2023版《中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识》

2023版《中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识》
肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）是抗肿瘤药物常见的不良反应，不仅增加患者出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，还会影响抗肿瘤治疗的疗效，对患者长期生存产生不利影响¹。

2019年中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会联合发布了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）》（以下简称2019版共识）²。

然而三年来，肿瘤治疗技术和药物日新月异，引起的CTIT更加复杂难治，迫切需要新的管理共识指引现阶段CTIT 的防治。

应时代所需，近日，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内权威专家共同更新了《中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）》（以下简称2023版共识），以期为临床医生提供更符合当前中国国情、科学的CTIT防治指导意见，更好地规范临床实践，满足临床需求。

本文对共识中的关键信息进行解读，以供医疗工作者参考应用。

披沙沥金，挖掘精粹——共识更新要点汇总
当今肿瘤治疗已发展为由化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及细胞治疗等多种治疗手段结合的综合治疗，治疗引起的CTIT也变得更为复杂，2023版共识紧随肿瘤治疗发展步伐对CTIT的概念、诊疗与预防等做出了更新。

CTIT概念扩展
此次共识全面更新了CTIT的涵盖范围，除2019版共识中着重介绍的化疗相关血小板减少症外，纳入了免疫治疗相关血小板减少症和靶向治疗药物相关血小板减少症。

2023版共识进一步细化了CTIT治疗目标：（1）降低血小板减少所导致的出血风险；（2）提高血小板最低值，缩短血小板减少的持续时间；（3）减少CTIT导致的剂量强度降低及对远期生存的不良影响。

治疗方案：在2023版共识中，分子靶向治疗药物相关血小板减少（TTIT）和化疗药物相关血小板减少（CIT）的治疗方案相同。

对于血小板计数≤10×10⁹/L、CTIT合并世界卫生组织（WHO）出血分级2级及以上，或WHO 出血分级1级但有高出血风险的患者推荐输注血小板（推荐级别：1类）。

实体瘤CTIT患者推荐在血小板计数<75×10⁹/L时应用重组人血小板生成素（rhTPO）或重组人白细胞介素11（rhIL-11）；对rhTPO或rhIL-11疗效不佳或不耐受的患者，可考虑使用血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）（推荐级别：2A）。

此外，2023版共识新增免疫检查点抑制剂相关血小板减少（ICIIT）治疗方案，建议对于免疫检查点抑制剂导致的继发性免疫性血小板减少症
（ITP），参考成人原发性ITP指南予以相应处理³。

在一线治疗失败时可以考虑使用TPO-RA。

CTIT预防相关更新
2023版共识进一步明确了CTIT二级预防的定义及用药时间，提出针对上一个治疗周期发生过≥3度的严重血小板减少的患者以及发生2度血小板减少但同时伴有一项出血高风险因素的患者，为保证后续化疗顺利进行，推荐在本周期化疗后1~2天开始预防性应用促血小板生成药物。

防微杜渐，未雨绸缪——论CTIT预防的重要性
防患于未然之前，更胜于治乱于已成之后。

基于血小板减少发生的延迟性特点以及对患者本身和抗肿瘤治疗的不良影响，2023版共识对CTIT的预防作出强调。

2023版共识指出，临床上CTIT通常发生在化疗1周后，而内源性促血小板生成素（TPO）提升外周血血小板计数至少需要5~7天，在此过程中患者可能会出现血小板计数的最低值，可能导致出血和严重并发症。

因此，许多专家建议对已经出现过严重CTIT的患者或者高风险人群进行预防。

CTIT的预防包括一级预防和二级预防。

一级预防是指对于容易出现CTIT
的药物，在首次进行抗肿瘤治疗后即予以升板药物预防。

但目前CTIT的一级预防尚缺乏明确的循证支持。

二级预防主要针对上一个治疗周期已发生CTIT患者，目的是保证治疗按时足量进行。

2023版共识推荐上一个化疗周期发生过≥3度血小板减少以及发生2度血小板减少但同时伴有至少一项出血高风险因素的患者，在本周期化疗后1~2天开始应用促血小板生成药物进行CTIT二级预防（推荐级别：2B）。

2023版中国临床肿瘤学会（CSCO）《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》⁴也强调了二级预防的重要性，并明确对于上一个化疗周期血小板计数最低值<50×10⁹/L的患者，或上一个化疗周期血小板计数最低值≥50×10⁹/L但<75×10⁹/L且有出血高风险因素的患者，可使用口服TPO-RA海曲泊帕进行二级预防（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

有的放矢，共识推荐——海曲泊帕防治CTIT未来可期
2023版共识推荐实体瘤CTIT患者在血小板计数<75×10⁹/L且对rhTPO 或rhIL-11疗效不佳或不耐受时，可考虑使用TPO-RA（推荐级别：2A）。

在TPO-RA药物中，我国自主研发的1类创新药海曲泊帕疗效突出。

作为国内首个取得CTIT随机双盲多中心II期注册临床研究阳性结果的口服TPO-RA药物，海曲泊帕为肿瘤患者的CTIT的管理提供了更优的选择。

注册临床研究结果显示⁵，接受海曲泊帕（起始剂量7.5mg/d）治疗的患者，85.7%能够在14天内血小板计数≥100×10⁹/L并恢复化疗，血小板
计数恢复至≥100×10⁹/L的中位时间为7.5天；72%能够完成2个连续化疗周期且未因血小板减少导致化疗方案调整，同时未使用升血小板援救治疗；从主要研究终点来看，海曲泊帕治疗有效率（在开始海曲泊帕治疗后14天内血小板≥100×10⁹/L并恢复化疗，后续能够完成两个连续化疗周期，无因血小板减少导致的化疗方案调整且未使用任何升血小板援救治疗)为60.7%，显著高于安慰剂组（12.9%，P=0.0001)。

同时，海曲泊帕耐受性良好，安全可控，未发生严重程度≥3级与药物相关的不良事件（TEAEs)、治疗相关严重不良事件（SAE）以及出血，未发生血栓形成/血栓栓塞事件。

这表明，海曲泊帕连续给药可以显著提升CTIT人群的治疗有效率，使患者血小板恢复更快；连续使用海曲泊帕进行预防可保证后续化疗的及时开始和顺利进行，但未增加安全风险。

2022年美国血液学会（ASH）年会上公布的另外一项研究显示，在血小板计数≤50×10⁹/L的实体瘤CTIT患者中，海曲泊帕5mg/d联合rhTPO 治疗7天内应答率显著优于rhTPO单药（75.0% vs 30.0%，P<0.05），且两组中位治疗时间存在显著差异（6.5天vs 9.5天，P＜0.0001），而不良事件发生率差异无统计学意义，提示海曲泊帕联合rhTPO可更快且更有效地提升血小板水平，而不增加安全性顾虑⁶。

此外，海曲泊帕作为小分子非肽类TPO-RA药物，不与内源性TPO竞争性结合受体，不诱导体内TPO抗体产生，不干扰内源性TPO生成反馈机制，升板更稳定。

作为口服制剂，海曲泊帕使用更方便，能减少患者住院
时间和频繁往返医院的次数，可更好地满足院外管理需求。

同时，海曲泊帕使用更安全，在海曲泊帕所有的CTIT临床研究中，未观察到血栓事件发生，发生率低于其他TPO-RA药物。

综上所述，海曲泊帕为CTIT患者提供了高效、安全、便利的选择，在CTIT的治疗与预防方面应用前景广阔。

结语
CTIT是抗肿瘤药物的常见不良反应之一。

随着肿瘤治疗的发展，新型治疗方式导致血小板减少的原因以及疾病特点更加复杂，亟需与时俱进调整CTIT的临床防治策略。

2023版共识纳入了CTIT防治最新证据，提供了更符合当前临床现状的CTIT防治指导意见，犹如一盏明灯，照亮CTIT患者的规范化诊疗之路。

参考文献：
1. Ten Berg MJ, et al.Thrombocytopenia in adult cancer patients receiving cytotoxic chemotherapy: results from a retrospective hospital‑based cohort study[J]. Drug Saf, 2011, 34(12):1151‑1160.
2. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)[J].
中国肿瘤临床与康复, 2019, 46(18):923‑929.
3. 庄俊玲, 赵静婷, 郭潇潇,等. 免疫检查点抑制剂相关血液毒性处理的临床诊疗建议[J]. 中国肺癌杂志, 2019,22(10):676-680.
4. 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2023.
5. Jun Ma, Yusheng Wang, Jun Yao, et al. A multicenter. randomized phase trial on the efhcacy and safety of hetrombopag for the treatment of chemotherapy induced thrombocytopenia in patients with advanced solid tumors. 2023 EICM abstract 2360.
6. Yan, D., Yang, J., Gao, Y., et al. Combination of Thrombopoietin Receptor Agonist and Recombinant Human Thrombopoietin for Treating Cancer Therapy Induced Thrombopenia. Blood, 2022.。