广东省人民医院复印病授权委托书
医院复印病历委托书
医院复印病历委托书尊敬的医疗复印服务公司：我谨代表本人（以下称“委托人”），因个人原因，特此委托贵公司代为办理以下有关医院病历复印事宜。
一、委托事项1. 委托贵公司前往【医院名称】（以下称“医院”），向该院病案室申请复印以下病历资料：（1）委托人【姓名】的【住院/门诊】病历；（2）病历编号：【病历编号】；（3）就诊日期：【就诊日期】至【就诊日期】；（4）相关检查、检验报告单。
2. 获取上述病历资料后，请按照我国相关法律法规的规定，确保病历资料的真实性、完整性，及时将复印件寄送至委托人指定的地址。
二、委托期限本委托书的有效期限为自签署之日起至【委托终止日期】止。
若在此期间内，因特殊情况导致病历复印事宜无法完成，经双方协商一致，可延长委托期限。
三、费用承担1. 贵公司办理病历复印事宜所产生的费用，包括但不限于交通费、复印费、快递费等，由委托人承担。
2. 贵公司应在办理完毕后，向委托人提供正规发票或收据，以便委托人报销。
四、保密义务贵公司及其工作人员在办理本委托事项过程中，应严格遵守我国有关隐私保护的规定，对委托人的个人信息予以严格保密，不得泄露给任何第三方。
五、违约责任如贵公司在办理委托事项过程中，因过失导致病历资料泄露、遗失或损坏，贵公司应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 委托人应向贵公司提供办理病历复印所需的全部信息，并确保信息的真实、准确、完整。
2. 贵公司在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，协商解决。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
为确保委托事宜的顺利进行，特此声明，本委托书所涉及的内容均真实、准确、完整，委托人对此承担法律责任。
敬请贵公司予以关注和重视，严格按照本委托书的约定办理相关事宜，为委托人提供优质、高效的服务。
委托人：（签名）联系电话：【联系电话】电子邮箱：【电子邮箱】通讯地址：【通讯地址】邮编：【邮编】日期：【签署日期】。
医院复印授权委托书
医院复印授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的医疗资料，特此委托我的亲属/朋友/律师/公司（以下称“授权人”）代为办理。
一、授权事项1. 授权人可代表我前往贵医院，申请复印我自出生至今的完整医疗资料，包括病历、检查报告、诊断证明、手术记录等。
2. 授权人可代为签署有关复印医疗资料的相关文件，包括但不限于申请表、承诺书等。
3. 授权人可代表我领取复印的医疗资料，并将其携带回中国与我见面。
二、授权范围1. 授权人仅能代为办理我医疗资料的复印事宜，不得从事与此次授权无关的其他事项。
2. 授权人不得以我的名义向贵医院提出任何索赔、诉讼或其他法律请求。
三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至授权事项办理完毕之日止。
四、授权人身份证明授权人为亲属/朋友/律师/公司，具体身份信息如下：姓名：xxxxxxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 本授权书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 若授权人违反本授权书约定，导致我遭受损失的，我将依法追究其法律责任。
4. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。
特此授权。
授权人（签字/盖章）：被授权人（签字/盖章）：日期：xxxx年xx月xx日注意事项：1. 授权人应确保其身份真实、合法，否则可能导致授权无效。
2. 授权人应妥善保管好复印的医疗资料，防止泄露、丢失或损坏。
3. 授权人在办理复印事宜时，应遵守医院相关规定，服从医院工作人员的管理。
4. 授权人如非本人，还需提供授权人与本人的关系证明（如户口本、结婚证等）。
5. 本授权书下载打印即可，无需公证或认证，但为确保效力，建议在授权书中注明双方签字（或盖章）后即生效。
代复印病案授权委托书
代复印病案授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因需要复印病历资料，但由于本人无法亲自前往医院，特此委托我的亲友（姓名：________，身份证号：________）代为办理复印病历相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的亲友代为复印我的病历资料，包括住院病案、门诊病历、检查报告、检验报告等相关病历资料。
2. 授权我的亲友代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权我的亲友在办理病历资料复印过程中，代表我与其他医疗机构、医务人员进行必要的沟通和联系。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历资料复印完毕之日止。
三、授权人承诺1. 授权人保证授权的亲友为合法授权人，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
四、法律责任1. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切行为，承担相应的法律责任。
2. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切纠纷，承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 授权人联系方式：____________2. 授权人亲友联系方式：____________3. 本授权委托书一式两份，授权人和授权亲友各执一份。
授权人签名：____________授权日期：____________注意事项：1. 请确保授权亲友具备完全民事行为能力，否则可能导致授权无效。
2. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
4. 如有疑问，请咨询医院管理部门。
特此说明。
病例复印授权委托书模板
尊敬的医疗机构：我，姓名：（填写患者姓名），性别：（填写患者性别），身份证号码：（填写患者身份证号码），现住址：（填写患者现住址），因贵单位持有我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（选择其中一项并填写），姓名：（填写被委托人姓名），性别：（填写被委托人性别），身份证号码：（填写被委托人身份证号码），代我办理复印病历资料的相关事宜。
一、授权范围1. 授权上述被委托人代为复印我在贵单位就诊期间的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权上述被委托人代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证件、填写申请表、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书自签发之日起至（填写授权期限，如：2023年12月31日）止。
三、授权事项1. 代为办理病历复印：贵单位可根据本授权书第一条的授权范围，为上述被委托人提供我的病历资料复印件。
2. 代为领取病历复印件：上述被委托人有权在贵单位领取我的病历资料复印件。
四、声明1. 本授权书一经签发，即具有法律效力。
如有任何争议，双方可协商解决；协商不成的，可向贵单位所在地人民法院提起诉讼。
2. 本授权书一式两份，双方各执一份。
五、其他1. 本授权书自签发之日起生效。
2. 若本授权书有任何修改，须由我亲自签署并在修改处加盖手指印。
授权人签名：（填写患者签名）授权日期：（填写授权日期，如：2023年3月1日）法定代理人/配偶/子女/父母签名：（填写被委托人签名）身份证件类型及号码：（填写被委托人身份证件类型及号码）特此说明，以上内容系根据我国相关法律法规制定，旨在保障患者权益，确保病历资料的安全与合规使用。
请贵单位予以认真审查，并在授权范围内办理相关事宜。
谢谢。
复印病历委托书怎样写范文
复印病历委托书怎样写范文
尊敬的[医院名称]工作人员：
你们好啊！我是[委托人姓名]，我现在因为[具体原因，比如忙得晕头转向啦，或者离医院太远不方便之类的]，实在没办法亲自到医院来复印我的病历。
所以呢，我想委托我的[受托人姓名]，他/她可是我非常信任的人，就像我的超级英雄一样，来帮我办这个事儿。
这个[受托人姓名]的具体信息我可得和你们说说。
他/她的身份证号码是[身份证号码]，联系电话是[电话号码]。
我授权他/她在你们医院复印我的所有病历相关的材料，不管是诊断书啊，还是那些检查结果啥的，只要是和我看病相关的病历内容，都请让他/她复印带走。
我知道这事儿得按医院的规矩来办，我也保证我的这个委托是合法又合理的，要是有啥问题，我愿意承担一切责任。
希望你们能够方便的时候，尽快帮我的受托人把这个复印病历的事情搞定。
委托人（签字并按手印）：[你的名字]
[具体日期]
这样的委托书简单又直白，就像咱平时聊天一样把事情说清楚了，希望对您有用哦。
复印病历委托授权书
授权人（以下简称“本人”）为_________（姓名），身份证号码为_________（身份证号码），现委托_________（受托人姓名），身份证号码为_________（身份证号码），代表本人前往_________（医疗机构名称）复印本人于_________（医疗机构名称）就诊期间所形成的病历资料。
鉴于本人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，特此授权受托人代为办理。
为明确双方的权利义务，特订立本委托授权书如下：一、授权范围1. 受托人有权代表本人向_________（医疗机构名称）提出复印病历资料的请求。
2. 受托人有权代表本人接收医疗机构提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权代表本人对医疗机构提供的病历资料复印件进行查阅、核对。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，至_________年_________月_________日止。
在此期限内，受托人可按照本授权书的规定行使授权事项。
三、受托人义务1. 受托人应严格按照本授权书的规定行使授权事项，不得超越授权范围。
2. 受托人在复印病历资料过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得泄露本人隐私。
3. 受托人应妥善保管复印的病历资料复印件，不得遗失、毁损。
四、违约责任1. 如受托人未按照本授权书的规定行使授权事项，导致本人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如受托人在复印病历资料过程中泄露本人隐私，本人有权要求受托人承担相应的法律责任。
五、其他1. 本授权书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书签订后，任何一方不得擅自变更或撤销。
3. 本授权书未尽事宜，可由本人与受托人另行协商解决。
特此授权！授权人（签字）：_________日期：_________年_________月_________日受托人（签字）：_________日期：_________年_________月_________日注：本授权书为授权人自愿委托受托人办理复印病历资料事宜的证明，受托人应严格遵守医疗机构的规定，确保本人权益不受侵害。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），全权代表我办理病历复印相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人可在我本人无法亲自到场的情况下，代为办理病历复印手续。
2. 授权代理人可代表我本人领取病历复印资料，并有权对复印资料进行查阅、复制、拍照或录像。
3. 授权代理人可就病历复印事宜与贵医院进行沟通、协商，并签署相关文件。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权条件1. 授权代理人应具备完全民事行为能力。
2. 授权代理人应为本人的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女、兄弟姐妹等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权代理人的行为符合我国法律法规及相关规定。
2. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的费用承担相应责任。
3. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的纠纷承担相应责任。
五、授权人信息授权人姓名：XXX授权人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX六、授权代理人信息授权代理人姓名：XXX授权代理人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX特此授权！授权人签名：________________授权日期：________________注：本授权委托书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本人已充分了解授权委托书的法律效力，特此声明。
声明人签名：________________声明日期：________________。
复印病历委托书怎么写
复印病历委托书怎么写第1篇：复印病历委托书复印病历委托书××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书【内容一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【内容二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
病例复印代理委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________受托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________鉴于：1. 委托人因个人原因，需要将本人病历资料复印用于以下用途：（1）医疗咨询；（2）保险理赔；（3）法律诉讼；（4）其他相关事宜。
2. 委托人因工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构或相关部门办理病历复印事宜。
3. 受托人愿意接受委托，代为办理上述事项。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书，内容如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，代为办理委托人病历资料的复印手续。
2. 受托人负责将委托人病历资料复印后，及时将复印件交给委托人。
3. 受托人协助委托人办理与病历复印相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项过程中，有权代表委托人与医疗机构或相关部门进行沟通、协商。
2. 受托人有权查阅、复制委托人的病历资料。
3. 受托人有权在必要时，代表委托人签署相关文件。
三、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。
四、费用承担1. 受托人办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。
2. 委托人应提前支付受托人办理委托事项所需费用。
五、保密条款1. 受托人对在办理委托事项过程中知悉的委托人个人信息、病历资料等予以保密。
2. 受托人不得将委托人个人信息、病历资料等泄露给任何第三方。
六、违约责任1. 如受托人未按约定办理委托事项，委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。
2. 如受托人泄露委托人个人信息、病历资料等，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
住院病例复印授权委托书
尊敬的医院管理部门：
我，（姓名），因需要复印我的住院病例，特此委托我的亲属（姓名）代为办理此事。
我了解并同意，根据《医疗机构病历管理规定》和医院的有关规定，复印病历需要患者本人或者授权委托人亲自办理，并且需要携带相关证件。
因此，我特此授权我的亲属（姓名）代为办理我的住院病例复印事宜。
我保证，我的亲属将按照我的意愿和要求，代为办理此事，并将复印的病历交给我。
同时，我也保证，我的亲属在办理此事时，将遵守医院的相关规定，不违反法律法规，不侵犯他人的合法权益。
我明白，授权委托书一式两份，我执一份，医院执一份。
我对授权委托书的内容已经了解清楚，并同意签字。
特此说明，我之所以需要复印我的住院病例，是因为我需要这些病历用于（用途），这对于我的治疗和康复非常重要。
我希望医院能够尽快办理此事，并给我提供方便。
再次感谢医院对我的治疗和帮助，期待医院的支持和配合。
此致
敬礼
患者：（姓名）
身份证号：（身份证号）
联系电话：（联系电话）
授权委托人：（姓名）
身份证号：（身份证号）
联系电话：（联系电话）
日期：（日期）
注：本授权委托书一式两份，患者和医院各执一份。
复印病历委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。
为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。
2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。
3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。
4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。
二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。
三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。
2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。
四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。
2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。
3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。
4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。
第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[受托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[写明关系，如亲属、朋友等]。
委托人因[具体原因，比如工作忙、身体不便之类的]，无法亲自到[医院名称]复印本人病历，特委托受托人作为我的代理人，全权代表我办理复印病历相关事宜。
受托人在办理上述事项过程中所签署的一切有关文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。
委托期限：自本委托书签署之日起至[具体日期，例如20XX年XX月XX日]止。
委托人（签字并按手印）：[委托人姓名]
[日期]
医院的朋友们，我这实在是忙（或者其他原因）得脚打后脑勺了，所以只能拜托[受托人姓名]来复印我的病历啦，可一定要给行个方便哦。
。
授权委托书去医院复印资料
授权委托书
尊敬的医院复印部门工作人员：
您好！我是患者的家属，因患者病情需要，特此授权委托您院复印部门的工作人员为我办理复印病历资料的相关事宜。
首先，我在此明确表示，我本人或我授权的代理人具有合法权利获取患者的病历资料。
根据我国《医疗纠纷处理办法》和《医疗机构病历管理规定》，患者或其代理人可以复印病历资料。
同时，我保证所获取的病历资料仅用于患者的治疗和康复，不会用于其他任何非法目的。
其次，我授权您院复印部门的工作人员在办理复印病历资料过程中，可以查阅患者的病历、检验报告、医学影像资料等相关资料。
我理解并同意，您院复印部门的工作人员在办理过程中，需遵循医院的相关规定和流程，确保患者隐私和病历资料的安全。
再次，我明确表示，您院复印部门的工作人员在办理复印病历资料过程中，如遇到任何问题，均有权与我联系。
我将会积极配合您院复印部门的工作，确保病历资料的复印工作得以顺利完成。
最后，我在此再次强调，我授权委托您院复印部门的工作人员为我办理复印病历资料的相关事宜，是基于患者病情的需要。
我将会对您院复印部门的工作人员在工作中所提供的帮助和支持表示衷心的感谢！
特此授权委托！
授权人：（签名）
身份证号：
联系电话：
授权日期：
注：本授权委托书仅限于办理复印病历资料相关事宜。
(委托书)病历委托书模板四篇
（木文档仅供参考用途，所载资料皆来fl整理，欢迎大家分享交流）
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
XX医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负贵。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
XX医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负贵。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码:
（木文档仅供参考用途，所载资料皆来白整理，欢迎大家分享交流）
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办弟项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月口。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律贵任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：
受委托人：
年月日。
复印病史授权委托书
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病史资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院的所有病史资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病史资料复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证明、填写申请表等。
二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。
即从（签名日期）至（签名日期）。
三、授权条件1. 授权人必须为我的亲属，且具备完全民事行为能力。
2. 授权人必须遵守我国法律法规，不得利用授权事项从事违法活动。
四、法律责任1. 授权人应当严格按照授权范围行事，如因超越授权范围而产生的一切法律责任，由授权人自行承担。
2. 授权人应当提供真实、准确的身份证明，如因身份不符而产生的一切法律责任，由授权人自行承担。
3. 授权人应当妥善保管好复印的病史资料，如因保管不善导致病史资料泄露、损毁等，由授权人自行承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和贵医院各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权委托书如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
授权人：（签名）日期：年月日受托人：（签名）日期：年月日（注：以上内容仅供参考，具体表述请根据实际情况进行调整。
在签订授权委托书时，请确保双方合法权益，如有需要，请咨询专业律师。
）。
取病历白片委托书范本
取病历复印件委托书范本尊敬的XXX医院：您好！因本人（姓名：XXX，身份证号码：XXX-XXXX-XXXX-XXXX）需要复印我在贵院的病历资料，现委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号码：XXX-XXXX-XXXX-XXXX）代为办理。
一、委托事项1. 委托人授权被委托人复印我在贵院的病历资料，包括但不仅限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、医嘱单、体温单等。
2. 委托人授权被委托人代表我签署病历复印件的相关文件，包括但不限于病历复印件申请、授权书等。
3. 委托人授权被委托人办理与病历复印件相关的一切事宜。
二、委托权限1. 被委托人代为办理病历复印件的权限范围仅限于本委托书中所述事项。
2. 被委托人在办理病历复印件过程中，不得擅自改变或扩大委托事项。
3. 被委托人在行使权力时，需出具本委托书作为法律依据。
三、委托期限本委托书的有效期限自签署之日起至病历复印件办理完毕之日止。
四、法律责任1. 委托人对于被委托人在办理病历复印件过程中所产生的一切法律责任承担全部责任。
2. 被委托人在办理病历复印件过程中，如因故意或过失导致委托人遭受损失，由被委托人承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
委托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日被委托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历复印件过程中，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。
如有需要，请咨询专业律师。
病史资料复印授权委托书
病史资料复印授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），因需要复印我的病史资料，特此委托我的亲友（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲友（姓名）代为办理我的病史资料复印手续。
2. 授权我的亲友（姓名）代为领取并携带我的病史资料复印件。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病史资料复印完毕之日止。
三、授权人信息
授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人信息
受托人：（姓名）
与授权人关系：（关系）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人应妥善保管病史资料复印件，不得泄露、转让、借给他人使用。
3. 受托人应在授权范围内行使权利，超出授权范围的行为，授权人将不承担法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
受托人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并确认内容的真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。