浅析奥巴马医改

一、奥巴马医改方案提出的前提

（一）、20世纪中期美国医疗保障制度的发展历程

1883年，德国俾斯麦政府为了缓和当时社会存在的阶级矛盾，保障民生稳步发展，维护社会秩序，颁布了《疾病保险法》，开创了现代意义上的医保制。同时期，美国伴随着工业化的迅猛发展，快速从一个依赖手工制作的农业国过渡到商品经济十分发达的资本主义国家。市场经济逐渐演变成美国经济运行的核心，而随着社会化大生产的不断深入，市场机制的种种弊端也逐渐显露。为了维护经济稳步发展，人民安居乐业，美国开始将改革的重心逐步转移到社会保障方面，其中，医保的改革尤其具有代表性。

1、医改首倡者罗斯福

1912年，西奥多.罗斯福在总统候选人竞选纲领中率先提出建立全国性医疗保险制度的主张，后来，因为美国医学会（American Medical Association ，简称AMA）的强烈发对而未能取得预期效果。19世纪末，美国逐步走上资本主义道路，市场经济不断发展的同时，市场机制过度强调效率第一、竞争为上的弊端逐步成为阻碍社会稳定的不安分因素，任何经济发展都是以政治稳定为前提的，为了维护经济的持续发展，罗斯福开展“新政”改革，并于1935年颁布《社会保险法》。

该法案以增进社会公共福利为宗旨，通过初步建立联邦老年救济金制度，为一部分州的老人、盲人、被抚养的以及残障儿童提供可靠的生活保障，为妇女幼儿的保健、公共卫生以及失业补助法的能够实行做出合理的安排。这无疑给大萧条一记重拳，不仅在一定程度上缓解了社会矛盾，同时也促进了社会生产力的逐步恢复，政府开始以“领头羊”的身份干预经济包括福利的开支和调整来影响市场经济的发展方向。此外，该项法案也成为了美国社会保障制度的制定依据，并开创了具有美国特色的福利国家制度的新时期。

2、医改开拓者肯尼迪、约翰逊

60年代初期即肯尼迪执政期间，政治民主运动席卷美国，当时社会反响比较剧烈的是“向贫穷开战”的口号，这也预示着“福利社会化”的到来。由于受到当时资产阶级权贵的压制和排斥，肯尼迪政府一直被反对建立强制性社会医疗保险计划，为了减少阻力，他们从老人、穷人等特殊群体寻找突破口。

到了60年代中期，民主党总统约翰逊上台，在肯尼迪的基础上加大了对于穷人的社会救助力度，借此拉开了美国医改的大幕。其目的在于通过增加和重新分配有限的医疗资源，以满足资源不足的地区的人民对于医疗照顾的渴望，但是政治上的权宜政策却为医生收费的合理化提供了便利，并最终导致了财政支出膨胀。

约翰逊医改方案的失败并不能归咎于利益阶级的冲突。首先，结构设计不合理，约翰逊政府并未明确提供医疗服务的权利主体，传统医疗体制中，医院有权选择例如私人保险公司作为自己的财务中介，这就导致各主体之间权责不统一，相互推诿；其次，联邦医疗支出迅速攀升，为了加快全民医保的覆盖率，只考虑到了提供服务的主体，未控制医疗服务支出，导致财政不堪重负；再者，支付转移方向偏离预计，约翰逊政府医改的初衷是将政府资金通过医疗照顾或者援助计划等手段转移到最需要的穷人等社会底层的人民手上，但是医院和医疗机构的拓展、医生过度敛财以及过分强调人口控制等因素导致政府资金的大量流失，不仅穷人医保未得到解决，政府医疗支出也极度膨胀，进一步恶化了社会环境，致底层人民于水深火热之中。

60年代后期，美国经济快速发展，导致已有的社会制度已经无法满足工业社会日益广泛的社会需求，无法承担起日益壮大的工业社会的社会救助功能，社会保障制度改革悄然成为

一种理性的社会反应。

3、医改继承者克林顿

20世纪70年代以前，医改的主要目标是扩大医疗保险覆盖面，政府虽然采取措施解决底层社会民众基本生活问题，但是也产生了社会总的医疗费用的支出急剧增加的问题。克林顿执政期间医保方面面临两大难题，即很多人没有医保以及医疗费用过高，因此，克林顿医改主要目的是要建立一个全民保障、合理收费、多选择且高质量的医保体系。

1991年，全美约3700万人没有医保，占总人口的15%，其中绝大多数65岁以下。绝大多数是由于生活拮据交不起或者不愿意缴纳保险费导致失去医保资格。而医疗费用高涨的原因可以归纳为：（1）由于第三方付费制度的存在，导致私人保险公司泛滥；（2）接受医保的人员日益增多；（3）医院的医疗成本逐年上升；（4）老年慢性疾病的频发；（5）过度滥用和浪费医疗资源。因此，克林顿政府首先需要解决高昂的医疗费用问题，其次克林顿制定了到1998年让所有正式的美国公民享受永久的医保的目标。通过采取重新组织医疗保健市场的措施，克林顿将改革费用交由雇主承担，减轻政府财政压力，并对小企业主给予补助，并将失业者、穷人列为医保帮助对象。但最终因为目标自身的难以实现，导致医保全覆盖计划破产。

（二）21世纪初美国的医改模式

21世纪美国医改面临新的挑战和问题：人口结构的改变、人口老龄化加剧、经济发展速度减缓、通货膨胀加剧、失业率上升、国民需求的提高、政府开支加大导致国家财政负担较重、福利国家的高额福利和高额税收政策大大削弱了市场对于劳动力供求关系的调节作用。

面对新的挑战，美国依据其特有国情采用“社会共济型”医改模式，着重强调选择和个人责任，主张支付标准必须与个人收入、缴费等相联系，费用应由国家、企业以及个人三方负担或者其中的两方负担。但该模式主要运用社会财力自行筹集收支，国家利用相关法律法规进行调控和监督，突出社会保障制度中权利和义务主体之间的关系，该模式的制定是以维护社会安定和国家经济平稳运行及均衡发展为目标。

但该种模式并非十全十美，其所存在的主要问题包括：社会保障费用缴纳者与受益者的比重大幅下跌，导致社会保障储备基金不足；社会保障的费用开支不断增大，致使国家财政的不堪重负。其次，过度强调社会保障会对于国民经济造成负效应使得个人经济储蓄的减少，削弱国家用于各项投资的基金，投资规模不断缩小，生产力下降，扭曲了劳动力的供给，制约劳动就业水平，从而导致经济低效率。有缺陷必然有改进的措施：第一，延长退休年龄，1983年制定通过的社会保障修正案规定：到2000年，退休年龄延长至62岁；而到2027年，退休年龄将达到67岁；第二，严格核对给付条件；第三，改革原有的筹资模式；第四，为了减轻财政负担，缩减福利项目，扣除部分保险金项目；第五，合理提高保险税率以及缴纳工资的基数；第六，扩大私营保险市场的覆盖面。

二、奥巴马医改的影响因素

目前美国存在的医疗保健体系包括医疗保健服务体系、公共健康计划和私人医疗保险，但部分美国公民的基本生活依旧得不到保障，其原因在于医保体系仍然存在漏洞：部分国民没有购买或享有任何形式的医疗保险、医疗费用以及政府医疗方面的开支过高、医疗保健系统的服务质量和效率过低。

为了解决这一现状，2014年1月1日，奥巴马正式出台了《平民医保法案》，该法案的主要内容包括：1、为了给已有保险的国民充足的安全感，对保险公司进行严格立法，做到有法可依，违法必究；2、争取让5000万未享有任何形式医保的美国公民获得医保；3、调整经济的运行方式，遏制医疗成本上升速度。奥巴马医疗保健体系的核心原则就是要将那些