAg、抗-HIV、抗-HCV检测，必要时接
种乙肝疫苗。

胃镜室手卫生管理制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。

一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

二、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用感应式。

不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液
四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。

擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。

五、洗手指征：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。

七、手消毒指征
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或者接触传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

八、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

九、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。

十、洗手区域应当安装钟表。

十一、手卫生和消毒效果监测每月1次。

当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。

十二、手消毒效果应达到如下相应要求，卫生手消毒监测的细菌菌落总是应≤10cfu/cm²；外科手消毒监测的细菌菌落总是应≤5cfu/cm²。

十三、内镜中心医务人员手卫生知识知晓率100%；依从性≥95%；手卫生正确率达100%。

十四、根据医院感染管理科要求开展手卫生正确性、知晓率、依从性调查。

胃镜室医院感染管理制度
1.严格执行卫生部《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016），并达到以下要求：
2.布局合理，内镜室的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设单独的内镜清洗消毒室、内镜诊断室、内镜贮藏室等，配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。

3. 内镜清洗消毒间应与诊疗工作分开进行，不同部位内镜的清洗消毒设备应分开使用，不同系统内镜的诊疗工作应当分室进行。

4.根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。

使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或其他清洗消毒设备必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用。

5.软式内镜及重复使用的附件的清洗、消毒或灭菌必须遵循以下原则：
（1）进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌。

（2）与完整粘膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒。

（3）与完整皮肤接触而不与粘膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。

（4）采用化学消毒剂浸泡灭菌的的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求
进行储存，储镜室墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

（5）内镜及附件使用后应立即去污染、清洗、消毒或灭菌。

（6）禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用中的消毒剂、消毒器械或其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

（7）注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲洗残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每日更换。

（8）当日不再继续使用的内镜采用2%戊二醛消毒时，应当延长消毒时间到30分钟。

每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，
（9）工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

6.做好内镜清洗消毒的登记工作。

7.使用中的消毒剂应遵循产品使用说明书进行浓度检测，产品说明书未写明浓度检测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度检测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测定一次浓度，每次使用前进行检测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。

消毒后内镜每季度进行生物学监测一次，检测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检，内镜数量少于等于5条的，应每次全部检测，多余5条的，每次检测数量应不低于5条，
同时做好监测记录。

各种监测均应达标。

8.从事内镜工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洗、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和个人防护措施等。

内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度
（一）基本原则
1、根据内镜在人体使用部位的不同，分别采用消毒或灭菌方法。

①必须灭菌的内镜及其附件：腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（术中内镜及附件），以及穿破黏膜的内镜附件（如活检钳、高频电刀等）。

②要求高水平消毒的内镜及其附件：纤维喉镜、鼻窦内镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等接触黏膜的内镜。

2、内镜的消毒与灭菌首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。

3、使用后的内镜及附件应立即清洗、消毒或灭菌。

4、经化学消毒剂处理的内镜，使用前以无菌流动水冲洗，去除残留的消毒剂。

禁止使用非流动水冲洗。

（二）内镜的清洗与消毒程序
1、操作人员应做好自我防护，操作时应戴一次性口罩、帽子、防护镜或面罩、乳胶手套，穿防渗漏的专用工作服及专用鞋。

2、内镜的清洗与消毒
①软管：使用后立即用湿纱布擦去镜身外表面污物，并反复送气和水至少10秒钟，使软管和出水口处粘附的污物排出。

②活检钳：若使用非一次性活检钳，用清水冲洗干净后，交于消毒供应中心统一处理。

③其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳，均应彻底清洗后高压灭菌备用。

④清洗刷一人一用一消毒：每天结束后浸泡于消毒液内，浸泡时间按照不同消毒剂的要求规定时间，特殊感染使用后的延长消毒时间，以流动水冲净，悬挂晾干备用。

⑤用75%乙醇纱布擦拭消毒镜头部、软管操作部、各调节旋钮等。

⑥当天不再继续使用的内镜，则将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥。

⑦应将消毒好的内镜干燥后存放于专用柜内。

（三）内镜消毒与灭菌方法
1、压力蒸汽灭菌：132℃作用4min，用于耐湿耐热的内镜及附件的灭菌。

2、医用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒剂）消毒与灭菌
①用于各种纤维内镜和喉镜的消毒及灭菌。

②浸泡10min达到消毒水平；浸泡40min达到灭菌水平。

③每天使用前浸泡20min，终末消毒浸泡30min。

④每个患者使用后需浸泡20min。

⑤结核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。

3、2%碱性戊二醛：用于各种内镜的消毒与灭菌。

①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
②支气管镜浸泡不少于20分钟；
③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；
④每天使用前、后应当延长消毒时间至30分钟；
⑤灭菌：浸泡10小时。

3、低温等离子灭菌:用于不耐热的内镜及附件的灭菌
（四）监测标准
1、消毒后内镜：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。

生物学监测：1次/季度，并记录。

2、灭菌后内镜：应为无菌。

生物学监测：1次/月，并记录。

3、使用中的消毒剂每季度监测，监测结果应≤100cfu/ml；使用中的灭菌剂每月监测，监测结果应为无菌生长。

（五）其他相关医疗设备的清洗、消毒
1、吸引瓶经清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分钟，刷洗干净，干燥备用。

2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

3、消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。