血管性痴呆的辨治与验案

血管性痴呆的辨治与验案

血管性痴呆是老年人中风之后脑功能失调与智能衰退为主的病症。其以呆傻愚笨、智能改变，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善于忘事；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃、言辞颠倒，行为失常、忽哭忽笑，或不欲饮食，不知饥饱，或二便不晓等。中医对本病的表述多见于“痴呆”、“呆证”等病证之中，且认为本病症为“中风”之变，由“中风”而发。

【病因病机】

中医认为脑为“髓海”、“元神之府”，脑髓充足，才能神清气灵；而中风之后髓海不足，必然神呆气钝，失其清灵。老年人肾气虚衰，阴精不足为本；中风之痰瘀犯脑为标，标本兼有之，故元神失养，神明失聪，脑失其养而致痴呆。另外加之劳倦过度，饮食不节，或久病体虚，脾气亏虚，生化失司，易致痰阻脑络；或情志失调，气机瘀滞，致血行不畅；或元气亏虚，不能推动血行。

血管性痴呆是在中风病已有的气血痰瘀火的基础上，诸邪内阻，上扰清窍，造成老年人精损血亏、脑髓空虚，元气不足，阴阳失调所致。基本病机为髓海不足、神机失用。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1. 血管性痴呆(VaD)的诊断标准

采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)，即

(1) 发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；至少有下列认知障碍之一：失语、失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。

(2) 以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷，并可发现这些功能明显不如以前。

(3) 存在局限性神经系统体征与症状(例如：深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱)；或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如，涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因。

(4) 这些缺陷并非由于谵妄所致。

2. 中医痴呆病诊断标准

根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断，主要有：

(1) 记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减弱。

(2) 判定：判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱。

(3) 计算：计算数字、倒数数字能力减弱。

(4) 识别：识别空间位置和结构能力减弱。

(5) 语言：口语能力、文化程度高者的阅读和书写能力障碍。

(6) 思维：抽象思维能力减弱。

(7) 个性：性情改变。

(8) 人格：性格特征改变。

(9) 综合生活能力的减弱。

二、中医辨证要点

治疗本病首当辨明标本虚实。本病的发生，责之为中风之后，肝肾精血亏虚，气血衰少，脑中髓海不足为本；以肝阳化风，心火亢盛，痰湿蒙窍，瘀血阻滞，肝郁不舒为标。本病以中风之后出现呆傻愚笨为主症，伴倦怠乏力，舌淡，脉弱，多属气虚；伴潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，多属阴虚；伴头部刺痛，肌肤甲错，舌紫，脉涩，多有瘀血；伴头部昏蒙如裹，咳嗽痰多，饮食不思，舌白，苔厚腻，多有痰湿。

【辨证施治】

一、治疗原则

治疗多从补肝肾、益心脾、养气血，填精随以治虚；平肝潜阳熄风，清心泻火，健脾豁痰，舒郁养肝，行气活血化瘀以治标；临证施治时尚要注意两者的兼顾。此外，无论虚实一般均要根据具体情况伍入开窍醒神、镇静安神的药物。

二、分证论治

1. 虚证

（1）肝肾亏虚证

主症表情呆滞，双目少神，形体消瘦，沉默寡言，头晕目眩，腰膝酸软，面红盗汗，爪甲无华，耳鸣耳聋，舌红少苔或无苔，脉象沉细。

治法补肝益肾、滋阴养血。

方药方以知柏地黄汤加减。常用药物有知母、川黄柏、熟地、丹皮、当归、淮山药、山萸肉、云茯苓、阿胶等。

如阴虚火旺者，重用知母、黄柏、丹皮以加强滋阴降火之力；如肾虚重者，可用左归饮加减，药用熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸等。

（2）脾肾不足证

主症表情呆滞，沉默少言，记忆力减退，丧失认知能力与计算能力，说话含糊不清，词不达意，腰膝酸软。食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，舌质淡白，苔少，脉象沉细。

治法补肾健脾、益气生精。

方药方用金匮肾气丸加减。常用药物如熟地、肉苁蓉、山萸肉、枸杞、炒白术、云茯苓、巴戟天、肉桂等。

如咽干舌燥者加用玉竹、天花粉、石斛等以养阴生津；如气短乏力较甚者加用黄芪、党参、柴胡、干姜等以补益中气；如肾精不足明显者加用紫河车、阿胶等血肉有情之品以补益肾精。（3）髓海不足证

主症头晕目眩，耳鸣耳聋，记忆力减退，懈惰思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步行艰难，夜眠多梦，舌质淡，苔薄，脉象沉细。

治法填精补髓，开窍醒神。

方药方用补肾益髓汤加减。常用药物如鹿角胶、龟板胶、熟地、山萸肉、白术、当归、淮山药、石菖蒲、广郁金、杏仁、炙远志等。

纳谷不香者加用炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金、砂仁、白蔻仁；苔腻者加用姜半夏、陈皮、苍术等化痰祛湿之品。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制成蜜丸或熬制膏方服用，以图缓治，亦可配以河车大造丸补肾填精。

2. 实证

（1）痰浊阻窍证

主症形体偏胖，表情呆滞，智力明显减退，终日无言，呆若木鸡，或口中喃喃自语，哭笑无常，或喉中痰鸣，脘腹痞满不适，不思饮食，或口多涎沫，舌质淡，苔厚腻，脉象细滑。治法健脾化湿，豁痰开窍。

方药方用指迷茯苓丸加味。常用药物如云茯苓、姜半夏、枳壳、芒硝、炒白术、胆南星、石菖蒲、炒陈皮、大腹皮等。

如哭笑无常，口中喃喃，多涎沫者，可重用姜半夏、胆南星、炒陈皮、全栝楼等以加强化痰之力；痰浊化热，上扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉象滑数者，将制南星改为胆南星，并加栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、鲜竹沥以清热化痰；伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心躁烦动、言语颠倒、歌笑不休，甚至反喜污秽，宜用转呆汤加味，药用党参、熟地、黄芪、,酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等。（2）瘀血内阻证

主症表情呆滞，记忆力明显减退，言语不利，易于惊恐，肌肤甲错，或有外伤史，双眼晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫色，或有瘀斑，苔少，脉象细涩，

治法活血化瘀、开窍醒神。

方药方用桃红四物汤加通窍活血汤加减。常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、干地龙、制香附、广木香、赤芍等。

如瘀血日久，血虚明显者，加何首乌、紫河车、阿胶、红枣等以养血生血；如瘀血日久，阴血亏耗明显者，加用熟地、阿胶、鳖甲、女贞子以滋阴养血；如久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕吐等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地黄、竹茹等以清肝和胃；如痰瘀交阻，兼口重，口流粘沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，可加用半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星以化痰泄浊和胃；如久病入络者，宜加用蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药物以疏通经络，同时加用天麻、葛根等以平肝缓急；兼见肾虚者，症见口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑者，可加用益智仁、补骨脂、淮山药、乌药等以补肾消涎。

【针灸推拿】

1. 体针：酌情使用多针透刺，如百会透四神聪；神庭透当阳，再透上星；足三里透丰隆；风府透哑门；大椎透身柱；命门透肾俞；内关透神门；复溜透太溪等治疗。

2. 穴位注射：用生脉注射液和复方丹参注射液与双侧肾俞、足三里、三阴交行穴位注射，对部分患者有一定疗效。

3. 针药并用：对一些单用针灸治疗效果欠佳的痴呆患者，可交替针刺人中、四神聪、本神、足三里、太溪、悬钟及百会、大椎、命门、肝俞、肾俞两组穴位，并配合口服中药治疗。

【临证备要】