病理学各论复习要点

心血管系统疾病

一、基本要求

1.掌握动脉粥样硬化基本病变特点、继发性改变。掌握心绞痛、心肌梗死的概念、临床病理特点；熟悉主动脉、冠状动脉、脑底动脉、肾动脉、四肢动脉粥样硬化好发部位、病变特点及对机体影响。了解动脉粥样硬化的病因、发病机制；

2．掌握良性高血压细动脉硬化的病变特征,掌握高血压性心脏病、高血压性肾脏病变、高血压脑病变特点。熟悉急进型高血压的临床及病理特点。了解高血压病病因及发病机制。

3.掌握风湿病的概念、基本病变特点；掌握风湿性心内膜炎、心肌炎、心外膜炎的病变特点；了解风湿性关节炎、皮肤病变、脑病变的病变特点。

4.掌握感染性心内膜炎的概念、亚急性感染性心内膜炎的病因、病变和临床特点。

5.掌握心瓣膜病中二尖瓣狭窄、关闭不全和主动脉狭窄、关闭不全的的病理形态改变、血液动力学改变及临床病理联系。

6.了解心肌病概念、常见类型及其病变特点

二、重点、难点提要

（一）动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）

概念：血中脂质在弹力型动脉和弹力肌型动脉内膜沉积，引起内膜纤维性增厚，深部组织坏死、崩解形成粥样物质，使动脉壁变硬、管腔狭窄。

主要危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等。

基本病变包括脂纹、纤维斑块、粥样斑块、继发性病变等。

主动脉粥样硬化的部位以腹主动脉后壁和其分支开口处多见。病变形成动脉瘤破裂时引起致命性大出血。

冠状动脉粥样硬化的好发部位以左冠状动脉前降支为最多，可引起心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死等冠心病。心肌梗死可分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死，病理变化上属于贫血性梗死，常发生心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、急性心包炎等合并症。

脑动脉粥样硬化常见于基底动脉、大脑中动脉、Willis环。可引起脑萎缩、脑软化、致命性脑出血等。

肾动脉粥样硬化病变主要位于肾动脉开口处和主干近侧端，常引起顽固性高血压和肾脏凹陷性大瘢痕，称为动脉粥样硬化性固缩肾。

四肢动脉粥样硬化以下肢动脉为重，特别是髂动脉、股动脉和前后胫动脉，引起间歇性跛行、萎缩或干性坏疽。

（二）高血压（hypertension）

概念：高血压分为原发性高血压和继发性高血压，后者又称症状性高血压。原发性高血压是指不明原因引起的以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病。可分为良性高血压和恶性高血压两类。高血压标准：收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和舒张压≥90mmHg(12.0kPa)。

良性高血压病变分为：机能紊乱期、动脉病变期和内脏病变期三期。

（1）机能紊乱期—全身细小动脉间隙性痉挛为主，无动脉器质性病变。

（2）动脉病变期—细动脉硬化是主要病变特征，是由于血浆蛋白渗入到血管壁及血管平滑肌细胞产生大量细胞外基质，导致正常结构消失，凝固成红染无结构的玻璃样物质、管腔缩小、管壁增厚僵硬，故又称为细动脉玻变。肌型小动脉内膜胶原纤维和弹性纤维增生、中膜平滑肌增生，致血管壁增厚、管腔狭窄，称为肌型小动脉硬化。

（3）内脏病变期—心脏、肾脏、脑、视网膜是主要受累脏器。

①高血压心脏病在代偿期表现为左心向心性肥大，晚期左心室代偿，出现离心性肥大，严重时出现心力衰竭。②高血压肾脏病变有肾小球入球小动脉玻变、肌型小动脉硬化，相应肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩消失，间质纤维组织增生，部分肾小球、肾小管代偿肥大扩张。肉眼观肾脏体积缩小，变硬，表面呈细颗粒状，称为原发性颗粒性固缩肾。临床有肾功能下降，严重时出现肾功能衰竭。③高血压脑病变包

括：高血压脑病，即脑水肿，严重时出现高血压危象。脑软化，即脑梗死，表现为多数微梗死灶。脑出血，是最严重、致命性并发症。高血压脑出血常见部位是基底核、内囊。出血导致颅内压增高，并发脑疝，可出现对侧肢体瘫痪、失语、昏迷，甚至死亡。

④视网膜中央动脉玻变，眼底镜检查血管迂曲，反光增强，压迫静脉，严重时视盘水肿，视网膜出血等。

（三）风湿病（rheumatism）

风湿病是与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节、血管等处结缔组织，以心脏病变最严重。急性期又称为风湿热，有发热、心脏、关节损伤、环形红斑、皮下结节、血沉加快、抗O滴度增高等。风湿热常反复发作，可形成慢性心瓣膜病。

基本病变分为三期：①变质渗出期，以结缔组织粘液样变性、纤维素样坏死为特点，伴少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。②增生期则以风湿小体形成为主要特点，是风湿病的特征性病变，具有诊断价值。

③瘢痕期由增生期转变来，风湿小体逐渐纤维化，形成梭形瘢痕。

风湿性心内膜炎主要侵犯二尖瓣，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。初期瓣膜肿胀，纤维素样坏死、粘液样变性，瓣膜闭锁缘形成单行排列、1-2mm疣状赘生物，即白色血栓，由血小板和纤维素构成。病变后期，白色血栓机化，可形成慢性心瓣病。

风湿性心肌炎主要累及心肌间结缔组织，常以风湿小体形成为主。风湿性心外膜炎主要累及心脏脏层，呈浆液或纤维素性炎症，形成心包积液或绒毛心，发生机化时形成缩窄性心外膜炎。

风湿性关节炎主要累及膝、踝、肩、腕、肘等大关节，以浆液纤维素渗出为主，易被吸收，多不留后遗症。

风湿性皮肤病变包括环形红斑、皮下结节，前者主要为真皮血管充血水肿；后者则主要是纤维素样坏死和风湿小体，具有诊断意义。

（四）感染性心内膜炎（infective endocarditis）

急性感染性心内膜炎是由致病强的致病菌引起脓毒败血症感染心内膜。主要是二尖瓣和主动脉瓣急性化脓性炎症，瓣膜坏死穿孔，上有由血栓、坏死组织、细菌、大量中性粒细胞构成的松脆疣状赘生物。病人明显心功能不全、感染性梗死等。

亚急性感染性心内膜炎主要由毒力较弱的草绿色链球菌感染引起，常在有病变的瓣膜上感染。瓣膜可溃疡、穿孔，上有由血栓、坏死组织、细菌、少量中性粒细胞构成的松脆疣状赘生物。赘生物易脱落引起栓塞。但常为无菌性梗死。

（五）心瓣膜病（valvular vitium of the heart）

心瓣膜病是心瓣膜的器质性病变，表现为瓣膜口的狭窄或者关闭不全。多见的原因是风湿性心内膜炎反复发作引起。

二尖瓣狭窄(metral stenosis) 引起左房肥大、扩张，肺淤血，继之出现肺动脉压力增高，右心室肥大、扩张和体循环淤血。临床上心尖区舒张期出现隆隆杂音，肺淤血，颈静脉充盈，肝肿大，下肢水肿等。

二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)时，由于血液返流同样引起左房肥大、扩张，肺淤血，继之出现肺动脉压力增高，右心室肥大、扩张和体循环淤血等，但是同时左心室接受左房较多血容量，因此左心室出现肥大、扩张。临床心尖区收缩期出现吹风样杂音。

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）时，流出阻力增加，左室肥大、扩张，出现左心衰、肺淤血、肺动脉压力增高，右心室肥大、扩张和体循环淤血。主动脉瓣区出现收缩期杂音。

主动脉关闭不全（aortic valve insufficiency），血液返流，出现左室肥大、扩张及一系列动力学变化。主动脉瓣区出现舒张期杂音。

（六）心肌病（cardiomyopathy）和心肌炎

概念：心肌病是指原因不明的、原发性以心肌病变为主的心脏病。包括扩张性心肌病、肥厚性心肌病和限制性心肌病。

扩张性心肌病时左右心室明显扩张，可伴二尖瓣、三尖瓣相对性关闭不全，出现心力衰竭。肥厚性心肌病以左心室壁显著肥厚、室间隔不对称增厚为特征，临床主要表现心输出量下降。限制性心肌病以心室