深静脉穿刺技术

4.测压系统的通畅度：插入的中心静脉压导 管要够粗。在测压时水柱升降快速，液面 波动明显常提示导管通畅。 较长时间测压，由于血液返流，血凝块堵 管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不 畅，常影响测压的准确性。 当需要长时测压，输液速度缓慢时，可于 每500ml液体内加肝素3~5mg，以预防管端 形成血凝块，保持测压系统通畅。






留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、 恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、 脉压变窄、心动过速，心音低远都提示有心包填塞的可能。 由于病情进展迅速，在心搏停止前常难做出正确的诊断 遇到上述紧急病情应 1.立即中断静脉输液 2.降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用 重力尽量吸出心包腔或者纵隔内积血或者液体，然后缓慢 拔出导管 3.如经导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作 心包穿刺减压 4.严密观察病人，防止心包积血再现。
(二)插管技术（颈内静脉由中路置管术）



1.病人取头低15~20 ，若病人存在肺动脉高压或 充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 2.肩部垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上 穿刺，锁骨下静脉还要肩胛下移，挺露锁骨上窝。 3.带消毒手套，消毒皮肤、铺巾。 4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨 所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。 清醒病人遇到有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人 抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓

遇有肥胖、小儿以及全麻后的病人，胸锁乳突肌 标志常不清楚，穿刺有一定困难，此时可触及锁 骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉 正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。
穿刺时用左大拇指按压，确认切迹，在其上方约 。 1~1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30-45 角，指向尾端前进，一般刺入2~3cm即入静脉， 若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉
1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一 肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm，静脉的前面为 锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面， 后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨上表面轻度 向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前 斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁 骨中点略向内，此处静脉可高出锁骨上缘。 侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可 有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5~1cm，从 而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少
三.中心静脉穿刺常见的并发症

深静脉经皮穿刺一旦操作失误或管理不当， 会造成严重的并发症，甚至致命，须高度 重视。并须严格执行医疗救护规章，如征 得病人监护责任人同意并签字等。


1.心包填塞： 多数由心脏穿孔引起,一旦发生后果 严重,70%病人穿孔发生在置管后数小时或者数天. 穿破部位右房约44%,右室约36%,穿孔与导管插入 过深有关. 应用较硬的导管,尖端顶住心房或心室壁,随着每次 心脏收缩导管损伤心壁,从而引起穿孔.一旦导管端 穿入心包腔,即引起心包腔积液,少数伴有积血.当液 体或血流在心包腔或纵隔中积聚达300~500ml时， 就足以引起致命的填塞。


（2）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展， 保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开便于进针。锁 骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点， 针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前 进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向 甲状软骨方向进针。 在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位， 由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋约2.5cm，因 此当进针过深，越过了第一肋或者穿透了静脉前 后壁后刺破了胸膜及肺，可引起气胸等严重后果， 故较少采用。
2.置管进路：根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系可分为三路

（1）前路：患者平卧，头略转向对侧，操 作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸 锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸 锁乳突肌前缘中点进针。针与皮肤（冠状 。 面）呈30~45 角，针尖指向同侧乳头或锁 骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌 中段后面进入静脉。



（三）注意事项 1.皮肤戳口要够大。 2.穿刺落点位置可能偏向一侧。 3.用外套管针穿刺时，从皮肤至针尖进入静 脉的距离常较用细针试探时为长。 4.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的 成功率而进行反复多次穿刺。
（四）测压方法


1.换能器测压可连续记录中心静脉压和描记 静脉压力波形。 2.水压力计测压:中心静脉压可用水压力计测 压,正常值约5~12cm水柱，其方法简便一般 临床可实施。



2.进路 （1）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对 侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧 缘，锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状 。 。 面呈45 角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15 指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2cm即可进入静 脉。 在进针过程中，针尖实际上是离开锁骨下动脉与 胸膜，在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进， 因此安全性较有保证，成功率较高。
一.深静脉置管的适应症



1.严重创伤、休克及循环衰竭病人。 2.接受快速大量补液、输血病人，用以测中心静 脉压可随时调节输入量和速度。 3.长期输液、注药及静脉高营养液治疗。 4.心血管功能代偿不全病人，危险性较大的诊治， 手术或手术可致血流动力学显著变化病人，如心 内直视手术，嗜铬细胞瘤，大动脉瘤手术等。 5.肾功能不全病人行血液透析治疗。 6.经导管置心脏起搏器。 7.科研临床监测收集资料等。


（3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3 交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。此部 位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略向外 侧。
穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干 一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向 胸骨柄上窝方向进针。针尖不宜过分向内 侧深入，以免损伤颈总动脉。

（二）锁骨下静脉


深静脉穿刺技术
主讲:杨俊生

血流动力学的创伤性监测,测定的数据经分 析测算各项生理参数，以深入、全面地了 解病情，生理状态，更有利于被测病人疾 病的诊治和生理病理评估
临床多用深静脉、动脉置管法以测定中心 静脉压，周围动脉压和肺动脉压，心功能 血流动力学等。本文概述深静脉穿刺技术 的临床应用。

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5.用细针头注有局麻药液注射器 ，在皮肤定点处作皮丘及皮下浸润麻 醉。然后针干与中线平行，与皮肤呈30~45。角指向尾段进针。在进针 过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已经进入 静脉，一经成功认准方向，角度和进针深度后，拔出试探针 6.进针点皮肤用三刃针或16G粗针戳一小口，直达皮下 7.将连接注射器的外套管穿刺针沿小口进皮后直达皮下，预计针尖达 到静脉前面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进 针。当针尖刺入静脉时，常有突破感，回吸血流畅通。 8.继续进针2~3mm，确保外套置入静脉腔。固定内针捻转推进外套管。 9.拔除内针，外套管针应连接输液监测装置。 10.缝针固定针座，减少导管滑动机会。 11.现常用经套管先置入导引钢丝，退出套管，再经导丝置入扩张入静 脉口装置扩张入口，再经导丝置入导管，回吸血流通畅无误，再连接 输液、监测装置
四.影响中心静脉压测定值的因素




1.导管位置：测压导管尖端必须位于右心房或近右心房的 上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表位置估计导管 需要插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端 就无法达到上述位置，使测压不准。 仅依据液柱面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。 当导管位于中心静脉部位，理应见到液面随呼吸波动，但 当导管端位于邻近的周围静脉如颈内，锁骨下，甚至腋静 脉内时，仍会见到液面随呼吸上下波动。 X线摄片可判断导管的位置，但成常规仍有许多不便，用 外套管穿刺针，由颈部插管，由于途径短，插管深度容易 控制，基本上可确保管端位于中心静脉系统内。 依据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下 静脉插入外套管13~15cm，约10%管端达右心房入口处， 其余约90%均位于上腔静脉内。




3.胸内压：右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包 腔内的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内 压。当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压 差而影响心脏的有效充盈。 当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充 盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过 代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至 原来差距。 病人咳嗽，屏气，伤口疼痛，呼吸受限以及麻醉和手术等 因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。 机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时，最好 暂停机械通气。 心功能，血容量和血管张力之间的相互关系是影响中心静 脉压的主要因素。

此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏 动，在搏动的外侧旁开0.5~1cm，相当于喉 结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺 针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与 颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈 。 30~40 角，由此路进针基本上可避免发生 气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。


（2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨 头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突 肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心 位置， 在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作 。 为进针点，针干与皮肤呈30 角，与中线平 行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向 。 外偏斜5~10 角，指向胸锁乳突肌锁骨头内 侧的后缘，常能成功。
（三）颈外静脉

此静脉浅显，置管易行，早年即用作测压、 输液，可采用穿刺或切开后置入导管。若 导管在置入锁骨下静脉处受阻时（在入锁 骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣）可先插 入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。
经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊 漂浮导管，较安全，成功率较高