深静脉穿刺技术

(二)插管技术（颈内静脉由中路置管术）



1.病人取头低15~20 ，若病人存在肺动脉高压或 充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 2.肩部垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上 穿刺，锁骨下静脉还要肩胛下移，挺露锁骨上窝。 3.带消毒手套，消毒皮肤、铺巾。 4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨 所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。 清醒病人遇到有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人 抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓






留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、 恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、 脉压变窄、心动过速，心音低远都提示有心包填塞的可能。 由于病情进展迅速，在心搏停止前常难做出正确的诊断 遇到上述紧急病情应 1.立即中断静脉输液 2.降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用 重力尽量吸出心包腔或者纵隔内积血或者液体，然后缓慢 拔出导管 3.如经导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作 心包穿刺减压 4.严密观察病人，防止心包积血再现。
2.置管进路：根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系可分为三路

（1）前路：患者平卧，头略转向对侧，操 作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸 锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸 锁乳突肌前缘中点进针。针与皮肤（冠状 。 面）呈30~45 角，针尖指向同侧乳头或锁 骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌 中段后面进入静脉。


（2）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展， 保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开便于进针。锁 骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点， 针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前 进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向 甲状软骨方向进针。 在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位， 由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋约2.5cm，因 此当进针过深，越过了第一肋或者穿透了静脉前 后壁后刺破了胸膜及肺，可引起气胸等严重后果， 故较少采用。
Hale Waihona Puke Baidu



3.胸内压：右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包 腔内的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内 压。当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压 差而影响心脏的有效充盈。 当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充 盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过 代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至 原来差距。 病人咳嗽，屏气，伤口疼痛，呼吸受限以及麻醉和手术等 因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。 机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时，最好 暂停机械通气。 心功能，血容量和血管张力之间的相互关系是影响中心静 脉压的主要因素。
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5.用细针头注有局麻药液注射器 ，在皮肤定点处作皮丘及皮下浸润麻 醉。然后针干与中线平行，与皮肤呈30~45。角指向尾段进针。在进针 过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已经进入 静脉，一经成功认准方向，角度和进针深度后，拔出试探针 6.进针点皮肤用三刃针或16G粗针戳一小口，直达皮下 7.将连接注射器的外套管穿刺针沿小口进皮后直达皮下，预计针尖达 到静脉前面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进 针。当针尖刺入静脉时，常有突破感，回吸血流畅通。 8.继续进针2~3mm，确保外套置入静脉腔。固定内针捻转推进外套管。 9.拔除内针，外套管针应连接输液监测装置。 10.缝针固定针座，减少导管滑动机会。 11.现常用经套管先置入导引钢丝，退出套管，再经导丝置入扩张入静 脉口装置扩张入口，再经导丝置入导管，回吸血流通畅无误，再连接 输液、监测装置
一.深静脉置管的适应症



1.严重创伤、休克及循环衰竭病人。 2.接受快速大量补液、输血病人，用以测中心静 脉压可随时调节输入量和速度。 3.长期输液、注药及静脉高营养液治疗。 4.心血管功能代偿不全病人，危险性较大的诊治， 手术或手术可致血流动力学显著变化病人，如心 内直视手术，嗜铬细胞瘤，大动脉瘤手术等。 5.肾功能不全病人行血液透析治疗。 6.经导管置心脏起搏器。 7.科研临床监测收集资料等。
（三）颈外静脉

此静脉浅显，置管易行，早年即用作测压、 输液，可采用穿刺或切开后置入导管。若 导管在置入锁骨下静脉处受阻时（在入锁 骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣）可先插 入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。
经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊 漂浮导管，较安全，成功率较高


（四）其他静脉：大隐静脉，贵要静脉， 股静脉切开或穿刺插管，皆安全易行，但 导管端能否置达中心静脉部位常难以判断。 又因导管在血管内行程过长，置管时间稍 久引起血栓性静脉炎的机会增加已少用。
二.置管途径
临床多用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉置管


一.颈内静脉置管 1.解剖：颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉 皆被胸锁乳突肌覆盖，其上部位于胸锁乳突肌前 缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、 颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉 汇合成无名静脉入上腔静脉。 成人颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。右颈 内静脉与无名静脉几乎成一直线，加之胸导管位 于左侧，而胸膜顶右侧又低于左侧，故临床多选 右颈内静脉穿刺置管。
三.操作方法


（一）导管的种类 1.针内管（needle over catheter）:是经穿刺针内腔 插入导管。一般先用细针穿刺确定静脉的位置和 方向，再用5~6cm长的大口径薄壁穿刺针按细针 定位方向进针，当穿刺成功后即由针腔内插入相 应粗细的导管入静脉，直至管端达到预计的部位， 然后拔除穿刺针。导管留在体外端接平头针固定， 然后接输液、监测装置。 2.管内针（catheter over needle）

此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏 动，在搏动的外侧旁开0.5~1cm，相当于喉 结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺 针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与 颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈 。 30~40 角，由此路进针基本上可避免发生 气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。


（2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨 头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突 肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心 位置， 在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作 。 为进针点，针干与皮肤呈30 角，与中线平 行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向 。 外偏斜5~10 角，指向胸锁乳突肌锁骨头内 侧的后缘，常能成功。

遇有肥胖、小儿以及全麻后的病人，胸锁乳突肌 标志常不清楚，穿刺有一定困难，此时可触及锁 骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉 正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。
穿刺时用左大拇指按压，确认切迹，在其上方约 。 1~1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30-45 角，指向尾端前进，一般刺入2~3cm即入静脉， 若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉

杨俊生 郑州大学第二附属医院麻醉科 1948年参军从医至今，参加过解放战争辽沈 战役,平津战役,解放华中南战役时期的医务 工作，曾被借调到国防科工委参加核武器生 物效应、核战争条件下卫生勤务保障的科研 工作，还先后参加了援藏医疗队、援赞比亚 医疗队，积累了丰富而宝贵的医疗经验，曾 获多项成果奖。

2.标准零点：中心静脉压测定时， 零点发生偏差 将显著影响测值。标准零点应不受体位的影响， 临床实际常难达到。现一般均以右房中部水平线 作为理想的标准零点。 较准确的零点应是在胸壁上右房中部在体表的投 射位置，基本上相当于第四肋间前、后胸径中点 （腋中线）的水平线。


一旦零点确定，应予固定好，若病人体位发生改 变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超 过1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变 化



4.测压系统的通畅度：插入的中心静脉压导 管要够粗。在测压时水柱升降快速，液面 波动明显常提示导管通畅。 较长时间测压，由于血液返流，血凝块堵 管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不 畅，常影响测压的准确性。 当需要长时测压，输液速度缓慢时，可于 每500ml液体内加肝素3~5mg，以预防管端 形成血凝块，保持测压系统通畅。
1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一 肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm，静脉的前面为 锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面， 后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨上表面轻度 向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前 斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁 骨中点略向内，此处静脉可高出锁骨上缘。 侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可 有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5~1cm，从 而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少

深静脉穿刺技术
主讲:杨俊生

血流动力学的创伤性监测,测定的数据经分 析测算各项生理参数，以深入、全面地了 解病情，生理状态，更有利于被测病人疾 病的诊治和生理病理评估
临床多用深静脉、动脉置管法以测定中心 静脉压，周围动脉压和肺动脉压，心功能 血流动力学等。本文概述深静脉穿刺技术 的临床应用。

四.影响中心静脉压测定值的因素




1.导管位置：测压导管尖端必须位于右心房或近右心房的 上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表位置估计导管 需要插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端 就无法达到上述位置，使测压不准。 仅依据液柱面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。 当导管位于中心静脉部位，理应见到液面随呼吸波动，但 当导管端位于邻近的周围静脉如颈内，锁骨下，甚至腋静 脉内时，仍会见到液面随呼吸上下波动。 X线摄片可判断导管的位置，但成常规仍有许多不便，用 外套管穿刺针，由颈部插管，由于途径短，插管深度容易 控制，基本上可确保管端位于中心静脉系统内。 依据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下 静脉插入外套管13~15cm，约10%管端达右心房入口处， 其余约90%均位于上腔静脉内。



2.进路 （1）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对 侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧 缘，锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状 。 。 面呈45 角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15 指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2cm即可进入静 脉。 在进针过程中，针尖实际上是离开锁骨下动脉与 胸膜，在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进， 因此安全性较有保证，成功率较高。
三.中心静脉穿刺常见的并发症

深静脉经皮穿刺一旦操作失误或管理不当， 会造成严重的并发症，甚至致命，须高度 重视。并须严格执行医疗救护规章，如征 得病人监护责任人同意并签字等。


1.心包填塞： 多数由心脏穿孔引起,一旦发生后果 严重,70%病人穿孔发生在置管后数小时或者数天. 穿破部位右房约44%,右室约36%,穿孔与导管插入 过深有关. 应用较硬的导管,尖端顶住心房或心室壁,随着每次 心脏收缩导管损伤心壁,从而引起穿孔.一旦导管端 穿入心包腔,即引起心包腔积液,少数伴有积血.当液 体或血流在心包腔或纵隔中积聚达300~500ml时， 就足以引起致命的填塞。



（三）注意事项 1.皮肤戳口要够大。 2.穿刺落点位置可能偏向一侧。 3.用外套管针穿刺时，从皮肤至针尖进入静 脉的距离常较用细针试探时为长。 4.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的 成功率而进行反复多次穿刺。
（四）测压方法


1.换能器测压可连续记录中心静脉压和描记 静脉压力波形。 2.水压力计测压:中心静脉压可用水压力计测 压,正常值约5~12cm水柱，其方法简便一般 临床可实施。


（3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3 交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。此部 位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略向外 侧。
穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干 一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向 胸骨柄上窝方向进针。针尖不宜过分向内 侧深入，以免损伤颈总动脉。

（二）锁骨下静脉