脑梗死

脑梗死
【概念】
又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑补血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，而出现相应的神经功能缺损的一类临床综合征。

脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%-80%。

【病因】
1.最常见的是脑动脉粥样硬化。

2.高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。

3.少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。

4.颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞
【分型】
临床分型：①完全前循环梗死②部分前循环脑梗死③后循环梗死④腔隙性梗死
病因分型：①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他病因型⑤不明原因型
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种病理生理学类型：①脑血栓形成②脑栓塞③血流动力学机制所致的脑梗死
【临床表现】
多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA（短暂性脑缺血发作）发作。

病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

临床表现决定于梗死灶的大小和部位：
①主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。

②部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

③急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征：一侧或双侧运动损害，一侧或双侧感觉损害，共济失调，失语，失用，偏盲，复视，凝视麻痹。

④伴随的非特异性症状：头晕，眩晕，局部头痛，双眼视物不清，构音障碍，认知障碍（包括精神混乱），意识障碍，痫性发作。

【治疗要点】
根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗。

恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程。

1、急诊处理
1)气道和通气：插管指征：pO2＜60 mmHg 或PCO2 ＞50mm Hg或明显的呼吸困难。

2)生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。

3)心脏监测
4)当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素
5)缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌
梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。

缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压>200mmHg、舒张压>110mmHg需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg。

如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药
6)维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。

液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml 液量），在颅内压升高时，维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）
7)通过血气分析纠正酸碱平衡的失调
8) 溶栓梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础，有效抢救半暗带组织的（1）静脉溶栓的适应症：
A）年龄18-80岁；
B）发病4.5小时以内（RTPA）或6小时以内（UK）；
C）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且较严重
D）脑CT已经排除颅内出血，且无早起大面积脑梗死影像学改变。

静脉
（2）静脉溶栓的禁忌症
A）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近三个月有颅脑外伤病史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有存在不易压迫止血部位的动脉穿刺
B）近3个月内有脑梗死或者心梗病史，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

C）严重心、肝、肾功能不全或者严重糖尿病患者
D）体检发现有活动性出血或者外伤（如骨折）的证据
E）已口服抗凝药物，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）
F）血小板计数低于<100*109/L，血糖<2.7mmol/L
G）血压：收缩压>180mmHg ，或者舒张压>100mmHg
H）妊娠
（3）静脉溶栓的监护
A）尽可能将患者收入ICU或者卒中监护病房进行监护
B）定期评估神经功能，第1h内30min1次，以后1次/h，纸质24小时。

C）如出现严重的头痛、高血压、恶心或者呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查D）定期检测血压，最初2h内15min一次，随后6小时60min一次。

以后1小时一次，直至24小时。

E）如收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给与降压药物。

F）鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。

G）给与抗凝药物、抗血小板药物前应复查颅脑CT。

【并发症】
急性期并发症有：脑水肿与颅内压增高、出血转化、点检、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成与肺栓塞。

【护理要点】
大面积脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑山形成，促进病变脑组
织功能恢复，可及时给与高渗脱水剂，利尿剂等治疗，还应注意控制血压，维持水电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗，配合医生准时准量用药。

1）病情观察
密切观察患者意识、眼球位置和瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。

脑梗死患者常在数分钟达到高峰，少数1~2天甚至在6h内达到高峰，脑梗死患者在发病最初的3天，由于血栓形成继续发展成为缺血性脑水肿，病情可能发生恶化或者急剧变化，因此认真仔细观察病情变化，对疾病的定位诊断和治疗有重要的意义，记录要准确详细，并及时汇报医生，
2) 饮食指导
鼓励进食，少量多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能进食时给予营养支持或鼻饲。

2) 防止窒息
保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素，提供充足的进餐时间，掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾）
床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅；吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水
3）肢体功能康复
①保持良好的肢体位置（软枕支持） b) 翻身（患侧卧位最重要）
②重视患侧刺激：1.床上运动训练 2. Bobath握手 3. 桥式运动 4.关节被动运动 5.起坐训练 6. 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）7.综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）
4）语言沟通障碍
①沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或
手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。

②语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由
易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。

5）用药护理：
①溶栓抗凝药：严格药物剂量，观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察
有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。

②扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测
血压变化。

6）健康教育：
①环境：创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到
充分的修养。

②饮食指导：低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒；
③日常活动：劳逸结合，避免过度劳累；做力所能及的事，增强其自我
照顾能力。

④心理指导：保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精
神压力。

⑤医疗护理措施的配合：教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院
后坚持功能锻炼；提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。