工伤认定申请表、材料清单
工伤认定申请材料清单
工伤认定申请材料清单
一、申请人基本信息。
1. 申请人身份证明（身份证、户口簿等）。
2. 申请人工作单位证明（劳动合同、工资单、社保缴纳证明等）。
二、事故相关证明材料。
1. 工伤事故证明（事故报告、医院急救记录等）。
2. 相关证人证言（事故目击证明、证人证言录音等）。
3. 监控录像、照片等证据材料。
三、医疗证明材料。
1. 事故导致的医疗诊断证明（医院诊断证明书、病历等）。
2. 医疗费用清单（医药费、住院费、手术费等明细清单）。
四、工伤鉴定相关材料。
1. 工伤鉴定申请表。
2. 医院出具的工伤鉴定意见书。
3. 相关专家鉴定意见书。
五、其他相关证明材料。
1. 相关部门出具的事故认定证明。
2. 事故现场勘查报告。
3. 其他相关证明材料。
六、申请人声明材料。
1. 申请人书面申请材料。
2. 申请人个人陈述书。
3. 申请人授权委托书（如有代理人代为申请）。
以上是工伤认定申请材料清单，申请人在准备申请材料时，应当按照上述清单
一一准备，确保材料齐全、准确。
同时，申请人还需注意保留好所有原始证明材料，以备后续需要。
希望申请人能够按照相关规定和要求，如实准备申请材料，并严格按照规定的程序进行申请，以便顺利通过工伤认定程序。
申请工伤认定需提交的材料清单
申请工伤认定需提交的材料清单1.《工伤认定申请表》。
2.劳动合同、聘用合同或其他劳动关系证明材料(如劳动仲裁裁决书、法院判决书、单位社保缴费证明，能证明存在事实劳动关系的单位支付工资凭据、工作牌、考勤打卡记录等)。
3.医疗诊断证明、职业病诊断证明书(诊断证明需有日期事件职业病需有职业病诊断鉴定书)。
4.用人单位营业执照或法人登记证复印件。
5.受伤职工身份证复印件。
6.用人单位出具的《工伤事故报告》或《情况说明》(包括受伤职工基本情况，发生伤情的准确时间、具体地点、详细经过、首诊或抢救情况、处理结果、调查核实等情况)。
7.工伤事故相关证据材料(若有事发时视频监控资料，需提交事发时视频监控资料;若无视频监控资料，需提交现场证人证言)。
8.特殊类型工伤补充材料:(1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害。
需提交公安机关110接警、出警记录或调查结论或人民法院生效判决书，以及其他因履行工作职责受到暴力等意外伤害的有效证明(如在场目击者证人证言，事发时的监控视频，相机、手机拍摄视频资料等)。
(2)因工外出期间，由于工作原因受到伤害。
需提交能直接证明因公外出的相关证据材料(如用人单位或上级单位工作通知、派工单、电话(微信、短)记录、用人单位单位开会、集训、文体等集体活动组织方案、计划、通知等证明材料);下落不明的，需提交人民法院宣告下落不明的判决书。
(3)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故。
需提交公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书;受伤职工常住住址、上下班时间、合理路线等证明材料(提交实际居住地证明材料，如租房的提交租房合同或协议复印件;证明当日上班材料如排班表、考勤打卡记录、交接班记录等，有关工友或同事证人证言;用人单位对职工住址、上下班时间、上下班合理路线的情况说明或证明。
上述材料需加盖用人单位公章)。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。
单位申报工伤认定所需材料
单位申报工伤所需资料1、工伤认定申请表（下载后在A3纸正反面各打印4份，有个人签名和手印，法人签名并盖章，“受伤部位或疾病名称”内容应与体检证明的诊断结果完全一致。
）；2、工伤认定申请登记表；3、单位工伤事故调查报告；4、证人证言（至少两名证人，证人需亲笔签名盖章）；5、住院诊断证明、门诊手册、病历原件及复印件（职业病患者需提供有效的职业病诊断证明）；6、工伤职工原件及复印件；7、劳动合同原件及复印件（未签订劳动合同的，需提供与单位的《劳动关系存在证明》）；8、企业需提供营业执照原件及复印件，政府机关事业单位需提供组织机构代码证；9. 授权书10. 其他材料（一）上下班途中发生机动车交通事故，需提供交通事故责任证明、通勤路线图、作息时间表；（二）在工作中遭受暴力伤害的，应当提供警方收据；（三）因用人单位组织或者委派参加体育比赛或者文艺演出，造成意外伤害的，应当提供比赛或者文艺演出开展情况的公文。
（4）申请因工死亡，需要120份抢救记录和死亡证明。
申请人签字需提供证明：夫妻关系的结婚证复印件，父母子女的户口本复印件。
预防措施：1、工伤认定申请表各项内容必须填写完整；2.所有申请材料必须用中性笔、钢笔和碳笔填写（不允许使用油性笔和铅笔）；3.请不要在材料中使用碎片；4、劳动合同、调查报告等材料必须齐全，不得有缺页、缺项；5、所有纸张均为A4纸；附件： 1.工伤事故调查报告（参考式）2.证人证言（参考风格）3、劳动关系证明（参考式）4. 授权书五、工伤认定申请登记表附件一：关于同志工伤事故调查报告（参考格式）市人力资源和社会保障局：该同志于当年某日来我单位工作，从事（工种）工种，编号：。
年月日同志在现场工作时（详细说明受伤原因及过程），受伤后立即送往医院治疗，诊断结论如下：（诊断结论）。
我单位同意为同志办理工伤证明。
上述情况属实，特此报告。
（单位公章）年月日注：以上仅为企业申报工伤资料的参考格式。
请各单位根据工伤事故的实际情况，如实整理资料。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。
附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。
2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。
3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。
4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。
以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。
希望能帮助到您！。
工伤保险认定申请材料清单
工伤保险认定申请材料清单全文共四篇示例，供您参考第一篇示例：工伤保险是一项重要的社会保障制度，旨在保障劳动者在工作中因意外受伤或患职业病时的经济权益。
对于受到工伤的劳动者来说，获得工伤保险的认定是十分重要的。
为了顺利申请工伤保险认定，劳动者需要准备一系列相关材料。
下面就是一份关于工伤保险认定申请材料清单，助您顺利完成工伤保险认定申请。
1. 工伤保险认定申请表劳动者需填写完整的工伤保险认定申请表格，确保表格内容准确完整。
2. 工伤事故的证明材料包括工伤事故发生时的照片、视频、证人证词等相关证明材料，以证明工伤事故的发生及情况。
3. 医疗证明包括工伤事故导致的医疗诊断书、医院收据、病历等医疗证明文件。
4. 医疗费用清单列明工伤事故导致的医疗费用清单，确保金额准确无误。
5. 劳动关系证明包括劳动合同、社保缴纳证明、工资单等劳动关系证明文件，以证明受伤劳动者的劳动关系。
6. 参保证明提供劳动者参保的社会保险证明文件，如参保证、社保卡等。
7. 审批权限委托书如委托代理人办理工伤保险认定申请，需提供审批权限委托书及代理人的身份证明文件。
8. 其他相关证明材料如职业卫生检测报告、职业病诊断证明、工伤鉴定报告等其他相关证明材料。
9. 相关法律法规解释材料提供与工伤认定相关的法律法规解释材料，以便在工伤认定过程中进行参考。
10. 申请人身份证明提供申请人的身份证明文件，如身份证、户口薄等。
以上就是关于工伤保险认定申请材料清单的详细内容，劳动者在准备申请材料时应当仔细核对，确保材料完整准确。
劳动者还应按照相关法律法规的规定，尊重程序、遵守要求，诚实提供相关材料，配合认定机构的工作。
希望劳动者能够顺利获得工伤保险认定，获得应有的赔偿和保障。
第二篇示例：工伤保险是一项重要的保障制度，旨在保障劳动者在工作中发生意外伤害时的权益。
对于遭受工伤的劳动者来说，获得工伤保险的认定是非常重要的。
为了申请工伤保险认定，劳动者需要准备一系列材料作为申请的依据。
工伤认定申请表 - 嘉定人社
个人申请材料清单
□ 1.工伤认定申请表（原件）
□ 2.伤(亡)职工与单位存在劳动关系的证明材料（即劳动合同原件与复印件）
□ 3.医疗诊断证明（职业病诊断证明书）（即病历卡、拍片报告和出院小结原件与复印件）
□ 4.伤(亡)职工身份证（原件与复印件）
□ 5.单位档案机读材料（请至工商局调取，地址：嘉定区迎园路955号，电话：59999000）
上下班途中交通事故另需提供：
□（1）公安交通部门出具的非本人主要责任的交通事故认定书（原件与复印件）
□（2）伤亡职工居住地证明（居委会或村委会盖章原件）
□（3）上下班路线图：请标注单位地址，居住地址，事故发生地（原件）
暴力伤害另需提供：
□（1）公安机关或人民法院出具的遭致人身伤害的证明材料；（原件与影印件）
其他需要提供的材料：。
□申请人与伤(亡)人员关系的证明材料；（原件与影印件）
注：（以上材料统一用A4纸，黑色水笔填写）
个人申请时间：每周二、四地址：嘉定金沙路28号东103室
咨询电话：59521934
友情提醒：所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，提出工伤认定申请。
若用人单位未在30日内提出申请，无论一年内以单位或个人方式申请，在此期间发生的符合工伤保险待遇的医疗费用都将由该用人单位负担。
工伤认定申请材料清单
工伤认定申请材料清单工伤认定是指在工作过程中因意外事故或职业病引起的伤残或死亡，由用人单位提出申请，并经劳动和社会保障部门认定的一种制度。
下面是一份工伤认定申请材料的清单，共700字。
一、申请表格及相关表格1.《工伤认定申请表》：申请人应填写个人基本信息、工伤发生时的时间、地点、原因、损伤程度等相关信息。
2.《事故经过说明》：详细描述工伤事故的经过及影响，提供证明材料。
3.《医疗鉴定申请书》：用于申请医疗鉴定，需由工伤职工本人、家属或单位填写。
4.《就业记录表》：提供工伤职工的就业情况、职业史等信息。
二、工伤事故相关证明材料1.工伤职工的身份证明：身份证复印件。
2.医疗证明：工伤职工就医时出具的医疗记录、诊断证明、检查报告等相关材料。
3.劳动合同及工资单：证明工伤职工与用人单位存在劳动关系，提供工资单作为收入证明。
4.工作证明：提供由用人单位开具的工作证明，证明工伤职工在事故发生时在该单位就职。
5.事故现场照片、视频等：证明工伤事故的发生地点、环境等情况。
6.目击证人证明：提供事故发生时的目击证人证明材料。
三、职业病相关证明材料（如申请因职业病导致的工伤认定）1.职业病诊断证明：提供相应的职业病诊断证明书及相关医疗证明材料。
2.职业病危害因素检测报告：由有资质的检测机构出具的工作场所职业病危害因素检测报告。
3.用人单位职业健康档案：提供用人单位的职业健康档案，记录工伤职工的职业病暴露史。
四、其他相关证明材料1.相关单位证明：提供工伤事故发生后用人单位查实的证明材料。
2.相关调查记录：提供有关工伤事故的调查记录、询问笔录等证明材料。
3.其他相关证明材料：根据工伤事故的具体情况，提供相关的证明材料。
以上材料清单仅供参考，实际申请工伤认定时还需根据具体要求提供相应的证明材料。
申请人应详细准备并确保材料的真实性、完整性，以便劳动和社会保障部门进行工伤认定。
同时，申请人也可以咨询劳动和社会保障部门或专业律师等相关人士，以获取更精确的申请材料清单。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
工伤认定材料清单
工伤认定材料清单工伤劳动者除了要提交相应的材料以外提供的材料还需审核工伤认定申请人提供材料不完整的社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料小编整理了相关的内容欢迎欣赏与借鉴工伤认定材料清单1、《工伤认定申请表》一式一份或《工伤认定表》(简易程序)一式四份附受伤职工身份证原件及复印件一份;2、劳动合同文本原件及复印件或其他建立劳动关系的有效证明原件及复印件一份;3、医疗机构出具的初诊病历、诊断证明书、诊断报告单、出入院记录等相关材料、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书原件及复印件一份;4、其它相关证明材料有下列情形之一的还应当分别提交相应证据原件及复印件一份：(1)职工死亡的提交死亡证明;(2)在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的提交公安部门的证明或者其他相关证明;(3)因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(4)上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的①提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明②路线图③住所地户口簿或居住地证明;(5)在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救证明;(6)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的提交民政部门或者其他相关部门的证明;(7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认办理流程1、当事人或法律、法规授权的受委托人在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内或用人单位应在事故伤害发生或者职工被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内向统筹地区社会保障行政部门提出工伤认定申请并提交相关材料;2、按规定对申报材料进行审核材料齐全的开具受理通知书;材料不齐全的要求补正材料;3、按规定对当事人工伤事实进行调查核实;4、经调查核实后事实清楚的9日内作出《工伤认决定书》;其它的60日作出《工伤认决定书》;5、《工伤认定决定书》作出后以书面形式通知工伤职工及所在单位;6、如不服认定的在收到认定书之日起六十日内向温州市人民政府或浙江省人力资源和社会保障厅申请行政复议;也可以在三个月内向鹿城区人民法院提起行政诉讼。
工伤认定申请材料模板
附件1职工工伤事故报告单单位全称（盖章）：法定代表人：地）人力资源社会保障行政部门报告，2日内书面上报。
参保单位还应抄报工伤保险经办机构；2、本报告单一式三份，作为申请工伤认定和工伤待遇资格审核资料，参保单位或受伤职工应妥善保存。
3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。
如未在上述规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
工伤申请公示XXXX人力资源和社会保障局:根据有关规定，拟为我单位( XXX 职工)申请工伤认定，现将基本情况公示如下：申请人：XXXX有限公司受伤害职工姓名：XXX 性别：X 年龄：X身份证号码：XXXXXXXXXXXXX 社会保障卡号：XXXXXXX 职业/工种/工作岗位：参保情况：正常缴费事故时间：XXXX 年XX 月XX 日事故地点：XXXXXXXXXXXX诊断时间：XX 年XX月XX 日受伤部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：现场证人及相关证据：经调查认为：XXX 同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第条第（）项之规定，属于申请工伤认定范围，现予以申请工伤。
本公示期7 天（自X 月X 日至X 月X 日）。
凡在公示期内发现公示内容与实际情况不相符的，均可举报。
凡了解事故实情者，请积极提供线索和证据。
单位公示电话：联系人：XX人力资源社会保障局举报电话：联系人：（公章）年月日注：本公示一式两份，本单位留存一份，上报东营市垦利区人力资源社会保障行政部门一份。
(XXXX有限公司)工伤公示情况反馈表XXXX 人力资源和社会保障局：根据有关规定，我单位对( XX 职工)工伤申请进行了公示，公示期7 天（自XX 月XX 日至X 月X 日）。
公示期内举报或反映的情况：经公示，我们认为：特此报告。
（盖章）年月日延长申报工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：XXXXX有限公司联系电话：申请人地址：邮政编码：受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：劳动关系□本人□近亲属□工会□用人单位：XX有限公司联系电话：单位地址：邮政编码：填表日期：年月日（申请人填写）受理日期：年月日（受理部门填写）填表说明1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格(申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等)
工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。
其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。
工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
国家人力资源和社会保障部《工伤认定申请表》
工伤认定申请表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 中华人民共和国劳动和社会保障部制职工姓名性别联系电话身份证号码家庭详细是否已参加地址工伤保险工作单位详细名称法定代表人姓名法定代表人职务联系电话工作单位详细地址参加工作时间职业、工种或工申请工伤或进本单位作岗位视同工伤时间伤害部位或疾病事故时间诊断时间名称接触职业病危险接触职业病危职业病名称时间害岗位受伤害经过简述(可附页)受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:单位印章;年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:说明:本表请打印在A4规格的纸张上。
申请工伤认定须知一、本表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
三、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
四、伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。
五、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
六、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
七、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
八、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
九、申请人向市劳动和社会保障局提出工伤认定申请，须提供如下材料:1、《工伤认定申请表》;2、劳动合同文本复印件或其它建立劳动关系的有效证明(如《工作证》、经单位盖章的工资发放凭证或考勤表等);3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书);4、用人单位的企业法人营业执照复印件，用人单位申请工伤认定的，还应提供法定代表人身份证明书、授权委托书;5、二人以上的旁证材料;6、受伤害职工的身份证复印件;7、申请人为受伤害者直系亲属的，须提交申请人的身份证复印件和申请人与受伤者之间的关系证明;8、属下列情形的，还应提供以下材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
工伤认定材料及填表注意事项
工伤认定材料准备及注意事项一、工伤认定需要提供的材料1、《工伤认定申请表》一式二份；（填写方式见第二部分）2、职工受伤害时或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明（原件及复印件）；3、受伤害时初诊诊断证明书、其他诊断证明书、就诊病历或依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件及复印件）；4、职工居民身份证（原件及复印件）；5、经办人的居民身份证（原件及复印件）；6、企业法人营业执照（原件及复印件）或北京市企业信用网查询的企业信息；事业单位法人证书；民间非营利组织登记证书；机关法人任免通知书或相关行政机关批复等资料；组织机构代码证书；7、社会保险登记证；（原件及复印件）；8、单位事故报告（原件）；（盖参保单位公章）9、证人证明材料（原件）；（必须用签字笔书写，或打印后用签字笔签名）10、证人身份证（原件及复印件）；11、证人劳动关系材料（原件及复印件）；12、《用人单位申请工伤认定授权委托书》（原件）；（盖参保单位公章，法定代表人处需到校办盖胡海岩校长签字章）13、《职工委托用人单位申请工伤认定授权委托书》（原件）；（盖参保单位公章）14、若在总务处或膳食处账号下参保的员工申请工伤，则需要提供北京理工大学给总务处或膳食处的授权委托书一份（原件，在集团办公室领取）；15、工伤认定申请材料清单一式两份（原件）。
二、样表及注意事项1、工伤认定申请表第1页：注意事项：单位名称填写参保的单位名称即：（即北京理工大学总务处或北京理工大学膳食处或北京理工物业管理有限公司或北京理工后勤集团幼教中心或北京海淀艺环贸易中心或北京理工延园招待所有限责任公司），并加盖相应的公章。
第2页：注意事项：工作单位填写参保单位，其他信息根据实际情况据实填写。
受伤害经过简述可以手写，也可以打印后用胶水粘在上面。
如果打印后用胶水粘在表格上，需要粘贴处的上下处盖骑缝章。
工伤全套办理需要资料
工伤认定需要资料1、《工伤认定申请表》两张（参照申请表的填表说明填写，工伤认定科提供）2、受伤详细经过（应写明事故发生的具体时间、地点、当时所从事的工作、受伤原因与伤害部位和程度。
职业病患者写明在何单位从事何种有害作业、起止时间和确诊结果。
）3、医疗诊断证明或者职业病诊断书与职业病诊断鉴定书等医学文件复印件（盖有诊断证明专用章的诊断证明书、门诊手册、住院病历、CT报告等。
）4、劳动关系证明（职工受伤时与用人单位之间签订的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明，与仲裁劳动关系的判决、法院的劳动关系判决，提供复印件材料的需要单位加盖公章）在双方存在劳动关系争议时，按照市施〈工伤保险条例〉若干规定第九条，先到劳动仲裁解决劳动关系争议。
解决劳动关系争议的时间，不计算在工伤认定申请时限内。
）5、三人以上证人证言与证人XX复印件一份（证人证言必须由证人本人签字按手印，证言格式可参照注意事项六）6、企业营执照复印件或企业查询证明。
单位申请还需提供社保登记证、组织机构复印件；事业单位提供法人证书、社保登记证、组织机构复印件；机关单位提供组织机构代码证书、社保登记证复印件。
（以上所有资料需加公章）7、受伤人XX复印件一份、一寸照片2张。
8、职工授权委托书（工伤认定科提供）。
9、单位委托书与经办人XX复印件并加盖公章。
10、由伤者亲属申请并代为签字的，需提供委托书与亲属关系证明（户口本复印件、相关证明材料）、受委托人XX复印件并在签字的地方注明亲属关系。
11、由律师代为提交材料的，提供委托手续与律师资质证明、XX复印件一份。
12、职工死亡的，应当同时附具死亡证明（正反明均复印）。
13、属工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，附具医疗机构出具的抢救记录和相关证明等材料复印件。
14、属因公外出期间发生事故下落不明的，附具法院下落不明的事故证明，宣告失踪或死亡的判决复印件。
15、属因履行工作职责受到暴力伤害的附具司法机关出具的事故证明，宣告失踪或死亡的判决复印件。
工伤认定申请表（精选30篇）
工伤认定申请表（精选30篇）工伤认定申请表篇1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。
请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。
个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。
如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。
申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。
）。
昆明市工伤认定申请表
昆明市工伤认定申请表昆明市工伤认定申请表
（请妥善填写，如实填写相关信息）
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.证件类型：
5.证件号码：
6.住址：
7.联系电话：
二、工伤事故情况
1.工伤发生时间：
2.工伤发生地点：
3.工伤发生原因：
4.工伤受伤部位：
5.现场证人及联系方式：
三、就诊情况
1.伤情初诊医疗机构：
2.就诊时间：
3.主要伤情诊断：
4.医疗证明报告编号：
5.主治医生姓名：
6.医疗机构联系方式：
四、报销情况
1.工伤治疗费用总额：
2.已报销金额：
3.报销凭证编号：
五、工伤认定申请
1.请结合工伤事故情况，详细陈述工伤认定申请理由：
2.请提供与工伤有关的证据材料，包括但不限于事故照片、医疗证明、报销凭证等：
3.工伤受理申请附件清单：
六、申请人声明
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：年月日
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交昆明市工伤认定委员会，以便进行工伤认定审核。
感谢您对我们工作的支持与配合！
备注：申请人可在拟稿时修改申请表格的格式、文本等内容。
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编号：工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
人力资源和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明；
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请材料提交清单
提交人：联系电话：联系地址：
接件人：接收时间（双方签字确认）：。