血管性痴呆的辨治与验案

血管性痴呆的辨治与验案血管性痴呆是老年人中风之后脑功能失调与智能衰退为主的病症。

其以呆傻愚笨、智能改变，善忘等为主要临床表现。

其轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善于忘事；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃、言辞颠倒，行为失常、忽哭忽笑，或不欲饮食，不知饥饱，或二便不晓等。

中医对本病的表述多见于“痴呆”、“呆证”等病证之中，且认为本病症为“中风”之变，由“中风”而发。

【病因病机】中医认为脑为“髓海”、“元神之府”，脑髓充足，才能神清气灵；而中风之后髓海不足，必然神呆气钝，失其清灵。

老年人肾气虚衰，阴精不足为本；中风之痰瘀犯脑为标，标本兼有之，故元神失养，神明失聪，脑失其养而致痴呆。

另外加之劳倦过度，饮食不节，或久病体虚，脾气亏虚，生化失司，易致痰阻脑络；或情志失调，气机瘀滞，致血行不畅；或元气亏虚，不能推动血行。

血管性痴呆是在中风病已有的气血痰瘀火的基础上，诸邪内阻，上扰清窍，造成老年人精损血亏、脑髓空虚，元气不足，阴阳失调所致。

基本病机为髓海不足、神机失用。

【诊断要点】一、西医诊断要点1. 血管性痴呆(VaD)的诊断标准采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)，即(1) 发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；至少有下列认知障碍之一：失语、失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。

(2) 以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷，并可发现这些功能明显不如以前。

(3) 存在局限性神经系统体征与症状(例如：深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱)；或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如，涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因。

(4) 这些缺陷并非由于谵妄所致。

2. 中医痴呆病诊断标准根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断，主要有：(1) 记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减弱。

(2) 判定：判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱。

(3) 计算：计算数字、倒数数字能力减弱。

(4) 识别：识别空间位置和结构能力减弱。

(5) 语言：口语能力、文化程度高者的阅读和书写能力障碍。

(6) 思维：抽象思维能力减弱。

(7) 个性：性情改变。

(8) 人格：性格特征改变。

(9) 综合生活能力的减弱。

二、中医辨证要点治疗本病首当辨明标本虚实。

本病的发生，责之为中风之后，肝肾精血亏虚，气血衰少，脑中髓海不足为本；以肝阳化风，心火亢盛，痰湿蒙窍，瘀血阻滞，肝郁不舒为标。

本病以中风之后出现呆傻愚笨为主症，伴倦怠乏力，舌淡，脉弱，多属气虚；伴潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，多属阴虚；伴头部刺痛，肌肤甲错，舌紫，脉涩，多有瘀血；伴头部昏蒙如裹，咳嗽痰多，饮食不思，舌白，苔厚腻，多有痰湿。

【辨证施治】一、治疗原则治疗多从补肝肾、益心脾、养气血，填精随以治虚；平肝潜阳熄风，清心泻火，健脾豁痰，舒郁养肝，行气活血化瘀以治标；临证施治时尚要注意两者的兼顾。

此外，无论虚实一般均要根据具体情况伍入开窍醒神、镇静安神的药物。

二、分证论治1. 虚证（1）肝肾亏虚证主症表情呆滞，双目少神，形体消瘦，沉默寡言，头晕目眩，腰膝酸软，面红盗汗，爪甲无华，耳鸣耳聋，舌红少苔或无苔，脉象沉细。

治法补肝益肾、滋阴养血。

方药方以知柏地黄汤加减。

常用药物有知母、川黄柏、熟地、丹皮、当归、淮山药、山萸肉、云茯苓、阿胶等。

如阴虚火旺者，重用知母、黄柏、丹皮以加强滋阴降火之力；如肾虚重者，可用左归饮加减，药用熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸等。

（2）脾肾不足证主症表情呆滞，沉默少言，记忆力减退，丧失认知能力与计算能力，说话含糊不清，词不达意，腰膝酸软。

食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，舌质淡白，苔少，脉象沉细。

治法补肾健脾、益气生精。

方药方用金匮肾气丸加减。

常用药物如熟地、肉苁蓉、山萸肉、枸杞、炒白术、云茯苓、巴戟天、肉桂等。

如咽干舌燥者加用玉竹、天花粉、石斛等以养阴生津；如气短乏力较甚者加用黄芪、党参、柴胡、干姜等以补益中气；如肾精不足明显者加用紫河车、阿胶等血肉有情之品以补益肾精。

（3）髓海不足证主症头晕目眩，耳鸣耳聋，记忆力减退，懈惰思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步行艰难，夜眠多梦，舌质淡，苔薄，脉象沉细。

治法填精补髓，开窍醒神。

方药方用补肾益髓汤加减。

常用药物如鹿角胶、龟板胶、熟地、山萸肉、白术、当归、淮山药、石菖蒲、广郁金、杏仁、炙远志等。

纳谷不香者加用炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金、砂仁、白蔻仁；苔腻者加用姜半夏、陈皮、苍术等化痰祛湿之品。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制成蜜丸或熬制膏方服用，以图缓治，亦可配以河车大造丸补肾填精。

2. 实证（1）痰浊阻窍证主症形体偏胖，表情呆滞，智力明显减退，终日无言，呆若木鸡，或口中喃喃自语，哭笑无常，或喉中痰鸣，脘腹痞满不适，不思饮食，或口多涎沫，舌质淡，苔厚腻，脉象细滑。

治法健脾化湿，豁痰开窍。

方药方用指迷茯苓丸加味。

常用药物如云茯苓、姜半夏、枳壳、芒硝、炒白术、胆南星、石菖蒲、炒陈皮、大腹皮等。

如哭笑无常，口中喃喃，多涎沫者，可重用姜半夏、胆南星、炒陈皮、全栝楼等以加强化痰之力；痰浊化热，上扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉象滑数者，将制南星改为胆南星，并加栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、鲜竹沥以清热化痰；伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心躁烦动、言语颠倒、歌笑不休，甚至反喜污秽，宜用转呆汤加味，药用党参、熟地、黄芪、,酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等。

（2）瘀血内阻证主症表情呆滞，记忆力明显减退，言语不利，易于惊恐，肌肤甲错，或有外伤史，双眼晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫色，或有瘀斑，苔少，脉象细涩，治法活血化瘀、开窍醒神。

方药方用桃红四物汤加通窍活血汤加减。

常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、干地龙、制香附、广木香、赤芍等。

如瘀血日久，血虚明显者，加何首乌、紫河车、阿胶、红枣等以养血生血；如瘀血日久，阴血亏耗明显者，加用熟地、阿胶、鳖甲、女贞子以滋阴养血；如久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕吐等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地黄、竹茹等以清肝和胃；如痰瘀交阻，兼口重，口流粘沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，可加用半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星以化痰泄浊和胃；如久病入络者，宜加用蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药物以疏通经络，同时加用天麻、葛根等以平肝缓急；兼见肾虚者，症见口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑者，可加用益智仁、补骨脂、淮山药、乌药等以补肾消涎。

【针灸推拿】1. 体针：酌情使用多针透刺，如百会透四神聪；神庭透当阳，再透上星；足三里透丰隆；风府透哑门；大椎透身柱；命门透肾俞；内关透神门；复溜透太溪等治疗。

2. 穴位注射：用生脉注射液和复方丹参注射液与双侧肾俞、足三里、三阴交行穴位注射，对部分患者有一定疗效。

3. 针药并用：对一些单用针灸治疗效果欠佳的痴呆患者，可交替针刺人中、四神聪、本神、足三里、太溪、悬钟及百会、大椎、命门、肝俞、肾俞两组穴位，并配合口服中药治疗。

【临证备要】一、本病的临床表现易与一些疾病相混淆，如癫狂、痫证、健忘、郁证等。

这些疾病虽然都有精神、神态的改变，但血管性痴呆有其自身特点。

在临床上必须严密观察患者多次中风后的认知功能、记忆能力、语言能力、空间技能以及人格情感方面的变化亦不难区别。

二、血管性痴呆的发生，与中风致病成为因果关系，中风为因，本病为果。

故在治疗血管性痴呆的同时必须兼治中风，如若复中则本病更难取效。

三、本病多以髓海亏损的虚证为主，治疗时宜在补肾填精的同时，常需要加用血肉有情之品以寄脑髓得充，如紫河车、鹿茸、鹿角、龟板等。

四、注意调理后天之脾胃，一则以免滋腻药物太过对脾胃之碍，一是防止脾运失健酿生痰浊而不利于病。

五、本病治疗一定要关注患者日常起居，配合情志疏导、功能锻炼、体育活动等方式。

患者多有营养不良、感染、电解质紊乱、便秘、褥疮等并发症，需加强护理。

【验案举隅】验案一张某，女，80岁，退休工人。

近十余年患者罹患中风数次，现遗留有双下肢无力的后遗症。

近3年以来，行为无主，不明诱因记忆力明显减退，夜寐较差，经常半夜起来东走西摸，外出购物，不识归途。

曾做颅脑CT提示脑萎缩。

初诊时，神情呆滞，思维反应迟钝，说话含糊，词不达意，腰膝酸软畏冷，不思饮食。

记忆、计算、常识、判断、定向力均差。

舌质淡，苔少，脉象沉细。

西医诊断：血管性痴呆。

中医诊断；痴呆——脾肾不足。

治拟补肾健脾，益气生精；方选金匮肾气汤加减；药用党参30克、黄芪15克、熟地黄30克、当归15克、山萸肉12克、白术15克、白芍15克、茯苓30克、枸杞30克、炙龟板10克、女贞子10克、仙灵脾15克、山药15克、青皮6克、陈皮6克、菟丝子30克、五味子9克、补骨脂20克、鸡内金10克、焦三仙各15克、菖蒲10克、郁金10克，在此方基础上随症加减治疗，连服药3个月，停药半个月为一个疗程。

经过一个疗程的治疗，症状较入院时明显好转。

能回忆许多往事，家属来住院部探望时，能认出亲属，精神状态好转，并要求家属领其出院。

按语：纵观本病脉证，病乃属脾肾两虚，脾阳不足，不主运化，故有不思饮食；肾阳不足，无以温煦，所致腰膝酸软畏冷；舌质淡，苔少，脉象沉细，皆为脾肾两脏脏腑功能衰弱之象，故治拟补肾健脾，益气生精。

方用金匮肾气汤为主方，肾主一身之阳，头为诸阳之会，故补肾以益脑生髓，健脾以助气血化生。

药用党参、黄芪为君，益气温阳；熟地黄、当归、山萸肉、炙龟板、女贞子滋阴补血为臣；苓、术、芍等健脾化湿，以助运化，以防补虚切忌滋腻太过，菖蒲、郁金佐以开窍醒神。

诸药合用，共奏补肾健脾，益气生精之效。

验案二患者万某某，男62岁，工程师。

5年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。

遂由家人送至某医院就诊，查头颅ＣＴ示：右基底节区脑梗塞。

经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。

但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。

曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳，遂来我院治疗。

入院查体：BP：165/90mmHg。

神志清楚，表情呆钝，记忆力差，计算力下降，长谷川痴呆量表（HDS）得18分，简易智力量表（MMSE）测定得18分，情绪表现为孤僻，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇左偏，左下肢肌力约为Ⅲ级，肌张力正常，左膝腱反射活跃，未引出病理征。

舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。