药源性血小板减少症的发病机制和临床表现及防治

合集下载

浅谈药源性疾病

浅谈药源性疾病随着医药事业的发展,临床使用的化学药品日益增多。

在疾病的防治过程中,药物发挥了巨大的作用,但也产生着错综复杂的不良反应。

加上临床大剂量的用药,长期用药,多药治疗的情况越来越严重,使药物的不良反应有明显增高的趋势。

而由药物的不良反应所导致的疾病统称药源性疾病。

如果在治疗上,医生只重视药物的治疗作用而忽略了药物的不良反应,则有助于药源性疾病的发生。

药源性疾病的表现形式多种多样,可概括为下列几种。

1 实质性器官的损害一般多发生于用药量过大,时间过长或高敏性的病人。

由药毒性所致的损害遍及许多重要器官,肝、心、胃、肾、神经等都可受影响。

如链霉素、卡那霉素等抗生素能损害肾脏和第八对脑神经,表现肾功能减退眩晕或耳聋.抗阿米巴药则对心脏有选择性毒性,近半数病例有心电图异常,心肌收缩乏力或心律失常。

解热镇痛药中的阿司匹林除能直接刺激胃黏膜,引起恶心、呕吐、严重的可诱发胃溃疡和出血,破坏凝血机制,临床证明过量或长期服用解热止痛片可引起间质性肾炎。

氯霉素长期口服或滴眼可引起视神经炎。

氯丙嗪可使2%长期服药病人发生肝弥漫性炎症或实质细胞损害。

2 造血系统障碍药物所致的造血系统障碍常表现为四种类型,即白细胞减少或粒细胞缺乏症,血小板减少或紫癜再生障碍性贫血和溶血性贫血,多数发病机制为机体的免疫反应。

抗癌药都可抑制造血系统,由抗生素、磺胺药、解热镇痛药、抗甲状腺药、利尿药,抗精神药、抗癫痫药、巴比妥类药所致者也不少见。

溶血性贫血一般发生在具有先天遗传缺陷的人体,这种人的红细胞内缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶,以致不能形成还原性辅酶11,后者对红细胞膜有保护作用,当给这种人应用大量具有强氧化作用的药物时,红细胞极容易被药物溶解破坏以致出现溶血性贫血。

这种情况见于服用伯氨喹之后。

另外,氯霉素、磺胺药、呋喃类、对氨基水杨酸钠、阿司匹林和丙磺舒等也可发生。

3 成瘾性成瘾性指的是长期、反复的使用某些药物后,病人对药物产生了依赖。

升血小板胶囊联合醋酸泼尼松治疗原发性免疫性血小板减少症临床疗效观察

升血小板胶囊联合醋酸泼尼松治疗原发性免疫性血小板减少症临床疗效观察于斌DOI ：10.11655/zgywylc2019.08.048作者单位：030012太原，山西省中医院血液科原发性免疫性血小板减少症，是由于外周血的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬，导致血小板计数减少，最近研究显示骨髓中存在巨核细胞的抗体，导致骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板释放障碍［1］。

临床可见皮肤黏膜出血点、淤斑及内脏出血为主要临床表现。

原发性免疫性血小板减少症的发病机制比较复杂，与机体病毒感染、免疫系统、脾脏功能亢进、遗传等因素相关。

当前西医临床治疗原发性免疫性血小板减少症一线治疗多用激素或免疫抑制剂，具有起效迅速、临床症状缓解迅速等优势，因激素有较大的不良反应，长期应用抑制患者免疫系统，容易并发机会性感染，而且复发率较高，多呈剂量依赖性［2］。

在祖国医学领域，属于“紫癜病”范畴，认为原发性免疫性血小板减少症病机为“外邪入里，积久成毒，毒热入血，热迫血行，血不循常道，血溢脉外，脉外之血皆为淤血”，清热解毒，凉血止血为基本治则［3］。

本研究观察了升血小板胶囊联合醋酸泼尼松治疗原发性免疫性血小板减少症患者临床效果。

1资料与方法1.1临床资料：选择2017年6月至2018年6月接受治疗的65例原发性免疫性血小板减少症作为研究对象，入选患者均符合原发性免疫性血小板减少症的临床诊断标准。

随机分为2组，对照组男性12例，女性18例，年龄9~72岁，平均（36±4）岁，入院时血小板计数为（1×109~75×109）/L 。

试验组男性16例，女性19例，年龄11~75岁，平均（39±6）岁，入院时血小板计数为（4×109~69×109）/L 。

入选患者治疗依从性均良好，签署知情同意书，自愿参加此次临床实验。

2组患者的年龄以及血小板计数等一般资料差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1例美罗培南致血小板减少

1例美罗培南致血小板减少作者：李红霞代小兰陈小丽周陶然来源：《上海医药》2017年第23期摘要 1例老年女性因慢性阻塞性肺疾病急性加重期接受美罗培南、低分子肝素治疗1 d后出现黑便、血小板减少。

停用低分子肝素后，黑便好转，但血小板进一步减少，停用美罗培南后血小板逐步恢复。

考虑为美罗培南引起血小板减少，联合低分子肝素导致消化道出血。

关键词美罗培南血小板减少低分子肝素中图分类号：R978.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）23-0052-03One case of meropenem-induced thrombocytopeniaLI Hongxia1， DAI Xiaolan1， CHEN Xiaoli1， ZHOU Taoren2（1. The 113th Hospital of PLA， Ningbo 315040， China； 2. Shanghai Tongji Hospital，Shanghai 200065， China）ABSTRACT An elderly woman with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease was treated with meropenem and low molecular weight heparin. She got melena with thrombocytopenia after one day treatment. The melena status was improved but the platelets were further reduced after the heparin was discontinued， and then the platelets were progressively increased after meropenem was also discontinued. We considered that meropenem might cause thrombocytopenia， and gastrointestinal bleeding might be induced when it was used in combination with low molecular weight heparin.KEY WORDS meropenem； thrombocytopenia； low molecular weight heparin美罗培南为治疗革兰阴性菌严重感染的常用碳青霉烯类药物。

中药治疗化疗相关性血小板减少的体会

中药治疗化疗相关性血小板减少的体会作者：叶霈智来源：《中国当代医药》2014年第30期[摘要] 化疗相关血小板减少十分常见，轻中度减少多属中医“虚劳”范畴，重度减少则以“血证”论治。

血小板减少者临床常出现神疲乏力、潮热盗汗、面白无华、口干心悸、脉细数等症，属脾肾亏虚、阴血不足之证，治疗宜补益脾肾、滋阴养血为法，应选择女贞子、石斛、生地等药物，或者少佐知、柏以清虚热；用药宜凉润、忌温燥，以免诱发出血；处方中宜适当以参、芪配伍升麻、桔梗等药物升举阳气、载药力上行，利于血小板回升，应注意避免升麻用量过大有动血之弊；按照“母子相生”理论配伍补益药物。

鸡血藤、仙鹤草、阿胶、虎杖、花生衣、旱莲草等药物对于升高血小板有一定作用，宜灵活配伍使用。

[关键词] 血小板减少；化疗；中医药[中图分类号] R281.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0099-04化疗作为恶性肿瘤的常用治疗手段，在综合治疗模式中占有重要地位。

骨髓抑制是化疗最常见的不良反应之一，会造成患者近期血小板及白细胞数目的减少和远期三系细胞的减少，不仅严重影响患者的治疗进程和生活质量，更有部分患者的生存因此受到感染、出血等威胁。

化疗相关血小板减少十分常见，病情严重者可导致出血倾向或自发性出血，被迫减少化疗药物剂量，甚至中止化疗。

提升化疗强度，力求化疗疗程顺利、足量完成，相应提高患者的生存质量是目前治疗努力的方向。

骨髓抑制造成的外周血血小板减少，临床可见皮肤紫癜、鼻出血、齿衄、便血等，严重者可因消化道大出血或颅内出血而危及生命。

白介素-11、血小板生成素（TPO）等常规治疗药物的不良反应较大、疗效不稳固。

血小板输注作为重度血小板减少症的标准治疗方法，对一过性血小板减少的疗效肯定，但存在供血来源不足、费用昂贵且可能发生感染、同种异体免疫反应等缺点，特别对于顽固性血小板减少的效果不佳。

血小板1 以补益脾肾、滋阴养血为法肿瘤患者因癌毒耗伤正气，脏气受损，加之抗癌药物攻伐力强，邪实正虚是各类患者的共同病机。

哌拉西林他唑巴坦对血小板影响

PART4
参考文献
参考文献
[1]唐巧云，黄丽，罗圣平，谭秋红. 264例药源性血小板减少症分析[J]. 中国药物应用与监测, 2017, 14(1):41-44. [2] 胡梅园. 400 例哌拉西林钠他唑巴坦钠致药品不良反应[J]. 中国医院用药评价与分析, 2018, 18(6):850-852. [3] 奚鑫，黄贵丽，杜倩. 哌拉西林他唑巴坦致药源性血小板减少症的临床特征分析[J]. 重庆医学, 2019,48(17):2988-2991. [4]戚蕾. 哌拉西林钠他唑巴坦钠致继发性血小板增多1例[J]. 中国临床药学杂志, 2021,30(6): 2988-2991.
哌拉西林他唑巴坦对血小板的影响
汇报人姓名汇报日期
主要内容
一、选题背景二、文献综合分析三、结论与小结四、参考文献
03
PART1
选题背景
选题背景
选题背景
药源性血小板减少症（drug-induced thrombocytopeniad，DITP）是指用药后血小板计数（PLT）下降至正常范围以下的疾病。
抗感染药物导致药源性血小板减少所占比例最高；哌拉西林钠他唑巴坦钠导致的ADR 主要为血液系统反应、全身性过敏反应和皮肤黏膜过敏哌拉西林他唑巴坦对血小板有双向作用，既可以减少血小板，也可增加；哌拉西林他唑巴坦致药源性血小板减少症的临床规律：男性、≥60岁、联用氟康唑或氟喹
诺酮类药物更容易发生血小板减少；停药后多于10d内恢复正常。
继发性血小板增多症（second thrombocytosis， ST）是指无骨髓及外骨髓增殖性疾病，由其他原因引起的血小板增多
DITP通常起病急骤，PLT往往少于20×10９/Ｌ，易合并出血，轻者表现为瘀斑、黏膜出血，严重者可有黑便、血尿及其他内脏出血症状，甚至可威及生命

临床药师对美罗培南致药源性血小板减少患者的药学监护

临床药师对美罗培南致药源性血小板减少患者的药学监护任超;陈曦;杨蒙蒙;张琰【摘要】目的为临床药师参与美罗培南治疗肺部感染的药学监护提供参考依据.方法临床药师参与蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤合并肺部感染的治疗过程,在对患者临床用药的监护过程中,为医师提供药物治疗信息、分析用药后的疗效及安全性、监护患者的用药过程.结果临床药师在患者治疗过程中需注意观察,发现不良反应并及时协助医师调整用药.结论临床药师利用专业的药物知识能在治疗团队中发挥保障患者用药安全、有效的积极作用.%Objective To provide a reference for pharmaceutical care in the treatment of pulmonary infection with meropenem by clinical pharmacists.Methods Clinical pharmacists participated in the treatment for a case of subarachnoid hemorrhage,intracranial aneurysm complicated with pulmonary infection.During the treatment, pharmacists provided drug therapy information, analyzed the effect and safety of the drug therapy,and then monitored the patients′ medical procedures.Results Clinical pharmacist found adverse drug reaction (ADR) actively and adjusted drug regimen in time during the treatment.Conclusion Clinical pharmacists can use their professional knowledge to ensure the safe and effective use of drugs in patients.【期刊名称】《西北药学杂志》【年(卷),期】2017(032)003【总页数】3页(P370-372)【关键词】美罗培南;药物不良反应;白细胞;血小板【作者】任超;陈曦;杨蒙蒙;张琰【作者单位】第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038;第四军医大学附属唐都医院药剂科临床药学室,西安 710038【正文语种】中文【中图分类】R969.3美罗培南为碳青霉烯类抗菌药物，抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌都很敏感，并对各种革兰氏菌产生的β-内酰胺酶均稳定，为ICU常用抗菌药物。

庆大霉素致药源性血小板减少症1例

· 137 ·庆大霉素致药源性血小板减少症1例马骁龙，王晓丹，张吉艳，王凤锦（联勤保障部队北戴河康复疗养中心药剂科，河北秦皇岛 066100）[摘要]　1例78岁老年男性患者，因发热伴胸痛3 d 入院，诊断为肺炎。

根据痰培养及药敏试验结果给予硫酸庆大霉素注射液（80 mg ，tid ，ivgtt ）进行抗感染治疗，用药2 d 后血小板计数（PLT ）由入院时的278×109·L -1降至19×109·L -1，药师考虑为庆大霉素导致的药源性血小板减少症，建议停用庆大霉素及可能相关药物，并予升血小板药物对症治疗，医师采纳药师建议，4 d 后患者PLT 恢复至184×109·L -1，停用升血小板药物，恢复使用其他并用药物，2 d 后复查PLT 为222×109·L -1，病情稳定后出院。

[关键词]　庆大霉素；药源性血小板减少症；药品不良反应[中图分类号]　R969.3；R978.1+2 [文献标识码]　B [文章编号]　1672 – 8157(2021)02 – 0137 – 03One case of drug-induced thrombocytopenia caused by gentamicinMA Xiao-long, WANG Xiao-dan, ZHANG Ji-yan, WANG Feng-jin (Department of Pharmacy, Beidaihe Rehabilitation andRecuperation Center of Joint Support Force, Qinhuangdao 066100, China )[ABSTRACT]　One 78-year-old male patient was admitted due to fever and chest pain for 3 days and was diagnosed aspneumonia. According to the results of sputum culture and drug sensitivity test, gentamicin sulfate injection (80 mg, tid, ivgtt) was given to him. Two days later, the platelet (PLT) count decreased from 278 × 109·L -1 to 19 × 109·L -1. Pharmacists considered it as drug-induced thrombocytopenia caused by gentamicin and suggested stopping gentamicin and other related drugs, as well as giving drugs to increase PLT, which was adopted by doctors. The PLT count of the patient returned to 184 × 109·L -1 after 4 days. And then, drugs for PLT increase were stopped and other combined drugs were given to him again. Two days later, the PLT count was 222 × 109·L -1. The patient was discharged with stable condition.[KEY WORDS]　Gentamicin; Drug-induced thrombocytopenia; Adverse drug reaction [作者简介]　马骁龙，男，主管药师，研究方向：临床药学与药事管理。

! 9药物对血液系统的毒性作用

药物对血液系统的毒性作用第一节概述一、血液的组成(略)二、细胞的生成(略)第二节药物对血液系统的毒性药物可影响血液的形成和功能，导致药物的血液毒性（hematotoxicity )。

一、药物血液毒性类型（一）直接抑制骨髓造血细胞血小板减少、再障等。

如抗肿瘤药、氯霉素等。

（二）对红细胞的直接毒性作用溶血性贫血、低氧血症。

如伯氨喹、磺胺、非那西丁等。

（三）化学性白血病急性骨髓性白血病。

如抗肿瘤药等。

二、常见的药源性血液病及其产生机制（一）再生障碍性贫血再生障碍性贫血(简称再障)，是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞减少为主要表现的疾病。

症状：全血细胞(红细胞、粒细胞、血小板)减少为主要临床表现。

其病理变化主要为红骨髓的脂肪化，即原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代。

两种类型1、和剂量有关系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的。

如阿糖胞苷、甲氨蝶呤、白消安、亚硝脲类、苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等，均也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。

2、和剂量关系不大多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。

常见的有氯霉素、阿的平、三甲双酮、保泰松、氨基比林、炎痛喜康、磺胺、甲砜霉素、甲亢平、他巴唑、氯磺丙脲等。

药源性血细胞减少的机制：①可逆性血细胞减少药物可呈剂量依赖性地抑制骨髓线粒体蛋白质的合成，降低铁螯合酶活性，阻碍血红蛋白的合成以及幼红细胞生成、抑制粒细胞、血小板的生成。

②特异质性或过敏性反应表现为与剂量无关的不可逆的全血细胞减少，可能与DNA合成障碍或造血干细胞受损有关。

存在遗传性体质异常，以致骨髓造血多能干细胞出现某种代谢缺陷。

（二）白细胞减少或粒细胞缺乏症外周血白细胞总数持续低于4×109／L，称为白细胞减少症。

白细胞减少症最常见是由中性粒细胞减少所致。

当中性粒细胞低于1.8-2.0×109/L时，称粒细胞减少症。

利奈唑胺致血小板减少症危险因素分析及防治措施

利奈唑胺致血小板减少症危险因素分析及防治措施发布时间：2022-07-27T02:35:20.485Z 来源：《医师在线》2022年4月7期作者：韦丹[导读]利奈唑胺致血小板减少症危险因素分析及防治措施韦丹（广西壮族自治区江滨医院药学部；广西南宁530021）关键词：利奈唑胺； TP；危险因素；防治措施利奈唑胺是首个获批的全合成唑烷酮类抗菌药物，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、青霉素耐药肺炎链球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）等临床多重耐药革兰阳性菌都具有强大的抗菌活性，是治疗常见多重耐药革兰阳性菌感染的替换药物及最后防线[1]。

2007年利奈唑胺被引进我国以来，已被临床广泛地用于革兰阳性菌重症感染的治疗中。

然而，伴随而来的是利奈唑胺的不良反应，尤其是血小板减少症（thrombocytopenia，TＰ）的发生率高达17%-42%[2]，因此，利奈唑胺引起的TP越来越受到关注。

临床使用利奈唑胺过程中，往往对其诱导的TP发生风险预测不足，导致患者发生出血危险以及由于被迫停药带来的治疗风险。

为此，本文通过检索相关文献，就利奈唑胺致TP的危险因素及防范策略进行综述，为降低利奈唑胺所产生的TP风险提供参考。

1 利奈唑胺致TP危险因素1.1血小板基线目前，国内外多认为使用利奈唑胺产生TP与患者的血小板基线值有关。

蔡妙甜[3]等利用单因素及多因素逐步Logistic回归分析利奈唑胺相关TP的危险因素，发现患者基线PLT计数≤100×109/L与利奈唑胺相关T P的发生有关，为利奈唑胺相关TP的独立危险因素。

而李佳等[4]的单因素分析和多因素分析显示，血小板基线值＜200×109/Ｌ是患者使用利奈唑胺后并发血小板减少的独立危险因素。

沈赟等[2]通过ROC曲线的绘制，得到基线血小板的临界值为236.5×109/Ｌ，即老年患者在予利奈唑胺治疗前血小板值低于临界值，则其发生TP的风险增加，研究表明低血小板基线患者较高血小板基线患者的血小板减少发生率高约５倍。

药源性血液病及其防治

１８・专题笔谈・３８口服降糖药阿卡波糖引起的肝损害，潜伏期长，１—３６个月（平均８．３５个月），有剂量相关性，无过敏性损害的伴随症状，病理改变主要为急性肝损害，停药后肝功能很快恢复。

肝毒性作用机制是代谢异质性和剂量累积性。

可能通过原形或代谢产物，主要是４一甲基邻苯三酚衍生物起作用。

吡格列酮引起的肝损害，潜伏期１～６个月，多在服药后１—２个月内发生。

症状较重，多有黄疸，可引起急性肝衰竭。

３．９抗肿瘤药物这是一类内在毒性药物，许多都可引起肝脏损害，损害程度与所致疾病、联合用药的种类及自身状况有关。

卡奠司汀和司莫司汀治疗剂量可出现肝细胞损伤和肝功能异常。

巯嘌呤较硫嘌呤更多引起肝毒性反应，通常导致肝内胆汁淤积或肝细胞混合性损伤。

其他抗肿瘤药物引起肝毒性也有报道。

４药物性肝损害的治疗．确诊药物性肝损害时应立即停用有肝毒性的药物。

①可用甘草甜素制剂静注（２０～１００ｒａｌ／次），同时口服熊去氧胆酸以保护肝细胞膜、并降低ＡＣＴ。

②对服用扑热息痛的急性肝衰竭者，静滴Ｎ一乙酰半胱氮酸或给予羧甲司坦以补充肝内谷胱甘肽，尽早使用治疗效果好。

③胆汁淤积型首选熊去氧胆酸，１：３服每日３次。

④静脉注射适量的葡萄糖并用葡醛内酯等以增加肝脏的解毒能力。

⑤异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可导致中毒性肝炎，可用还原型谷胱甘肽混合多种酶通过巯基与体内自由基结合转化成易代谢的酸性物质，加速自由基的排泄，保护肝细胞膜。

还原型谷胱甘肽１．８Ｅ／ＦＩ静滴，疗程４周““］。

⑥不少文献证实易善复在抗结核药物导致的肝损害中有良好的疗效，主要作用机制包括稳定肝细胞膜，改善细胞的通透性，促进肝细胞的再生，还可以增加还原型谷胱甘肽酶的活性，同时抑制细胞色素Ｐ４５０氧化酶２Ｅｌ的活性，抑制过氧化物的形成，从而减少氧自由基，增加了细胞膜的稳定性。

易善复每次２片，每天３次１３服，肝损害发生率显著降低，对易善复保肝作用的研究和观察证明，易善复促进肝细胞膜的再生，加强抗氧化和解毒能力，能够有效的防治药物性肝病。

血小板减少

全血细胞分析仪电阻抗法：根据颗粒体积大小通过检测产生的脉冲来区别和计数大血小板的影响：许多病理情况如肿瘤、急性心肌梗死、妊娠等大血小板会增多，仪器会错计为小红细胞。可用核酸荧光染色法进行测定（血小板含有 RNA，成熟的红细胞没有RNA ）简单的方法还是人工计数和推片镜检
其他影响：穿刺不顺、未及时混匀会使血液产生细小凝块，造成血小板假性减少常见于新生儿、儿童、肥胖者、长期输液的重症患者等。对于此类标本，可与临床沟通重新抽血或采末梢血均可。另外，标本放置时间过长、血小板冷凝集、低温均可导致血小板假性减少。
处理原则 1)立即停用肝素治疗。包括肝素冲管、肝素涂层导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物。 2)常规行超声检查。 3)留取血标本送实验室检查。 4)开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至少应持续2、3个月。 5)密切监测血栓事件。 6)监测血小板计数直至恢复正常。 7)血小板计数恢复后，才可应用华法令治疗。 8)应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状态而导致新的血栓形成。如果患者有出血或正在进行较大的外科介入手术。可以考虑治疗性的血小板输注。
1.典型HIT(typicalonset) :最常见，占7O％，血小板计数下降通常发生于肝素治疗后5～14 d 。
2.速发型HIT(rapid onset):见于25％～30％患者，血小板计数在肝素治疗后24h内快速下降。患者常在数周内 (<100 d)有过肝素暴露史、体内存在循环性HIT抗体。 3.迟发型HIT(de—layed onset):较罕见，可发生在应用极小剂量肝素的患者(如肝素冲管或肝素封管)，也可发生在应用大剂量肝素的患者，血小板计数下降发生于停用肝素后数天，通常HIT抗体滴度较高、临床情况可能更严重。

替罗非班诱导严重血小板减少症的临床分析

替罗非班诱导严重血小板减少症的临床分析作者：刘田森来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2017年第33期【摘要】替罗非班是冠脉介入治疗中广泛应用的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，由替罗非班诱导的严重血小板减少也在近几年越来越多的受到临床医生的关注，但其致病机制尚未明确，应对、治疗方案仍缺乏广泛共识。

本文通过介绍我院近期发生的两例应用替罗非班过程中发生严重血小板减少的病例讨论替罗非班诱导严重血小板减少症的临床表现、鉴别及可行治疗方案。

【关键词】经皮冠脉介入术；替罗非班；重度血小板减少症；替罗非班诱导性血小板减少症；肝素诱导性血小板减少症【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..02随着冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率的升高，冠脉介入技术得以飞速发展，与此相关的各种术式、理论日益成熟，其中替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中及术后的应用也越发广泛，但实际临床应用结果显示，替罗非班可能诱发严重血小板减少。

如果把血小板1 一般资料（1）患者男，64岁，因“活动时心慌、胸闷2年，突发胸痛2 h”入院，查体：P86次/分，BP 109/78 mmHg，双肺底可闻及湿性啰音，心电图示V1-V2导联病理性Q波，V1-V5导联ST段抬高0.1～0.8 mV，T波高尖，多导联ST-T改变。

诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）Killip Ⅱ级。

患者入院后行急诊CAG示：冠心病三支病变，LAD开口可见70%狭窄，LADp可见100%闭塞，前向血流TIMI 0级。

LCXp可见瘤样扩张，LCXd可见70%～90%弥漫性狭窄，OM1中段可见60%狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。

RCAm内膜不规则，PL开口可见50%狭窄，PD中段可见50%节段性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级，经与患者及其家属沟通后行PCI术于LAD植入支架2枚，术中给予肝素8000 u，术后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液6 ml/h持续泵入。

左氧氟沙星致重度药源性血小板减少症的药学监护

㊃632㊀㊃Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2021Vol.21No.5中国医院用药评价与分析㊀2021年第21卷第5期左氧氟沙星致重度药源性血小板减少症的药学监护Δ邹凤丹1∗,常馨予2,李璐暘2,国㊀琦2,郭桂明2#(1.北京小汤山医院药学部,北京㊀102211;2.首都医科大学附属北京中医医院临床药学科,北京㊀100010)中图分类号㊀R978.1文献标志码㊀A 文章编号㊀1672-2124(2021)05-0632-03DOI㊀10.14009/j.issn.1672-2124.2021.05.028摘㊀要㊀目的:探索左氧氟沙星致重度药源性血小板减少症的药学监护要点㊂方法:临床药师对发生重度药源性血小板减少症的患者进行用药分析及监护,认为血小板减少症最有可能由左氧氟沙星氯化钠注射液引起,建议医师立即停止使用该药,医师采纳建议并停用左氧氟沙星氯化钠注射液㊂结果:通过停止使用左氧氟沙星,同时进行升血小板㊁补充凝血因子的治疗,最终患者病情好转㊂结论:临床药师通过对患者进行药学监护,可以提高临床用药安全性㊂关键词㊀左氧氟沙星;药源性血小板减少症;临床药师;药学监护㊂Pharmaceutical Care for Severe Drug-Induced Thrombocytopenia Induced by Levofloxacin ΔZOU Fengdan 1,CHANG Xinyu 2,LI Luyang 2,GUO Qi 2,GUO Guiming 2(1.Dept.of Pharmacy,Beijing Xiaotangshan Hospital,Beijing 102211,China;2.Dept.of Clinical Pharmacology,Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital,Capital Medical University,Beijing 100010,China)ABSTRACT ㊀OBJECTIVE:To probe into the key points of pharmaceutical care for severe drug-induced thrombocytopenia induced by levofloxacin.METHODS:Clinical pharmacists performed medication analysis and monitoring on patients with severe drug-induced thrombocytopenia,and concluded that thrombocytopenia was most likely induced by levofloxacin sodium chloride injection,the clinicians were advised to stop using the drugs.The clinicians adopted the recommendation and discontinued levofloxacin sodium chloride injection.RESULTS:By discontinuing levofloxacin,along with platelet enhancement and coagulation factor supplement,the condition of the patient eventually improved.CONCLUSIONS:Clinical pharmacists can improve the safety of clinical medication by providing pharmaceutical care for patients.KEYWORDS ㊀Levofloxacin;Drug-induced thrombocytopenia;Clinical pharmacists;Pharmaceutical careΔ基金项目:国家中医药管理局临床药学重点专科(No.ZP0101YX001)∗药师,硕士㊂研究方向:临床中药学㊂E-mail:zoufengdan@#通信作者:主任药师㊂研究方向:临床药学㊂E-mail:ggmjq @㊀㊀药源性血小板减少症是指因某些药物导致外周血中血小板计数降低至低于正常值(血小板计数<100ˑ109/L)而引起的出血性疾病;当血小板计数<5.0ˑ109/L 时,为重度药源性血小板减少症[1]㊂左氧氟沙星最常见的不良反应为恶心㊁头痛㊁腹泻㊁腹痛㊁失眠㊁便秘和头晕,严重的不良反应包括肌腱炎和肌腱断裂㊁重症肌无力恶化㊁超敏反应及其他有时可能致命的不良反应等,致血小板减少症较不常见㊂本研究通过临床药师对1例疑似使用左氧氟沙星致重度药源性血小板减少症的病例进行药物治疗分析,探索左氧氟沙星的药学监护要点㊂1㊀病例资料某82岁老年女性患者,主因双下肢反复水肿10余年,血肌酐升高7年,加重10年 ,以慢性肾衰竭收入首都医科大学附属北京中医医院(以下简称我院 )肾内科(2018年1月23日入院)㊂既往高血压病史13年,血压最高为200/100mm Hg(1mm Hg =0.133kPa);2型糖尿病史;冠心病病史3年,曾服用阿司匹林后出现便潜血阳性,未予药物干预;慢性浅表性胃炎㊁十二指肠球溃疡病史2年;10d 前于我院ICU 住院期间诊断为肺部感染 ;痛风性关节炎病史3年;双膝滑膜炎㊁关节腔积液病史8年;骨质疏松病史3年,现绝对卧床㊂为进一步治疗收入我院肾内科,患者入院时乏力气短,胸闷憋气,咳嗽咳痰明显㊂入院体格检查:体温36.0ħ,脉搏78次/min,呼吸15次/min,血压151/69mm Hg;周身未见瘀点㊁瘀斑及皮下出血;双肺呼吸音粗,双肺可闻及爆裂音㊂辅助检查:肾功能检查结果显示,肌酐463.7μmol /L,尿酸422.6μmol /L,钙离子浓度1.83mmol /L;全血细胞分析结果显示,白细胞计数9.22ˑ109/L,血红蛋白81g /L,血小板计数139ˑ109/L;C 反应蛋白53.80mg /L㊂过敏史:对青霉素㊁磺胺类药物和氨基酸过敏㊂过敏原检测:对磺胺嘧啶㊁磺胺咪㊁磺胺胍㊁丙烯酸纤维和硫柳汞过敏㊂入院诊断:(1)慢性肾衰竭(CKD 5期)(肾性贫血㊁肾性骨病㊁代谢性酸中毒和高尿酸血症);(2)冠心病;(3)心功能不全(美国纽约心脏病协会心功能分级为Ⅳ级);(4)2型糖尿病伴血糖控制不佳(2型糖尿病周围神经病变);(5)高血压3级(很高危);(6)肺部感染;中国医院用药评价与分析㊀2021年第21卷第5期㊀Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2021Vol.21No.5㊃633㊀㊃(7)消化性溃疡㊂2㊀主要治疗经过患者入院后(1月23日),予以硝苯地平控释片3mg,1日1次,口服降压, 叶酸片5mg,1日3次,口服;重组人促红素注射液4000IU,1周2次,皮下注射纠正贫血, 碳酸氢钠片0.5g,1日3次,口服纠正代谢性酸中毒, 碳酸钙片0.75g,1日2次,口服补钙, 单硝酸异山梨酯分散片20mg,1日2次,口服治疗冠心病, 枸橼酸莫沙必利片5mg,1日3次,口服促进胃肠蠕动;因肺部感染 ,予以左氧氟沙星氯化钠注射液(规格:左氧氟沙星0.5g 与氯化钠0.9g)100ml,1日1次,静脉滴注抗感染治疗㊂入院第2日(1月24日)下午,全血细胞分析危急值回报血小板计数为5ˑ109/L,血小板计数已严重降低,医师立即查看患者,无牙龈出血㊁无皮下出血,左上肢散在瘀斑,急予氨肽素片1g,1日3次,口服;利可君片20mg,1日3次,口服升血小板治疗㊂请临床药师会诊,药师认为左氧氟沙星氯化钠注射液引起血小板减少症的可能性最大,建议医师立即停止左氧氟沙星的使用,医师采纳建议并停用左氧氟沙星㊂继续监测血常规(患者住院期间血小板计数变化情况见图1,血小板计数最低降至3ˑ109/L),同时继续予以氨肽素片㊁利可君片口服升血小板治疗,给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子㊁注射用重组人白介素-11㊁人免疫球蛋白㊁输注血小板升血小板治疗㊂于1月28日开始应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠调节免疫,后改为口服醋酸泼尼松龙片㊂治疗血小板减少症所用的药物及措施见表1㊂经过一系列治疗后,患者血小板计数较前恢复,出血表现基本消失㊂患者住院期间血小板减少症的临床表现见表2㊂图1㊀患者住院期间血小板计数变化情况Fig 1㊀Changes of platelet count during hospitalization2月22日,患者血小板计数相对平稳,无皮下出血等情况,肾功能平稳,血肌酐维持在400μmol /L 左右,考虑患者病情好转准予出院至二级医院进一步调理治疗,并嘱咐患者出院后监测血常规及肾功能㊂出院诊断:(1) (7)同入院诊断;(8)骨质疏松;(9)免疫性血小板减少㊁全血细胞减少;(10)多脏器功能衰竭;(11)低白蛋白血症㊂3㊀药学监护3.1㊀药师分析患者血小板减少的原因患者入院前血小板计数正常,于第1日使用药物治疗后血小板计数迅速降低,故临床药师首先怀疑是由药物引起的不良反应㊂药师通过查看患者所用药物的药品说明书㊁相关文献,发现药品说明书中提到左氧氟沙星有致血小板减少的㊀㊀㊀㊀㊀表1㊀治疗血小板减少症所用的药物及措施Tab 1㊀Drugs and measures for the treatment ofthrombocytopenia时间治疗药物及措施1月24日至2月22日氨肽素片1g,1日3次,口服1月24日至2月22日利可君片20mg,1日3次,口服1月24日输注新鲜冰冻血浆400ml1月25日至2月6日注射用重组人白介素-111200万IU,皮下注射,1日1次1月25 29日人免疫球蛋白20g,静脉滴注,立即1月27日㊁1月29日分别输注血小板1治疗量1月28日至2月2日注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,1日1次,静脉滴注2月2 5日注射用甲泼尼龙琥珀酸钠30mg,1日1次,静脉滴注2月2 8日注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20mg,1日1次,静脉滴注2月8 13日醋酸泼尼松龙片15mg,1日1次,口服2月13 22日醋酸泼尼松龙片10mg,1日1次,口服表2㊀患者住院期间血小板减少症的临床表现Tab 2㊀Clinical manifestations of thrombocytopeniaduring hospitalization日期临床表现1月24日无牙龈出血㊁无皮下出血,左上肢散在瘀斑1月25日双上肢散在瘀斑(约4cm ˑ4cm),背部散在皮下出血点(约0.1cm ˑ0.1cm),双下肢无出血点,坐位时少量鼻出血,尿管中尿液淡红,大便3d 未行1月26日双上肢散在皮下出血点,鼻腔出血,痰中带血,尿管中尿液鲜红,大便色黑1月27 30日痰中有血(咖啡色或鲜红色),尿管中尿液淡红(有淡红色絮状物),周身皮肤紫癜,口腔黏膜紫癜,消化道出血,咯血,全身多部位出血1月31日至2月2日痰色红,尿管中尿色淡黄,无新发皮下出血2月3 22日尿色淡黄,痰中无血,未出现出血可能,同时有文献报道左氧氟沙星致血小板减少症 [2-6],再结合世界卫生组织乌普萨拉监测中心建议使用的 Karch 和Lasagna 药品不良反应关联性评价分析方法 [7],判断左氧氟沙星是引起血小板减少的可疑药物,于是立即建议医师停止左氧氟沙星的使用㊂3.2㊀左氧氟沙星致血小板减少的机制药物致血小板减少的机制包括骨髓抑制性㊁免疫性血小板减少和非免疫性血小板减少,其中,骨髓抑制性指药物通过抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用而致血小板和全血细胞减少;免疫性血小板减少是指药物进入人体后作为半抗原结合血浆中的大分子蛋白质而形成全抗原,进而在体内激发产生抗体,或者药物在体内与抗体结合成免疫复合物,然后附着于血小板膜上,三者复合物再吸附于血清补体C3上使血小板遭到破坏而减少,又或者药物及其代谢产物直接刺激机体产生抗体,而抗体与血小板结合进而改变血小板表面结构从而刺激机体产生抗血小板的抗体;非免疫性血小板减少指药物对血小板有直接破坏作用[8-10]㊂该患者于2018年2月1日行骨髓穿刺,排除骨髓抑制,考虑为免疫性血小板减少的可能性大,故左氧氟沙星致血小板减少的机制可能为免疫性的㊂3.3㊀致血小板减少症的危险因素3.3.1㊀患者年龄:老年患者是药品不良反应发生的高危人群,2017年全国药品不良反应监测网络收到‘药品不良反应/事件报告表“142.9万份,其中>65岁老年患者的报告占26.0%,较2016年有所升高㊂有文献报道指出,>60岁老年人因药物治疗产生不良反应的可能性是一般成年人的2~2.5倍[11]㊂老年患者易发生药品不良反应,一方面,因为老年患者通常基础疾病多,联合用药多,有研究结果表明,联合服用5种以上药物者不良反应发生率将升高约6倍[12];另一方面,老年人生理机能退行性变化导致药动学发生改变,表现为药物代谢减慢,药物在体内长期蓄积,且老年人体液量减少,血浆蛋白相应减少,进而游离型药物增加,导致药物总体活性增强,加大了不良反应发生风险[13]㊂3.3.2㊀特殊人群:(1)肾功能不全㊂左氧氟沙星药品说明书中提到该药主要以原形由尿液排出,其平均终末血浆清除半衰期约为6~8h,但肾功能不全的患者可能延长㊂临床上需要根据肌酐清除率调整给药剂量,肌酐清除率ȡ50ml/min的患者不需要调整剂量;而对于肾功能不全的患者(肌酐清除率< 50ml/min),为避免药物蓄积需调整剂量㊂肌酐清除率在50~ 80ml/min范围内(轻度肾功能减退)的患者,左氧氟沙星正常剂量给药不会引起药物蓄积;肌酐清除率在20~50ml/min范围内(中度肾功能减退)的患者,左氧氟沙星在体内的消除半衰期延长至10h及以上,左氧氟沙星500mg㊁1日1次连续给药,药物在体内轻度蓄积,如果将给药方案调整为首剂500mg,随后250mg,1日1次连续给药,药物则不会形成蓄积;肌酐清除率<20ml/min(重度肾功能不全)的患者,药物消除半衰期可能延长至27h及以上,左氧氟沙星500mg㊁1日1次连续给药,药物在给药第3日起可能会在体内形成明显蓄积[14]㊂(2)过敏体质㊂过敏体质是指在禀赋遗传基础上形成的一种特异体质,在外在因子的作用下,生理功能和自我调适力低下,反应性增强,其敏感倾向表现为对不同变应原的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性,过敏体质与过敏性疾病之间有着非常密切的关系[15]㊂有文献指出,过敏体质的患者变态反应发生的概率较无变态反应史者高4~10倍,属于不良反应高危人群[16]㊂因此,对于既往对多种药物或食物发生过过敏的过敏体质患者,用药时需特别注意,其再次发生药品不良反应的概率往往比正常人高㊂3.4㊀药源性血小板减少症治疗方案的选择一旦发现患者血小板减少,应立即停用所有可疑药物[17]㊂症状轻者不需要其他治疗,出血症状于1~7d内可逐渐停止,血小板计数于停药后7~10d内有可能恢复至正常;但对于重症患者(血小板计数<10ˑ109/L,致命性出血患者),在立即停用可疑药物的同时,还应输注血小板和静脉滴注免疫球蛋白㊁口服升血小板药,对于可以使用糖皮质激素的患者,还可以使用糖皮质激素调节免疫进而促进血小板计数回升[18]㊂本研究中,该患者血小板计数已重度降低,出现致命性的出血,应该在一开始就输注血小板,这是最快速㊁最直接的升血小板方法[19]㊂但患者家属一开始拒绝给患者输注血小板的治疗方案,故一开始采取口服升血小板药㊁输注新鲜冰冻血浆㊁注射用重组人白介素-11及滴注人免疫球蛋白的治疗,但患者血小板计数回升不明显,医师后期又与患者家属商议,家属最终同意输注血小板㊂又考虑患者存在感染,一开始并未给予糖皮质激素,后经肾内科主任医师讨论,权衡利弊后使用糖皮质激素,且应用期间密切关注患者病情变化㊂4㊀讨论左氧氟沙星注射液致药源性血小板减少的文献报道较少,但对患者危害较大,可能危及生命,临床使用该药时,应早期及时监测,并及时给予对症处理[20]㊂临床药师应重视对药源性血小板减少症的判断和治疗,在药学实践中不断发现和总结药学监护的要点,充分发挥临床药师的作用㊂同时,临床药师可以通过对患者提供药学监护为切入点深入参与临床工作,在给医师提供药学知识与信息㊁协助医师处理药品不良反应及为患者提供药学监护的过程中学习专业知识㊁提高自身技能,更重要的是培养解决临床药学问题的思维能力,体现临床药师的价值与意义㊂参考文献[1]杨九一,顾健.药源性血小板减少症机制研究进展[J].中国医院药学杂志,2013,33(22):1874-1877.[2]兰艳,刘少华,庄雪梅,等.左氧氟沙星致血小板进行性减少1例[J].药物流行病学杂志,2016,25(8):528-529. [3]李宏春,应茵,罗科学,等.左氧氟沙星致高龄老年患者血小板减少1例[J].中国临床药学杂志,2018,27(2):142. [4]陆小云.左氧氟沙星致进行性血小板减少1例的报告[J].中国社区医师,2015,31(34):148,150.[5]Shih AW,Lam AS,Warkentin TE.Levofloxacin-induced acuteimmune-mediated thrombocytopenia of rapid-onset[J].J PharmPract,2018,31(2):234-237.[6]郑俊德,郭林,丘远聪,等.我院39例左氧氟沙星不良反应分析[J].健康之路,2018,17(11):399.[7]World Health Organization(WHO),Uppsala Monitoring Centre.The use of the WHO-UMC system for standardised case causalityassessment.WHO[EB/OL].(2012-06-11)[2021-03-05]./graphics/26649.pdf.[8]都丽萍,梅丹.药源性血小板减少症的发病机制和临床表现及防治[J].药物不良反应杂志,2007,9(6):414-419. [9]李东玲.药源性血小板减少症的发病机制和临床表现及防治[J].中国医药指南,2020,18(1):76-77.[10]㊀秦伟,王晓雪,杜雯雯,等.药源性血小板减少症的研究进展[J].中国医院用药评价与分析,2017,17(5):577-580. [11]㊀孙兴.老年人常见药物不良反应及合理用药分析[J].临床合理用药杂志,2017,10(29):89-90.[12]㊀陈华.老年人药物不良反应及合理用药干预分析[J].中国保健营养,2016,26(25):318-319.[13]㊀张凌林.对老年人常见药物不良反应的分析[J].当代医药论丛,2016,14(20):35-36.[14]㊀徐俊芳.左氧氟沙星群体药代动力学-药效学研究[D].上海:复旦大学,2008.[15]㊀王琦,骆庆峰.过敏体质的概念㊁形成与调控原理[J].北京中医药大学学报,2004,27(2):6-8.[16]㊀张利国,张卫萍.中药注射剂临床应用的不安全因素与防范[J].医药导报,2011,30(10):1392-1396.[17]㊀杨璐,顾红燕.利奈唑胺致高龄患者血小板减少的病例分析[J].中南药学,2019,17(2):264-266.[18]㊀丁生辉,雷招宝.药源性血小板减少症及其防治[J].海峡药学,2010,22(2):91-94.[19]㊀殷云,岳旭丽.快速输注血小板的临床疗效及安全性研究[J].中国药物与临床,2020,20(18):3143-3144.[20]㊀常馨予,郭桂明.喹诺酮类药物致血小板减少不良反应文献分析[J].中国药物警戒,2020,17(4):227-230.(收稿日期:2021-03-05)㊃634㊀㊃Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China2021Vol.21No.5中国医院用药评价与分析㊀2021年第21卷第5期。

药源性疾病(续二)——药源性血液病

粒细胞凝集而致病。粒细胞缺乏症诱发的感染起病急剧．病情较重．一旦确诊应及时停药，并根据感染的可能致病菌及其药物敏感试验选用有效的杀菌药治疗。
２３血小扳减少症．
障碍或造血干细胞受损有关。再障患者存在遗传性体质异
常以致骨髓造血多能干细胞出现某种代谢缺陷，因而对
一
段时间后产生变态反应，使外周血小板破坏增加；② 由
于骨髓巨噬细胞中毒引起血小板减少药物引起的血小板减少症通常在用药一段时间的数日至数月后发生，在末次
者通常出现皮肤、黏膜出血症状，有些还合并感染。目前对再障缺乏特效治疗临床上如发现出现药源性再障，在
｛问接免疫荧光抗体试验、单克隆抗体抗原斑点试验）阳性
可作为辅助诊斯指标。由于其枯床表现与急、慢性白血病，
恶性组织细胞病，骨髓纤维化，恶性淋巴瘤，疟疾，伤寒
等部分地区又有新感染病例报告。利什曼原虫在人体内被
单棱，巨噬细胞吞噬，随血流到肝、脾、骨髓及淋巴结等器官，在单核．巨噬细胞内大量繁殖，引起巨噬细胞破裂，利什曼厦虫逸出后叉被其他巨噬细胞吞噬及在其内大量繁殖，如此反复而弓起大量巨噬细胞破坏及增生，导致Ｉ内脏发生病变。其临床主要特点是长期不规则发热，消
恢复的患者需经数月至数年血象才渐趋正常或接近正常，合并反复感染或出血是死亡的主要原因。造成药源性血细
胞减少的机制是：①可逆性血细胞减少，长期、大量用药弓起剂量依赖性地抑制骨髓线粒体蛋白质的合成．降低铁Ｉ螫台酶活性，阻碍血红蛋白的合成以及幼红细胞生成、抑制粒细胞、血小板的生成这种可逆性骨髓造血功能受抑制的发生率为普通人群的１３０，发生后立即停药可以／０００恢复；② 机体对药物产生特异质性或过敏性反应，其发生率为普通人群的１６０／０００，女性多于男性．病死率高．属于与剂量无关的不可逆的全血细胞减少，可能与ＤＡ合成Ｎ

肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识

肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识国家感染性疾病临床医学研究中心，北京医学会肝病学分会，中国老年学和老年医学学会转化医学分会通信作者：陆荫英，*********************（ORCID： 0000－0002－7737－2334）摘要：肝病相关血小板减少症指肝病或肝病治疗所致的血小板减少症，发生率与肝病病程及严重程度相关。

血小板减少症对肝病患者临床结局的直接影响是出血风险增加，间接影响涉及因潜在出血风险导致的治疗延迟或终止。

肝病相关血小板减少症的病理生理机制涉及血小板生成减少、分布异常、破坏或消耗增加等。

目前，针对不同机制的治疗策略包括促血小板生成药物、手术、免疫抑制药物及输注血小板等，但临床应用有待进一步规范。

为提升我国肝病相关血小板减少症在诊断、分型及治疗方案合理选择等方面的临床管理水平，国家感染性疾病临床医学研究中心组织专家，参考领域最新循证医学证据，讨论制定了本共识。

关键词：肝疾病；血小板减少；共识Chinese expert consensus on clinical management of hepatopathy－related thrombocytopeniaNational Clinical Research Center for Infectious Diseases；Society of Hepatology，Beijing Medical Association；Translational Medicine Branch， Chinese Association of Gerontology and GeriatricsCorresponding author： LU Yinying，*********************（ORCID： 0000－0002－7737－2334）Abstract：Hepatopathy－related thrombocytopenia refers to a decrease in platelet count caused by liver disease or its treatment， and the incidence rate of this disease is associated with the course and severity of liver disease. The direct effect of thrombocytopenia on the clinical outcome of patients with liver disease is an increased risk of bleeding， and its indirect effect involves delay or discontinuation of treatment due to the potential risk of bleeding.The pathophysiological mechanisms of hepatopathy－related thrombocytopenia involve reduced platelet production，abnormal platelet distribution，and increased destruction or consumption.Current treatment strategies aiming at different mechanisms include thrombopoietic agents，surgery， immunosuppressants， and platelet transfusion， but their clinical application needs further standardization. In order to improve the clinical management of hepatopathy－related thrombocytopenia in China in terms of diagnosis， typing， and rational selection of treatment regimens，National Clinical Research Center for Infectious Diseases organized experts to discuss and develop these consensus statements with reference to the latest evidence of evidence－based medicine in this field.Key words：Liver Diseases； Thrombocytopenia； Consensus慢性肝病患者中血小板减少症（thrombocytopenia，TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%～16%，肝硬化患者TP患病率高达78%［1］。

原发免疫性血小板减少症的治疗与进展

原发免疫性血小板减少症的治疗与进展作者：李丹泠来源：《现代养生·下半月版》 2018年第4期原发免疫性血小板减少症(ITP) 是血小板生成减少或外周血小板破坏增加而导致的短暂性或持续性血小板减少的一种获得性自身免疫性出血性疾病。

ITP 的发病原因不明确，其发病隐匿，常常因粘膜与皮肤上的出血或紫癜而就诊，行血常规检查继而被发现。

儿童ITP 常继发于病毒感染，大部分儿童ITP 是急性且自愈，其预后良好，仅少数转为慢性。

成人ITP 往往是慢性的，反复的，且难以治愈。

外周血血小板计数小于100×109/L，是诊断ITP 的最重要标准。

但是，血小板计数并不是唯一的诊断标准，对ITP 的诊断还依赖于其他证据，包括血细胞形态无异常，骨髓象中巨核细胞有成熟障碍等。

虽然ITP 的发病机制尚不清楚，但在近十几年里，ITP的发病机制及相应的治疗方法都有了显著的发展。

传统治疗ITP 的方法为免疫抑制疗法( 如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢霉素A、环磷酰胺、美罗华和长春新碱)，阻断Fc 受体抑制巨噬细胞破坏血小板表面抗体疗法( 如静脉注射免疫球蛋白和抗D 免疫球蛋白) 和手术阻止血小板破坏疗法( 即脾切除术)。

然而，并不是所有ITP 的患者对传统的免疫抑制疗法有效。

对于无效的患者，如何进一步治疗尚无指南及专家共识，本文就ITP 的治疗方案的研究进展进行综述。

1 一线治疗糖皮质激素仍然是ITP 治疗最常见的一线用药。

大约三分之二的患者在接受激素治疗的第一周即可达到完全或部分缓解。

总的来说，糖皮质激素最初是有效的。

Godeau 等发表的一项比较了成人中高剂量和低剂量皮质激素的研究发现，低剂量的激素在短期内更有效，而长期效果还没有确定。

然而，由于激素的副作用如继发性感染、胃肠道反应、高血糖、高血压、体型改变等，应避免长期使用糖皮质激素。

静脉输注丙种球蛋白（IVIg）：一般用于需要快速升高血小板数量的患者( 例如，备术或危及生命的出血)。

哌拉西林钠他唑巴坦钠致血小板减少1例报告并文献复习

哌拉西林钠他唑巴坦钠致血小板减少1例报告并文献复习发表时间：2019-11-18T15:34:48.000Z 来源：《医药前沿》2019年29期作者：何丽丁晓煜李轩王爱昕何兴梅刘胜华王婷[导读] 哌拉西林钠他唑巴坦钠为半合成广谱青霉素与内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，抗菌谱广，近年来临床应用广泛。

（武警甘肃总队医院甘肃兰州 730050）【摘要】目的：提高对哌拉西林钠他唑巴坦钠不良反应的认识，更加安全、合理使用抗生素。

方法：通过分析1例81岁女性患者使用抗生素后出现血小板减少的原因，并进行文献复习，总结临床用药经验。

结果：哌拉西林钠他唑巴坦钠引起血小板下降的不良反应虽然较少，但一旦发生，严重者可致脑出血，因此要严格掌握药物适应证和禁忌证，权衡利弊，降低用药风险。

结论：哌拉西林钠他唑巴坦钠可引起血小板下降，临床使用时应进行血小板计数监测，提高防范意识。

【关键词】哌拉西林钠他唑巴坦钠；血小板减少症；不良反应【中图分类号】R978.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）29-0074-02哌拉西林钠他唑巴坦钠为半合成广谱青霉素与内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，抗菌谱广，近年来临床应用广泛。

其常见的不良反应有过敏、皮疹，引起粒细胞减少[1]等，但导致血小板下降病例较为少见[2]。

现报道我科确诊的1例哌拉西林钠他唑巴坦钠致血小板减少病例，以期能够引起大家的关注，提醒临床医师安全、有效、合理使用抗生素，优化临床治疗。

1.临床病例患者，女，81岁，因“间断胸闷、气短、咳嗽、咳痰4年，加重伴四肢水肿1个月”入院。

查体：体温36.8℃，呼吸 20次/分，脉搏88次/分，血压 136/80mmHg，血氧饱和度76%，呼吸急促，口唇发绀，听诊双肺呼吸音低，右肺可闻少量湿性罗音，心脏及腹部检查无异常，双下肢重度水肿。

胸部CT：慢性支气管炎伴感染。

心脏彩超：1.右心扩大；2.肺动脉高压（中-重度）；3.心包积液（少量）；4.三尖瓣关闭不全（重度）；5.收缩功能正常。

一例血小板减少病例分析

药物使用情况
日期
药物
9.28-10.19 苯磺酸氨氯地平片
9.28-10.1 吲达帕胺片 9.28-10.8 利伐沙班 10.10-10.19 10.4-10.19 呋塞米片 10.4-1019 螺内酯片
一例血小板减少病例
术中有使用肝素抗凝
剂量 10mg qd
2.5mg qd 10mg qd
20mg qd 20mg qd
患者出血评分：HAS-BLED=1分
肝素诱导血小板减少
10.12 凝血四项凝血酶原时间 PT 21.4 s ，国际标准化比率 INR 1.86
肝素诱导血小板减少
药物使用情况
日期
药物
9.28-10.19 苯磺酸氨氯地平片
9.28-10.1 吲达帕胺片 9.28-10.8 利伐沙班 10.10-10.19 10.4-10.19 呋塞米片 10.4-1019 螺内酯片
肝素诱导血小板减少
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识（2017）中国成人血小板减少症诊疗专家共识（2019）
肝素诱导血小板减少
肝素诱导血小板减少治疗： ➢ 抗凝治疗：
停药未接受非肝素类抗凝药物30天内血栓风险少为17%-55%。药物：静脉：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、口服：华法林（INR2-3）（血小板上升至≥150*109/L）、NOACs（目前数据有限）疗程：未合并血栓30天
一例血小板减少病例分析
文志勇
一例血小板减少病例
患者，男，78岁，心悸12年，加重1月，9.28入院，诊断：主动脉瓣重度狭窄、阵发房颤、高血压。长期服用苯磺酸氨氯地平 10mg qd、硝酸异山梨酯 5mg bid、吲达帕胺2.5mg qd.
10.9行经皮主动脉瓣置换术。血小板10.10降至48*109/L最低降至33*109/L

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致血小板减少症回顾性分析

科学技术创新2021.07注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠是一种复方制剂，是由半合成的广谱青霉素哌拉西林钠和β内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠以8：1的比例配伍而成，两者配伍能使耐药菌恢复敏感性，尤其对革兰阴性杆菌所致感染效果显著[1-2]，美国胸科学会/感染学会指南把该药推荐为治疗常见感染首选抗菌药物之一[3]。

药源性血小板减少症（ＤＩＴＰ）是指用药后血小板计数（ＰＬＴ）下降至正常范围以下的疾病[4]。

查阅文献，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起的药源性血小板减少症的机制和临床特点尚不明确，这给该药物的临床应用带来了较大的困难。

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠具有抗菌谱广、抗菌活性强、对B-内酰胺酶稳定等特点，临床上广泛用于治疗敏感的革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、产酶菌所致感染及混合感染，常见的不良反应有皮疹、瘙痒、便秘、腹泻、恶心、呕吐、口腔念珠菌病、头痛、失眠、发热、多形性红斑、血小板减少症、过敏症、痉挛等。

1病例资料选取兰陵县人民医院3例因使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠而引起药源性血小板减少症的病例进行分析。

病例1：患者男64岁，主因脑干出血入院，入院前无明显诱因突发意识障碍7小时余。

入院查体：体温42℃，心率140次/min,呼吸20次/min ，血压100/60mmHg ，昏迷状态，刺痛无睁眼、无发音、肢体强直GCS 评分4分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm ，直接、间接对光反射消失。

入院当日应用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（瑞阳制药有限公司生产，批号18071901）3.375g 入0.9%氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司生产，批号：3C180709016）50ml 静脉滴注q6h ，入院第一天查体血小板计数163×109/L ，第二天复查血小板计数46×109/L ，第三天复查血小板计数7×109/L ，不排除哌拉西林他唑巴坦副作用所致，于第三天后停用该药物，每天监测血小板计数，具体信息详见表1。

ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例

ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例病例报告：患者X，男，55岁，因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及心源性休克，于ICU开始接受ECMO治疗。

ECMO治疗期间，患者接受规范抗凝治疗，肝素维持靶控在aPTT 50-70秒。

患者在ECMO治疗第7天出现发热及皮肤瘀斑。

化验结果显示血小板计数下降至50×10^9/L，aPTT维持在80秒左右。

经过评估及排除感染等因素，考虑为肝素诱导的血小板减少症。

随后，肝素治疗被停用，而采用血小板输注及血浆置换治疗。

讨论：ECMO治疗时，抗凝治疗是确保血液在体外循环时不凝固的重要手段，而肝素是最常用的抗凝药物。

肝素也可能引发一系列不良反应，其中包括肝素诱导的血小板减少症。

患者X的病例就是一个典型的例子。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种少见但严重的并发症，发生率约为0.5%~5%，危害较大。

HIT的发病机制是肝素与血浆中的血小板因子4结合，形成抗体复合物，导致血小板激活和减少，从而引发血栓并发症。

一旦发现患者在肝素治疗期间出现血小板减少及血栓形成，应高度怀疑为HIT。

对于ECMO患者，肝素诱导的血小板减少症的诊断和治疗具有一定的特殊性。

ECMO患者因为疾病本身及接受的治疗，往往会出现血小板减少的情况，这给HIT的诊断带来了一定的困难。

ECMO治疗中，患者需要接受长期的抗凝治疗，这增加了肝素诱导的血小板减少症的风险。

ECMO治疗可能受到血小板输注和抗凝治疗调整的限制。

对于ECMO患者，尤其需要密切监测患者的血小板计数和凝血功能指标，以及临床上的表现，一旦发现可能出现HIT的情况，应尽快作出诊断并采取相应的治疗措施。

在本例中，经过停用肝素治疗，血小板输注及血浆置换治疗，患者X的血小板计数逐渐恢复至正常范围，并且未发生血栓并发症。

及时停用肝素治疗以及采取积极有效的治疗措施对于ECMO患者的HIT具有重要的意义。

ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症是一种严重的并发症，对患者的生命健康造成潜在威胁。