临床药师对美罗培南致药源性血小板减少患者的药学监护

临床药师对美罗培南致药源性血小板减少患者的药学监护任超;陈曦;杨蒙蒙;张琰【摘要】目的为临床药师参与美罗培南治疗肺部感染的药学监护提供参考依据.方法临床药师参与蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤合并肺部感染的治疗过程,在对患者临床用药的监护过程中,为医师提供药物治疗信息、分析用药后的疗效及安全性、监护患者的用药过程.结果临床药师在患者治疗过程中需注意观察,发现不良反应并及时协助医师调整用药.结论临床药师利用专业的药物知识能在治疗团队中发挥保障患者用药安全、有效的积极作用.%Objective To provide a reference for pharmaceutical care in the treatment of pulmonary infection with meropenem by clinical pharmacists.Methods Clinical pharmacists participated in the treatment for a case of subarachnoid hemorrhage,intracranial aneurysm complicated with pulmonary infection.During the treatment, pharmacists provided drug therapy information, analyzed the effect and safety of the drug therapy,and then monitored the patients′ medical procedures.Results Clinical pharmacist found adverse drug reaction (ADR) actively and adjusted drug regimen in time during the treatment.Conclusion Clinical pharmacists can use their professional knowledge to ensure the safe and effective use of drugs in patients.【期刊名称】《西北药学杂志》【年(卷),期】2017(032)003【总页数】3页(P370-372)【关键词】美罗培南;药物不良反应;白细胞;血小板【作者】任超;陈曦;杨蒙蒙;张琰【作者单位】第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038【正文语种】中文【中图分类】R969.3美罗培南为碳青霉烯类抗菌药物，抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌都很敏感，并对各种革兰氏菌产生的β-内酰胺酶均稳定，为ICU常用抗菌药物。

现报道1例使用美罗培南后致白细胞和血小板减少的案例。

患者女性，63岁。

2015年2月5日入院。

既往无药物及食物过敏史，家族史无特殊情况。

患者入院4 d前无明显诱因突然出现剧烈头痛，以额顶部为重，送医途中恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁等不适。

在外院行头颅CT显示：蛛网膜下腔出血，给予止血、脱水降颅压、神经营养等对症治疗(具体药物未知)后，头痛好转。

此次入院前7 h，打喷嚏后再次出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐，喷射状，呕吐物为咖啡色样胃内容物，复查头颅CT显示：蛛网膜下腔出血、额叶脑血肿。

初步诊断：①蛛网膜下腔出血；②颅内动脉瘤；③脑疝；④脑室铸型；⑤吸入性肺炎(双侧)。

无其他基础疾病史。

入院查体：体温36.8 ℃，脉搏98 次·分-1，呼吸19 次·min -1，血压124/78 mmHg，患者病情加重后神志不清，呈深昏迷状，精神差。

入院当天查全血血常规，血细胞计数为13.39×109 个·L-1，血小板计数为179×109 个·L-1；肝肾功、电解质、尿常规、大便常规等大致正常。

诊疗经过：患者于入院当日行全脑血管造影术并颅内动脉瘤夹闭术、双侧去骨瓣减压术，给予注射用头孢曲松(上海罗氏制药有限公司，批号SH6060)2 g，每日1次，作为围手术期预防使用抗菌药物。

术后第3天，患者体温上升至38.5 ℃，白细胞计数为18.16×109 个·L-1，血小板计数为110×109 个·L-1，胸部CT显示：双肺大片斑片状高密度影，感染较前加重，左肺部分不张，随即更换抗菌药物，给予注射用美罗培南(日本住友制药株式会社，批号201407037)。

应用美罗培南后第2天，白细胞计数2.30×109 个·L-1，血小板计数28×109 个·L-1；应用美罗培南后第3天，白细胞计数3.52×109 个·L-1，血小板计数23×109 个·L-1，随即停用美罗培南，抗感染治疗方案更改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞药业，批号L35455)3 g，间隔8 h，静脉滴注后，白细胞计数与血小板计数逐渐上升，分别恢复至6.36×109和43×109个·L-1，血小板、白细胞变化监测值见图1。

药源性血小板减少症(DITP)通常是指由某些药物引起的周围血液中血小板计数低于正常范围(100×109 个·L-1)导致的出血性疾病[1]。

其发病机制主要有非免疫性血小板减少、免疫性血小板减少和骨髓抑制性血小板减少[2]。

药源性血小板减少症在临床上较轻微；轻中度者表现为黏膜出血、瘀斑、皮肤瘀斑，也存在无出血但仅有血小板减少的症状[3]；严重者会导致消化道出血甚至颅内出血[4]，更甚者会导致死亡[5]。

如发现或处理不及时，将威胁患者的生命。

临床很多药品使用后都有发生血小板减少的可能，但这种现象也随着药物、人群等不同而具有差异性。

美罗培南与其他碳青霉烯类药物如亚胺培南、帕尼培南不同，其不会竞争性地与中枢神经系统中的γ-氨基丁酸(GABA)受体相结合[6]，特有的1-β-甲基结构，对人的肾脱氢肽酶-Ⅰ(DHP-1)稳定，减少了对中枢神经系统和肾脏的不良反应[7]；同时，由于美罗培南C-2位上的二甲基氨甲酰基吡咯烷硫键，增强了其对革兰阴性菌的抗菌活性[8]，使其可作用于多重耐药需氧革兰阴性杆菌[9]。

美罗培南安全性较高，不良反应率较低，常见为腹泻、皮疹、肝功能异常、恶心和尿素氮升高。

该患者为老年女性，胃肠肌张力与动力均减弱，促使药物在肠内停留时间延长从而引起药物吸收量增加[10]，肝血流量减少使得老年人的药物代谢能力降低，肾功能生理性减退，药物消除半衰期延长，血药浓度升高，易导致不良反应的发生[11]。

该患者在应用美罗培南后，药源性血小板减少症主要表现在血小板急剧下降。

使用美罗培南后第2天白细胞和血小板计数均降至正常参考范围内，应用后第3天，3项指标虽有回升，但仍处于较低水平。

临床药师认为，可能是由美罗培南引起的药源性血小板减少症，考虑到患者严重的肺部感染，建议停用美罗培南，更换头孢哌酮钠舒巴坦钠。

更换药物后第2天，患者的白细胞和血小板计数均有所回升，第3天，血常规各项指标均恢复至正常值，肺部感染得到控制。

抗菌药物广泛应用于临床诊疗过程，临床药师应密切关注患者病情变化及不良反应，本文中引起药源性血小板减少症的药物是美罗培南，后因及时采取措施使患者转危为安。

临床药源性血小板减少症的防治措施有：症状轻者只需及时停药，不需其他特别治疗[12]，一般停药1～7 d，可有好转，无需治疗；针对较严重的出血症状，可选用肾上腺皮质激素进行治疗[13]；重度血小板减少(小于30×109个·L-1)且具有出血倾向的患者，可输入新鲜血液或血小板悬液治疗[14]。

临床药师在开展临床工作时，既要协助医师把握主要治疗原则，依从权威指南推荐合理的药物治疗，同时更应注重用药过程的观察，从中发现用药问题并采取相应措施。

临床药师需不断更新知识、积累临床经验、培养临床思维、提高综合素质[15]，更好地保障患者的用药安全。

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