2016年民营医院检查汇报材料

规范医疗行为立足“诚信”办医院十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：一、医院概况医院是一所综合性民营医院，创建于2006年1月，医院位于十堰市火车站隧道口东侧。

近两年来，由于原租用汇丰大厦抵押给市农商银行的房屋租赁合同到期。

经医院领导反复与市农商行协商无果，市农商行于去年8月装修，今年5月已正式投入使用。

由于一楼仅留有1.5米宽的消防通道上二楼，且二楼已被农商银行占用，直接导致我院医疗业务运行通道受阻和业务用房严重不足，医院由门庭若市，变为门冷落，规模缩小、业务萎缩，致使我院业务受到极大的影响。

目前，我院现有员工40人，其中卫生技术人员30人。

高级职称2人，中级职称10人，注册在本院执业护士10人，主管药师、检验技士3人。

医院设有医务科、院办公室、工会、财务、总务、医保办等各职能部门，配有专兼职工作人员。

医院设有门诊部和住院部。

拥有病床30张，设有泌尿外科、肛肠科、妇科、计划生育科、不孕不育科、消化内科、麻醉科、检验科、彩超室、药剂科。

医院引进了先进的检测、影像、治疗仪等医疗仪器和设备，如美国GE进口彩超、血液分析仪、生化分析仪、酶标仪、荧光显微镜、膀胱镜、阴道镜、超声聚焦仪、美国进口等离子治疗仪等设备。

二、坚持“诚信”经营是医院生存发展的根基前车之鉴，后事之师。

针对全国众多民营医院出现的负面影响，我们召开职工会广泛讨论，一致认为依法执业，“诚信”经营是医院生发展的唯一出路。

违法经营，弄虚作假，过度医疗，欺骗患者的行为是自取灭亡的必由之路。

采取自我加压，查找不规范的行为，规范医院管理。

近几个月来，多次组织全体员工认真学习和深刻领会省卫生计生委《关于规范医疗机构及医疗技术临床应用管理专题会议纪要》、省卫生计生委《关于开展计划生育行政执法专项检查》、省卫生计生委综合监督局《关于开展医疗机构违法出租或承包科室专项清理整治工作的通知》、《医疗机构诊疗科目》、《限制临床应用的医疗技术（2015版）》等文件精神、通过学习，进一步提高广大医务人员依法行医的认识，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，预防医疗风险。

通过自查自纠，我院严格按审批的诊疗科目开诊，严格按限制临床应用的医疗技术开展医疗活动，无出租承包科室或外包项目，无超范围发布医疗广告和虚假违法医疗广告，无“两非”案件，加大医保农合资金监管力度，按照一人一卡，卡人相符，从源头入首，严格日常监督诊疗行为、用药的合理性、病种及医疗费用的报销合法性，坚决杜绝违规套取医保新农合基金的行为。

做到合理诊断、合理治疗、合理用药、规范收费。

三、坚持把医疗质量和医疗安全管理作为医院管理的永恒主题坚持以医疗质量为核心，以医疗安全为重点，完善管理制度，规范医院管理。

坚持把社会效益和经济效益有机结合，构建和谐医患关系。

坚持以病人为中心，提高医疗质量，努力做到医疗工作规范化管理。

严格执行医疗护理操作规程，从细节做起，防微杜渐，确保医疗安全。

1、认真执行医疗核心制度，规范医疗行为。

医院制订了相关的医疗管理规定，如《关于进一步规范医疗文书的书写和签字》、《医疗事故防范预案及处理办法》、《医院质量管理组织及各委员会成员》、《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》、《医疗安全工作目标责任书》、《医疗（安全）不良事件报告制度》，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及交接班制度等13项核心制度。

使医务人员对医疗质量的认识进一步提高，规避医疗风险的责任意识大大增强。

基本实现了医疗质量管理制度化，医疗安全管理常规化，有效的规避了医疗纠纷，杜绝了医疗事故。

2、加强医疗质量管理，保障患者安全。

根据医院质量管理的规定，实施定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。

监控环节质量，严抓“核心制度”的落实。

如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方点评制度、知情同意谈话等医疗质量管理制度，交接班制度等多项核心制度的落实。

在院长的领导下，各职能科室上午坚持下临床督导，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对预防医患纠纷的发生起到了至关重要的作用。

3、规范病历管理，提高病历书写质量。

按照《卫生部2010年病历书写基本规范》要求，医务科常年深入病房开展病历书写质量督促、检查、指导，把好病历质量关，对不符合要求的病历修改后重新打印，在病历方面重点督查病历书写及时性、病史采集的可靠性、逻辑性、病历格式的完整性、医学术语的准确性，医疗文书符合统一规格，文笔精练，术语准确，字迹清楚，校正及时，内容完整。

三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；能按规定时间完成病历、手术记录和病程记录等医疗文书的书写和签字，规范了各类手术知情同意书的书写和签字，规范了医疗护理操作流程，规范了病人的输液流程。

其优质病历达95%以上，杜绝了丙级病历。

4、严格执行诊疗操作规程，规避医疗风险（1）加强医疗知情同意书的管理。

根据有关规定，各类大、中、小手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血治疗必须签署知情同意书。

（2）除抢救病人外，禁止临床医生实行口头医嘱。

护理人员必须严格按处方执行医嘱。

凡临床医生下达口头医嘱，护理人员拒绝执行。

（3）首诊医师接诊病人必须现场亲自书写门诊病历，不得由医助代写。

病人首诊离院时必须将完整病历交给病人，决不允许不写病历、延迟写病历及不完整病历交给病人。

（4）推行医疗安全实行首诊负责制，首诊医生为第一责任人。

实行谁接诊，谁负责，确保医疗安全。

当发生医疗缺陷或有医疗纠纷苗头时，力求做到大事划小，小事划了，把医疗纠纷解决在萌芽状态。

5、推行“病人至上，用心服务”的服务理念，病人满意就是我们的追求目标，我们就是用真心来创造感动。

①坚持“病人的需要，就是我们服务的方向”。

有效护送患者到相关科室治疗，既保障了医疗安全，避免了医疗隐患，拉近了与患者之间的距离；这种融入感情，倾注心血的服务，扩大了医院的知明度。

②坚持“一站式”的服务，“无缝无隙”的流程。

及时巡视病房，发现问题及时解决，更好的落实临床护理工作。

③坚持“精细化，零缺陷”的质量标准，不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。

④坚持以人为本，以患为尊，细节服务，用心感受；唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，在医院现有条件下，保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，尽其所能为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。

综上所述，我们在改善服务态度，提高医疗护理质量，预防医疗纠纷方面做了大量的工作，也取得了优异的成绩，各项质量指标分别为：门诊处方合格率达95%、麻醉处方合格率100%、甲级病历达90%、手术前后诊断符合率达100%、入、出院诊断符合率达95%、治愈好转率达90%、法定传染病报告率100%、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%、无菌手术切口甲级愈合率达97%。

四、加强医德医风建设，树立卫生行业良好形象。

深入持久的开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，是检验医德医风建设的唯一标准。

其中，“服务好、质量好、医德好”是前提、是基础，“群众满意”是目的、是根本。

四个方面，紧密联系、相互促进、不可分割。

只有做到了“三好”，才能真正实现“群众满意”，也只有按照“群众满意”的标准去提升服务、改进质量、弘扬医德，“三好”才能抓到点上、抓出实效。

强化服务理念，履行服务职能，是落实“三好一满意”的具体体现。

解决“服务意识淡漠，对病人态度生硬”等问题，把为病人服务放在更加重要、更为优先的位臵。

我院推行了“五服务”、“五不让”、“五心”、“三个一”活动的服务理念。

“五服务”即病人上门，热情服务；患者咨询，耐心服务；病人在场，不停服务；病人需要，延伸服务；病人困难，主动服务；“五不让”即不让工作在我手中延误，不让差错在我这里发生，不让病人在我这里冷落，不让规定在我这里走样，不让形象因我受损；“五心”即用真心、爱心、关心、细心、诚心服务；“三个一”即为病人倒一杯开水、送一个微笑、道一声问候。

五、优化服务流程，竭尽全力为病人提供优质服务1、门诊大厅设导诊咨询台。

接受病人咨询，提供优质导诊服务，现场解决患者质疑问题，提供健康教育宣传资料，为病人提供轮椅等导医服务，对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。

2、简化就诊手续，缩短就诊各项检查。

实现划价、收费、取药一条龙服务，缩短了病人就医时间。

3、公示药品和医疗服务价格，实行一日清单管理，让百姓明明白白看病。

4、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者说明相关病情和治疗方案，实施医患联系卡，架起了医患沟通的桥梁。

5、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和谐医患关系，定期召开病员座谈会及定期发放患者满意度调查问卷，满意度达98%以上，对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。

6、以人为本，提供人性化的服务。

加强出院病人的电话回访制度，即指导病人康复，融洽了医患关系，出院病人的电话回访率达到87.63%。

通过各项便民措施的落实，服务流程简捷便民；服务质量明显提高；医患关系更加和谐；医患纠纷及投诉事件逐渐下降；博得了广大患者的好评，六、坚持依法执业认真贯彻执行卫生法律法规和规章，严格按照执业许可规定的执业范围执业，医疗机构执业许可证定期校验。

独立执业人员均具备执业资格，无违法出租科室、承包科室，无超范围执业问题。

依法行医是减少医疗纠纷，保障医疗安全的根本保证。

法律是准绳，监督靠自律。

我院从事医、药、技、护的专业技术人员均具备应相的执业资格并经卫生行政部门注册。

依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等法律、法规、规章进行了强化培训，增强了医护人员的法律意识和风险防范意识。

加强人员的准入管理。

严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。

严格执行助理执业医师和无执业医师的管理，任何临床诊疗操作必须有上级医师督导、检查，所有医疗文书必须有在我院具备执业资格的医师审核签字。

七、严格执行“两非”政策，对终止14周以上妊娠手术，实行审批制度根据《湖北省人口与计划生育条例》及条例解释的有关规定，经院领导研究决定，停止接诊14周以上施行引产手术，符合法律规定的，严格按下列规定执行：①不符合法定生育条件妊娠而要求终止妊娠的：年龄在20周岁以下，须出示本人身份证；年龄在20周岁以上未婚和已婚对象，均须出示本人身份证、乡镇、村证明及人口和计划生育机构出具的《同意终止妊娠手术证明》；属未婚的在校学生，须出示本人身份证、学生证。