血管性痴呆的辨治与验案

血管性痴呆的辨治与验案
血管性痴呆是老年人中风之后脑功能失调与智能衰退为主的病症。

其以呆傻愚笨、智能改变，善忘等为主要临床表现。

其轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善于忘事；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃、言辞颠倒，行为失常、忽哭忽笑，或不欲饮食，不知饥饱，或二便不晓等。

中医对本病的表述多见于“痴呆”、“呆证”等病证之中，且认为本病症为“中风”之变，由“中风”而发。

【病因病机】
中医认为脑为“髓海”、“元神之府”，脑髓充足，才能神清气灵；而中风之后髓海不足，必然神呆气钝，失其清灵。

老年人肾气虚衰，阴精不足为本；中风之痰瘀犯脑为标，标本兼有之，故元神失养，神明失聪，脑失其养而致痴呆。

另外加之劳倦过度，饮食不节，或久病体虚，脾气亏虚，生化失司，易致痰阻脑络；或情志失调，气机瘀滞，致血行不畅；或元气亏虚，不能推动血行。

血管性痴呆是在中风病已有的气血痰瘀火的基础上，诸邪内阻，上扰清窍，造成老年人精损血亏、脑髓空虚，元气不足，阴阳失调所致。

基本病机为髓海不足、神机失用。

【诊断要点】
一、西医诊断要点
1. 血管性痴呆(VaD)的诊断标准
采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)，即
(1) 发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；至少有下列认知障碍之一：失语、失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。

(2) 以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷，并可发现这些功能明显不如以前。

(3) 存在局限性神经系统体征与症状(例如：深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱)；或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如，涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因。

(4) 这些缺陷并非由于谵妄所致。

2. 中医痴呆病诊断标准
根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断，主要有：
(1) 记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减弱。

(2) 判定：判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱。

(3) 计算：计算数字、倒数数字能力减弱。

(4) 识别：识别空间位置和结构能力减弱。

(5) 语言：口语能力、文化程度高者的阅读和书写能力障碍。

(6) 思维：抽象思维能力减弱。

(7) 个性：性情改变。

(8) 人格：性格特征改变。

(9) 综合生活能力的减弱。

二、中医辨证要点
治疗本病首当辨明标本虚实。

本病的发生，责之为中风之后，肝肾精血亏虚，气血衰少，脑中髓海不足为本；以肝阳化风，心火亢盛，痰湿蒙窍，瘀血阻滞，肝郁不舒为标。

本病以中风之后出现呆傻愚笨为主症，伴倦怠乏力，舌淡，脉弱，多属气虚；伴潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，多属阴虚；伴头部刺痛，肌肤甲错，舌紫，脉涩，多有瘀血；伴头部昏蒙如裹，咳嗽痰多，饮食不思，舌白，苔厚腻，多有痰湿。

【辨证施治】
一、治疗原则
治疗多从补肝肾、益心脾、养气血，填精随以治虚；平肝潜阳熄风，清心泻火，健脾豁痰，舒郁养肝，行气活血化瘀以治标；临证施治时尚要注意两者的兼顾。

此外，无论虚实一般均要根据具体情况伍入开窍醒神、镇静安神的药物。

二、分证论治
1. 虚证
（1）肝肾亏虚证
主症表情呆滞，双目少神，形体消瘦，沉默寡言，头晕目眩，腰膝酸软，面红盗汗，爪甲无华，耳鸣耳聋，舌红少苔或无苔，脉象沉细。

治法补肝益肾、滋阴养血。

方药方以知柏地黄汤加减。

常用药物有知母、川黄柏、熟地、丹皮、当归、淮山药、山萸肉、云茯苓、阿胶等。

如阴虚火旺者，重用知母、黄柏、丹皮以加强滋阴降火之力；如肾虚重者，可用左归饮加减，药用熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸等。

（2）脾肾不足证
主症表情呆滞，沉默少言，记忆力减退，丧失认知能力与计算能力，说话含糊不清，词不达意，腰膝酸软。

食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，舌质淡白，苔少，脉象沉细。

治法补肾健脾、益气生精。

方药方用金匮肾气丸加减。

常用药物如熟地、肉苁蓉、山萸肉、枸杞、炒白术、云茯苓、巴戟天、肉桂等。

如咽干舌燥者加用玉竹、天花粉、石斛等以养阴生津；如气短乏力较甚者加用黄芪、党参、柴胡、干姜等以补益中气；如肾精不足明显者加用紫河车、阿胶等血肉有情之品以补益肾精。

（3）髓海不足证
主症头晕目眩，耳鸣耳聋，记忆力减退，懈惰思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步行艰难，夜眠多梦，舌质淡，苔薄，脉象沉细。

治法填精补髓，开窍醒神。

方药方用补肾益髓汤加减。

常用药物如鹿角胶、龟板胶、熟地、山萸肉、白术、当归、淮山药、石菖蒲、广郁金、杏仁、炙远志等。

纳谷不香者加用炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金、砂仁、白蔻仁；苔腻者加用姜半夏、陈皮、苍术等化痰祛湿之品。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制成蜜丸或熬制膏方服用，以图缓治，亦可配以河车大造丸补肾填精。

2. 实证
（1）痰浊阻窍证
主症形体偏胖，表情呆滞，智力明显减退，终日无言，呆若木鸡，或口中喃喃自语，哭笑无常，或喉中痰鸣，脘腹痞满不适，不思饮食，或口多涎沫，舌质淡，苔厚腻，脉象细滑。

治法健脾化湿，豁痰开窍。

方药方用指迷茯苓丸加味。

常用药物如云茯苓、姜半夏、枳壳、芒硝、炒白术、胆南星、石菖蒲、炒陈皮、大腹皮等。

如哭笑无常，口中喃喃，多涎沫者，可重用姜半夏、胆南星、炒陈皮、全栝楼等以加强化痰之力；痰浊化热，上扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉象滑数者，将制南星改为胆南星，并加栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、鲜竹沥以清热化痰；伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心躁烦动、言语颠倒、歌笑不休，甚至反喜污秽，宜用转呆汤加味，药用党参、熟地、黄芪、,酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等。

（2）瘀血内阻证
主症表情呆滞，记忆力明显减退，言语不利，易于惊恐，肌肤甲错，或有外伤史，双眼晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫色，或有瘀斑，苔少，脉象细涩，
治法活血化瘀、开窍醒神。

方药方用桃红四物汤加通窍活血汤加减。

常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、干地龙、制香附、广木香、赤芍等。

如瘀血日久，血虚明显者，加何首乌、紫河车、阿胶、红枣等以养血生血；如瘀血日久，阴血亏耗明显者，加用熟地、阿胶、鳖甲、女贞子以滋阴养血；如久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕吐等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地黄、竹茹等以清肝和胃；如痰瘀交阻，兼口重，口流粘沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，可加用半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星以化痰泄浊和胃；如久病入络者，宜加用蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药物以疏通经络，同时加用天麻、葛根等以平肝缓急；兼见肾虚者，症见口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑者，可加用益智仁、补骨脂、淮山药、乌药等以补肾消涎。

【针灸推拿】
1. 体针：酌情使用多针透刺，如百会透四神聪；神庭透当阳，再透上星；足三里透丰隆；风府透哑门；大椎透身柱；命门透肾俞；内关透神门；复溜透太溪等治疗。

2. 穴位注射：用生脉注射液和复方丹参注射液与双侧肾俞、足三里、三阴交行穴位注射，对部分患者有一定疗效。

3. 针药并用：对一些单用针灸治疗效果欠佳的痴呆患者，可交替针刺人中、四神聪、本神、足三里、太溪、悬钟及百会、大椎、命门、肝俞、肾俞两组穴位，并配合口服中药治疗。

【临证备要】
一、本病的临床表现易与一些疾病相混淆，如癫狂、痫证、健忘、郁证等。

这些疾病虽然都有精神、神态的改变，但血管性痴呆有其自身特点。

在临床上必须严密观察患者多次中风后的认知功能、记忆能力、语言能力、空间技能以及人格情感方面的变化亦不难区别。

二、血管性痴呆的发生，与中风致病成为因果关系，中风为因，本病为果。

故在治疗血管性痴呆的同时必须兼治中风，如若复中则本病更难取效。

三、本病多以髓海亏损的虚证为主，治疗时宜在补肾填精的同时，常需要加用血肉有情之品以寄脑髓得充，如紫河车、鹿茸、鹿角、龟板等。

四、注意调理后天之脾胃，一则以免滋腻药物太过对脾胃之碍，一是防止脾运失健酿生痰浊而不利于病。

五、本病治疗一定要关注患者日常起居，配合情志疏导、功能锻炼、体育活动等方式。

患者多有营养不良、感染、电解质紊乱、便秘、褥疮等并发症，需加强护理。

【验案举隅】
验案一
张某，女，80岁，退休工人。

近十余年患者罹患中风数次，现遗留有双下肢无力的后遗症。

近3年以来，行为无主，不明诱因记忆力明显减退，夜寐较差，经常半夜起来东走西摸，外出购物，不识归途。

曾做颅脑CT提示脑萎缩。

初诊时，神情呆滞，思维反应迟钝，说话含糊，词不达意，腰膝酸软畏冷，不思饮食。

记忆、计算、常识、判断、定向力均差。

舌质淡，苔少，脉象沉细。

西医诊断：血管性痴呆。

中医诊断；痴呆——脾肾不足。

治拟补肾健脾，益气生精；方选金匮肾气汤加减；药用党参30克、黄芪15克、熟地黄30克、当归15克、山萸肉12克、白术15克、白芍15克、茯苓30克、枸杞30克、炙龟板10克、女贞子10克、仙灵脾15克、山药15克、青皮6克、陈皮6克、菟丝子30克、五味子9克、补骨脂20克、鸡内金10克、焦三仙各15克、菖蒲10克、郁金10克，在此方基础上随症加减治疗，连服药3个月，停药半个月为一个疗程。

经过一个疗程的治疗，症状较入院时明显好转。

能回忆许多往事，家属来住院部探望时，能认出亲属，精神状态好转，并要求家属领其出院。

按语：
纵观本病脉证，病乃属脾肾两虚，脾阳不足，不主运化，故有不思饮食；肾阳不足，无以温煦，所致腰膝酸软畏冷；舌质淡，苔少，脉象沉细，皆为脾肾两脏脏腑功能衰弱之象，故治拟补肾健脾，益气生精。

方用金匮肾气汤为主方，肾主一身之阳，头为诸阳之会，故补肾以益脑生髓，健脾以助气血化生。

药用党参、黄芪为君，益气温阳；熟地黄、当归、山萸肉、炙龟板、女贞子滋阴补血为臣；苓、术、芍等健脾化湿，以助运化，以防补虚切忌滋腻太过，菖蒲、郁金佐以开窍醒神。

诸药合用，共奏补肾健脾，益气生精之效。

验案二
患者万某某，男62岁，工程师。

5年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。

遂由家人送至某医院就诊，查头颅ＣＴ示：右基底节区脑梗塞。

经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。

但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。

曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳，遂来我院治疗。

入院查体：BP：165
/90mmHg。

神志清楚，表情呆钝，记忆力差，计算力下降，长谷川痴呆量表（HDS）得18分，简易智力量表（MMSE）测定得18分，情绪表现为孤僻，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇左偏，左下肢肌力约为Ⅲ级，肌张力正常，左膝腱反射活跃，未引出病理征。

舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。

西医诊断：脑梗塞后遗症期，血管性痴呆；中医诊断：中风后遗症，痴呆，属气虚血瘀，痰浊阻窍；治以益气化瘀，涤痰开窍，方用补阳还五汤合菖蒲郁金汤化裁，药用黄芪25克、赤芍15克、川芎15克、红花10克、桃仁10克、地龙10克、川牛膝10克、石菖蒲15克、郁金10克、远志10克、丹参30克、全蝎10克、竹茹10克、胆星10克、炙甘草6克。

以上为基本方，随证加减，连服2月余，患者精神明显好转，逐渐有表情，主动与人交谈，喜欢散步、聊天，二便能自控，记忆力和计算力均有恢复，HDS得24分，M MSE得23分，后出院巩固疗效。

按语：
血管性痴呆是指继发于中风之后而出现的以精神呆钝，遇事善忘，定向不清，计算不能，判断理解多误等为主要临床特征的智能障碍病，是老年期痴呆的一种常见类型。

从中医发病学的观点来看，年迈之人，阴气至半，气血渐衰，若将息失宜，或情志所伤，肝阳化风，气血上逆，夹痰夹火，直冲于脑，蒙蔽清窍，遂成卒中。

卒中之表现除中脏腑不省人事外，多为中经络，仅表现为肢体功能活动障碍，一般不会立即出现痴呆之证。

若中风日久，病久入络，风痰瘀阻于清窍，阻碍神明，才会出现神情呆钝，精神抑郁，行为孤僻等痴呆表现。

因此，痰瘀是血管性痴呆的主要病机，涤痰开窍是其主要治法。

本病案患者系中风之后，肢体活动不利，为气虚血瘀所致。

气虚日久，又可导致痰瘀同病，痰瘀阻滞脑窍，神明失用，则发为痴呆。

故以补阳还五汤益气活血，用菖蒲郁金汤涤痰开窍，全蝎搜风逐络，远志益智健脑，共奏益气活血，化痰开窍之功。

（《名老中医经验集》—周文泉）
验案三
张某，男，69岁，文盲。

近十余年患者罹患中风数次，现遗留有双下肢无力的后遗症，记忆力明显减退，夜寐较差，经常半夜起来东走西摸，表情呆滞，言语不利，易于惊恐，肌肤甲错，双眼晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫色，或有瘀斑，苔少，脉象细涩。

曾做颅脑磁共振示：脑萎缩、多发性脑梗死、广泛白质脱髓鞘改变。

简易智力量表（MMSE）测定得18分。

西医诊断为血管性痴呆，中医诊断为痴呆证，证属瘀血内阻型，治以活血化瘀、开窍醒神法，组方药桃仁10克、红花10克、当归30克克、川芎10克、干地龙6克、制香附10克、广木香6克、赤芍10克、何首乌10克、紫河车10克、阿胶15克、水蛭6克、穿山甲10克、鳖甲15克、女贞子10克。

服用一月后，患者精神转好，舌质紫暗有瘀斑，苔变厚腻；予以原方加用法半夏6克、茯苓15克、天竺黄19克。

配合西药麦角碱类药物，半年后情况无再进展。

按语：
初患中风者一般不会立即出现痴呆之证。

若中风日久，病久入络，或多次中风，痰瘀阻于清窍，阻碍神明，才会出现神情呆钝，精神抑郁，行为孤僻等痴呆表现。

瘀血阻滞脑窍，神明失用，则发为痴呆。

治疗必须重用活血药物，但需与其他疗法结合使用。

本案用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、水蛭、穿山甲活血化瘀；干地龙化痰通络；何首乌、女贞子、鳖甲补益肝肾；血肉有情之品紫河车、阿胶填精养血；制香附、广木香疏肝行气，可防止紫河车、阿
胶过于滋腻碍胃，还有助于活血化瘀药力的更好发挥。

由于穿山甲、紫河车、水蛭、鳖甲等药物价格比较昂贵，宜研末装入胶囊内服用为宜。

因本病一般治疗时间较长，单纯中或西医疗效可能有局限，有条件者可以酌情配合使用卡巴拉汀（艾思能）、神经生长因子等。