[专家讲座] 糖皮质激素的合理外用

[专家讲座] 糖皮质激素的合理外用局部外用糖皮质激素是皮肤科的重要治疗手段之一，主要是利用其抗炎作用、免疫抑制作用以及抗增生作用等。

应用于临床的局部外用激素种类繁多，并不断有新的高效激素问世。

为更合理地使用好激素外用制剂，这里重点介绍激素外用治疗时易被忽视的几个问题和外用激素的不良反应及其处理等临床常见问题。

1．严格掌握适应证和禁忌证，激素在皮肤科的应用有着广泛的适应证，一般认为可为以下几种情况：有优良效果的：如神经性皮炎、慢性湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、虫咬皮炎等。

其次是盘状红斑狼疮(DLE)、扁平苔藓(LP)、斑秃、增生性瘢痕、环状肉芽肿、胫前黏液水肿、银屑病、结节性痒疹、丘疹性荨麻疹、皮肤淀粉样变、特应性皮炎、小面积白癜风等。

但某些皮肤病，如玫瑰糠疹、环状红斑、慢性荨麻疹、摩擦苔藓等，外用激素疗效甚微。

不宜采用激素治疗者，如皮肤癣菌病、以及细菌感染性疾病等。

在具体选择时，应根据疾病病因、发病机制和激素的作用机制而决定，而且还要依据皮疹的特征加以选择。

2．确定制剂品种根据皮疹性质选择合适的剂型和基质。

基质的作用包括影响药物的释放度、封闭保湿作用、促渗作用和基质本身的药理作用。

其次，要根据患者年龄、患病部位、病程长短及皮损特征选择不同效能激素制剂，值得注意的是，有的激素药物在软膏和霜剂时等级相同，有的则不一样，在使用时也应加以区别。

一般来说，软膏的渗透性大于霜剂、洗剂和溶液。

还应考虑不同部位对激素的吸收。

由于颜面、颈部，在选用上应降低一个等级。

儿童、妇女在同一部位也应降低一个等级。

儿童皮肤病最好不外用超强和最强效制剂，使用强效制剂一般也不宜>2周，最好选用弱效或中效激素。

阴部吸收较多，一般不用强效激素，在用其它激素时，时间也不要过长。

3．确定用药次数用药次数并非越多越好根据快速耐受性的情况，间断用药比连续用药好，一般认为，每日外用1～2次即可。

由于角质层的屏障限制作用，局部药物浓度达到一定的饱和度后就停止吸收。

此外，夜间使用效果最佳(在夜间内源性激素分泌量最少)。

4．确定制剂浓度外用激素的最佳浓度，经证明氢化可的松1％为最好，氟轻松的标准浓度为0．025％。

实验证明，在超过一定浓度后，其效能并不能因增加浓度而增强，其原因可能是由于只能有一定量的糖皮质激素通过角质层屏障。

有人用双盲法对一组DLE对称性蝶形红斑进行比较观察发现，17戊酸倍他米松浓度为1％与0．1％时的疗效相同。

5．确定每日用量根据皮损面积和不同部位，确定每日用量。

同时还应注意每周总用量，特别是儿童。

有人提出儿童外用激素不宜过量、过久，如中效激素每日2次，躯干或四肢可持续4—6周，每周总用量不宜>50～100g，面部、间擦部位不宜>2周，每周总用量不宜>25～30g。

6．其他影响因素(1)皮肤温度：温度高时吸收多，天气冷时则吸收少，这可能与出汗对角质层水化及屏障功能的影响有关。

(2)用药方式：用药前洗澡3～5min，或局部湿敷10 min，待皮肤水化后处于湿润状态搽药，可提高药物吸收，增强疗效。

封包可以提高激素的疗效，其作用机制是使药物穿透力增强，使角质层浸软，并可在角质层建立一个储库。

为防止不良反应等可采用间歇冲击疗法、轮换疗法等。

(3)添加剂的影响：如尿素有水化作用，可增加激素的抗炎效能2～10倍。

二甲亚砜、月桂氮革酮(氮酮)及丙二醇等促渗剂，也增加药物的渗透性。

(4)配伍用药：水杨酸制剂、石炭酸、清洁剂可降低合并用药基质稳定性或破坏药物结构；与另一种制剂混用时也会降低药物浓度。

(5)防止快速耐受性问题：可更换品种。

7．权衡疗效与安全性，理想的外用激素制剂是疗效高，不良反应少。

然而，影响外用激素治疗效果和安全性的因素甚多，只有严格掌握适应证、选择合适的制剂、合理用药、才有可能发挥药效而把不良反应降至最低水平。

因此，用药前应对用药的疗效及安全性作出评价。

此外，还应注意以下几点：(1)尽量不用激素制剂。

(2)尽早停药。

(3)尽量使用效能弱类激素如尤卓尔。

(4)尽量不用含氟激素，特别是儿童和特殊部位的用药，最好首先使用尤卓尔。

(5)采用激素替代疗法、间歇冲击疗法、轮换疗法等。

(6)优化治疗方法。

(7)配伍用药：如加用维A酸、维生素D3等。

(8)不突然停药。

8．停药方法外用激素治疗时，也可在停药后出现反跳或复发等情况。

因此，如病情好转，可间歇用药，或改用低效能品种，不宜突然停药，特别是对于较长时间使用激素治疗者。

此外，如激素外用治疗1个月，症状不见好转者，需对疾病作重新评估以调整治疗。

二、外用糖皮质激素的不良反应及其处理长期使用激素或使用不当，均可产生不良反应。

主要包括局部的和因药物吸收而引起的系统不良反应。

1．局部不良反应：(1)激素性潮红：即病人因温度变化或紧张容易发生面部潮红。

(2)毛细血管扩张；多由激素性潮红发展而来，可见明显的树枝状血管扩张。

恢复正常要>1年。

(3)色素异常：多见的是色素脱失，因为激素能抑制黑素形成。

临床常见的是不完全性色素脱失。

(4)酒渣样皮炎：又称类固醇性酒渣鼻、类固醇皮炎等。

临床上有面部皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮样皮疹等表现。

但鼻尖多无异常变化，有皮肤萎缩改变等可与酒渣鼻鉴别。

治疗首先应将作用强的制剂改为作用弱的，或以非甾体药制剂和作用弱的激素制剂如尤卓尔交替使用，还应内服四环素类药物。

开始时可有反跳现象，大约从第2周起症状逐渐减轻，并逐渐减少用药次数，直至停药。

但萎缩和潮红的好转约需1～2年。

(5)类固醇性痤疮：可表现为原有痤疮加重或使用中发生痤疮。

临床可见整个面部有比较单一的红色丘疹和小脓疱聚集，还杂有多数的白色粉刺，且多合并有毛细血管扩张和激素性潮红；以口周多见。

治疗同酒渣样皮炎。

(6)多毛：可因局部作用或经皮吸收后的全身作用所致，可在停止用药后逐渐恢复。

(7)感染的诱发和恶化：真菌感染、脓疱疮、皮肤毛囊虫病、传染性软疣等都有报道。

可采用针对性治疗。

(8)皮肤萎缩：表现为表皮和真皮变得菲薄，常透见树枝状的静脉。

停药后，多数患者数月内可恢复正常，老年患者常不能恢复。

可配合应用维A酸制剂防止萎缩。

(9)萎缩纹：多汗或间擦部位易发生。

本症是不可逆性变化。

对于青春期到约30岁的患者间擦部位，应慎用作用强的激素。

(10)皮肤干燥及鱼鳞病样改变：在成年人好发于女子的颈部，为境界比较清楚的细皱纹样、干燥性病变，不伴炎性红斑及潮红，婴儿面部湿疹和尿布皮炎，如长期不间断地使用激素时也可见到。

停止外用激素，用一般的护肤软膏或硼酸软膏可治愈。

(11)紫癜：因血管周围结缔组织及血管壁发生变性，容易致出血而造成，临床上，可见到瘀点或瘀斑。

(12)创伤愈合延缓：对于表面有不良肉芽组织覆盖、湿润倾向严重、周围湿疹化的难治性溃疡及烧伤，使用激素可获显效；但当溃疡面干燥时，抑制愈合作用更明显。

在婴儿湿疹时，使用激素后虽可见到渗出倾向和炎症逐渐减轻，但上皮生长缓慢，或成干皮病样，此时应停止外用激素，改用其他类药物进行治疗。

(13)颈部毛囊红斑病：似日光性老年性变，表现为红褐色斑，其中有淡黄色丘疹似鸡皮样。

红斑处表皮萎缩，有毛细血管扩张。

(14)颈部线状斑点状皮肤：与毛囊一致的，呈线状排列的丘疹，呈鸡皮样。

(15)胶样粟丘疹：为成纤维细胞产生的硬蛋白所致。

(16)口周皮炎：为圆形红色丘疹，从鼻唇沟到颊部对称发生。

自唇红部至皮损边缘5～7mm 留有未被侵犯的正常区。

治疗同酒渣样皮炎。

(17)外用激素性接触性皮炎：一般反应较轻或呈慢性经过，外用激素治疗效果很差往往是诊断线索。

诊断后停用或更换致敏激素品种，但注意是否制剂基质过敏及多种过敏与交叉过敏。

(18)外用激素的成瘾性和依赖性。

(19）烧灼感或刺痛感。

(20)其他：还可出现；粟丘疹、星状假疤、光敏感等。

2．全身性不良反应不良反应多是由药物经皮吸收所引起，主要包括以下几种：下丘脑—垂体肾上腺轴抑制；医源性柯兴样综合征；生长抑制；类固醇青光眼和白内障；免疫抑制；骨骼脱钙、股骨头无菌性(缺血性)坏死；银屑病急性发作或转变成脓疱型银屑病等。

3．影响激素局部外用：不良反应发生的有关因素(1)个体差异：与个体对激素的代谢清除率有关。

(2)激素种类：使用含卤族元素如氯、氟的制剂不良反应发生率高。

(3)外用部位、局部总量及病变程度：如薄嫩皮肤、用药时间长、总量大者，易发生不良反应；当炎症由轻向重发展时，局部吸收量也随之增加，有时可达5倍之多。

(4)患者年龄、用药方式：年龄越小和用封包疗法时，不良反应的机会也随之相应增加。

4．易致不良反应发生的原因包括适应证掌握不严、误诊误用激素、用药时间过长或面积过大、对特殊部位的用药未作特别的选择、对不良反应的认识不足、赋形剂选择不当等。

激素不良反应的防治重在预防。

类固醇激素副作用与疗效成正比，含卤素的激素会使副作用明显增加，即要疗效好，又要副作用少，应首选中效激素；尤卓尔，因为它是在中效以上所有激素中唯一不含卤素的类固醇激素。